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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

martes, 8 de julio de 2014

Otro día infame en A. primaria

- Cuando hace unos meses la dirección gerencia del Área Única  Integradade Ciudad Real (la famosa GAI)  nos comunicó que no habría suplentes este verano, algunos de nosotros protestamos en la medida que podíamos y le hicimos saber a la directora médica, que era quién dió la cara, ya que el Sr Gerente sigue sin aparecer por el Centro, que este verano iba a ser un verdadero caos , ya que cada día durante 3 meses , tenemos que cubrir los cupos de 4 compañeros que se van de merecidas vacaciones tras un año de recortes, Cospehoras y  menos sueldo por más trabajo y más responsabilidad.
  Pués bién, se nos hizo saber que si durante el periodo vacacional surgía una baja   ó una ausencia de algún compañero (por enfermedad ó imprevistos) se les sustituiría para no dejar
" más en cuadro " las trincheras donde  trabajamos.
  Sin embargo, hoy  resulta que la suplente  del compañero que está de baja por una grave enfermedad  tenía que mudarse de piso, y por otra parte , otra compañera tenía que atender una situación familiar grave por lo que no podía venir a trabajar. El resultado ha sido que cada médico de los que hemos pasado consulta teníamos nuestra lista de pacientes del día........y otras 4 listas de pacientes   de otros tantos compañeros que ó estaban de vacaiones ó tenían causa justificada para no venir al trabajo. Habeis leído bién  4 listas más  a repartir entre los que quedábamos. ¿Os podeis  imaginar el nivel de calidad que  se puede dar cuando tienes que trabajar en éste contexto? Y es que ahora resulta que NO TENEMOS MEDICOS DE FAMILIA EN PARO para suplir estas incidencias. La  GAI de Ciudad Real ha conseguido que en C- Real no haya paro médico con su política de contratos ruñaños,  indignos y tan fragmentados que TODOS los residentes que esperaban encontrar trabajo por estos lares donde se habían formado, SE HAN MARCHADO A MADRID ú otros sitios donde son más inteligentes y les dan contratos más estables aunque sea en estas épocas estivales.


  Así pués , otro DIA DE LA INFAMIA PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESTA GAI
El próximo año podría desfilar el Día del Orgullo GAY porque se supone que estará orgullosa de sus logros.

domingo, 6 de julio de 2014

Spain is different

- Foto de una señal de tráfico captada en un pueblo andaluz de cuyo nombre no quiero acordarme:

sábado, 21 de junio de 2014

IECAS vs ARAII en morbimortalidad en Diabéticos. No dá igual

- Se ha publicado en JAMA un metaanálisis , que os transcribo a continuación donde demuestran que los IECA son más esficaces en la prevención de eventos cardiovasculares que los ARA II . Es importante recordar que muchos de nosotros quizá tengamos invertida esta proporción, por lo que conviene reflexionar y actuar en consecuencia.

Meta-análisis que evalúa el efecto de los IECAs y ARA II sobre la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus. Los autores concluyen que los IECAs, pero no los ARA II, disminuyen los eventos adversos cardiovasculares, por lo que habrá que tenerlos en cuenta como fármacos de primera línea en este grupo de pacientes.

Meta-análisis: IECAs y ARA II en la mortalidad cardiovascular de pacientes diabéticos
Meta-análisis: IECAs y ARA II en la mortalidad cardiovascular de pacientes diabéticos

Se ha postulado en diferentes trabajos como los IECAs y los ARA II pueden reducir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus. Para refutar esta hipótesis se diseñó un meta-análisis que incluyera todos los ensayos clínicos realizados con estos dos grupos farmacológicos en pacientes diabéticos, evaluando tanto la incidencia de muerte cardiovascular como la de eventos cardiovasculares.

En total, 32.837 pacientes con IECAs y 23.867 con ARA II comparados con grupos control o placebo, fueron incluidos en el meta-análisis. Al comparar con el grupo control, los pacientes que fueron tratados con IECAs presentaron una disminución de la mortalidad de cualquier causa de hasta un 13%, de muerte cardiovascular de hasta un 17%, de insuficiencia cardiaca un 19% y de reinfarto 21%. En cuanto a los tratados con ARA II no presentaron diferencias significativas en reducir la mortalidad total ni cardiovascular, presentando diferencias sólo en la reducción de insuficiencia cardiaca. Ambos grupos no presentaron disminución de las tasas de ictus. Interesantemente, la reducción de los IECAs en la mortalidad no se vio asociada a las variaciones de la tensión arterial al iniciar el tratamiento ni con la proteinuria.

Los autores concluyen, tras estos resultados, que los IECAs disminuyen la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus, mientras que los ARA II no se asocian a dicha reducción. Así, es necesario considerar los IECAs como terapia de primera línea en este tipo de pacientes.

Artículo en   PubMed - Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-analysis »


jueves, 12 de junio de 2014

La Otra Cara del Mundial

- En los próximos días  con toda la parafernalia de las selecciones de fútbol, formadas por multimillonarios corriendo tras un balón conviene , ya que nos olvidamos de otras cosas, no olvidar que hay mucha gente que verá algo parecido a ésto muy cerca de su casa.  ¿Porqué no ceden las primas por llegar a cuartos, semifinales y a la final los equipos que lo hagan para acabar con unas cuantas favelas?

 Seguro que los habitantes de las zonas de prostitución cada vez más extendidas y los que habitan los barrios marginales y las favelas no pensaban allá por el 2007 que el Mundial  les iba a  poner  de manifiesto que para los políticos lo importante es el marketing , no las personas.

domingo, 1 de junio de 2014

¿Son Mejores los nuevos Fármacos de 2ª linea en la Diabetes?

- Un reciente estudio publicado en Diabetes Care pone el dedo en la llaga sobre el cambio tan alegre que se viene haciendo a los nuevos antidiabéticos como los IDPP4 y los análogos de GLP1  y , si no andamos con cuidado pasará con los SGLT2  . Nos hemos olvidado de las viejas sulfonilureas , bueno no tan viejas porque la glimepirida y la gliclacida no llevan tanto tiempo en el mercado y aporatron una seguridad  más importante  que su hermana mayor la glibenclamida que producía hipoglucemias severas y prolongadas. Actualmente figuran en todas las guías tras la metformina pero con el aliciente de que son más económicas y eficaces que los IDPP 4 que tanto éxito están teniendo.



 El estudio y su referencia es el siguiente:


Zhang Y, McCoy RG, Mason JE, et al.
Diabetes Care. 2014 May; 37(5): 1338-1345. | Mayo 15, 2014


Mientras que la metformina se considera de forma general como el agente de primera línea para el tratamiento de la diabetes tipo 3, se sigue debatiendo sobre cuál es el mejor agente de segunda línea. Este estudio evaluó los beneficios y los daños de 4 regímenes de tratamiento antihiperglucémico teniendo en cuenta su efectividad clínica, la calidad de vida y el coste económico.

Para ello, se desarrolló un nuevo modelo Markov de control glucémico de base poblacional que simula la variación natural en la progresión de HbA1c. Este modelo se calibró utilizando los datos de un grupo de individuos con DT2 con seguro privado. Se compararon los tratamientos combinados con metformina y sulfonilurea, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4, agonista del receptor del péptido similar al glucagón o insulina. Los parámetros estudiados fueron años de vida (AV), años de vida ajustados por calidad (AVAC), tiempo medio hasta la dependencia de insulina y coste esperado del tratamiento por AVAC desde el diagnóstico hasta la primera complicación asociada a la diabetes (cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus, ceguera, fallo renal o amputación) o la muerte.



Según el modelo, todos los regímenes resultaron en AV y AVAC similares independientemente del objetivo de control glucémico, pero el régimen con sulfonilurea acarreó menos costes por AVAC y logró más tiempo hasta la dependencia de insulina. Un objetivo de HbA1c del 7% (53 mmol/mol) produjo más AVAC en comparación con un objetivo del 8% (64 mmol/mol) para todos los regímenes.

En conclusión, el empleo de sulfonilurea como terapia de segunda línea para la DT2 generó un control glucémico y AVAC similares a los de los otros agentes, pero con menor coste. El presente modelo, que incorpora los niveles de HbA1c y las complicaciones de la diabetes, puede servir como herramienta útil para la elección de los tratamientos adecuados.

jueves, 29 de mayo de 2014

El Déficit de B12 , la Metformina y la Gerencia de Ciudad Real


-La metformina es el tratamiento de primera línea en la diabetes mellitus tipo 2 ( DM2 ) . Algunos estudios sugieren que el uso continuado de metformina , especialmente en dosis altas y en caso de tratamientos largos, podría asociarse a deficiencia de vitamina B12 ( vit. B12 ) .
Los síntomas de este déficit ( fatiga , cambios mentales , anemia y neuropatía ) podrían interpretarse como derivados de la diabetes y no abordarse . Sin embargo , las guías no hacen referencia expresa a esta complicación y no hay consenso en cuanto a solicitar rutinariamente niveles de vitamina B12 en los pacientes tratados con metformina .
En un centro urbano de Zaragoza se realizó , durante el año 2011 , un estudio transversal con un muestreo de pacientes con DM2 tratados con metformina durante un mínimo de 3 años a fin de valorar la hipovitaminosis B12 .
Se reclutaron 539 pacientes ( un 56 % varones con una media de edad de 70,6 años ) . La dosis diaria media de metformina fue de 1.719 mg . Se solicitaron los niveles de vit . B12 en el 62 % de los pacientes y, de entre ellos , el 26,7 % tenían < 180 mg / dl. Un total de 276 ( 51%) pacientes tomaban inhibidores de bomba de protones de forma concomitante . Presentaron polifarmacia 368 ( 68%) pacientes.
Las mujeres mostraban más déficit de vit . B12 que los hombres (56% frente a 45% ) . Se observó una asociación entre la dosis diaria de metformina y la presencia de déficit de vit . B12 : 1.833 mg en el grupo con déficit de vit. B12 frente a 1.697 mg en el grupo sin déficit de vit . B12 ( p = 0,016 ) .
Repercusiones en la práctica clínica
La prudencia aconseja supervisar cuidadosamente a los pacientes diabéticos tratados a largo plazo con dosis altas de metformina , antiulcerosos u otros fármacos que pueden reducir la absorción digestiva de vitamina B12 , especialmente si tienen problemas de malabsorción o carencias nutricionales importantes .

Son necesarios estudios multicéntricos que determinen los factores relacionados con el déficit de vit . B12 en pacientes tratados con metformina y los pacientes en los que convendría hacer pruebas adicionales .



Este estudio , a día de hoy,  no se puede realizar en el Area de Salud de Ciudad Real porque a algún lumbrera se le ocurrió negar la posibilidad de que te hagan la Vitamina B12   en el laboratorio. PERO , ESO SI, SOLO PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA.  
 Y lo que es peor  no es que hagamos ó no hagamos estudios, que  ahora son una entelequia en los tiempos que estamos padeciendo, sino que nuestros pacientes DEL AREA DE CIUDAD REAL están corriendo el riesgo de no ser diagnosticados de déficit de B12  con las consecuencias consiguientes por mor de  algún capullo que quiere ahorrar a costa de ningunear a la Atención Primaria, con la consecuente merma de la calidad asistencial  y  con el consentimiento de la Gerencia del Area Unica que ya conoce este tema desde hace meses y aún no está solucionado. 
 ¡Ah ! y si la solución pasa por justificar la petición en el volante, espero que la obligación sea para TODOS , incluyendo el hospital, y si no  se les exige a éstos, que no se nos exija a los  profesionales de la A. primaria. Estamos hartos de que se nos humille.

jueves, 22 de mayo de 2014

¿Sirve de algo para la Atención Primaria la Gerencia Única?

-  Confieso queen éste como en otros temas he ido cambiando de opinión paulatinamente. Hace unos años, cuando mi amigo J. M:M  estaba pilotando la Gerencia Única de Puertollano y me contaba la posibilidad que tenían allí de tener acceso on line a muchos especialistas que te respondían en 24-48h a las cuestiones que les planteaban los médicos de Primaria, la posibilidad de solicitar pruebas complementarias como TAC ó Resonancias sin problemas de ningún tipo..... pensé  que por ahí podría venir parte de la solución a algunos problemas  que nos vienen lastrando desde hace  más de 25 años.
     Por eso cuando  a finales de 2011 se comenzó a plantear  la Gerencia Única de Ciudad Real  pensé que  por ahí iban a ir las cosas a partir de entonces. ¡Mi gozo en un pozo! ¡Nada más lejos de la realidad! De pruebas complementarias nada de nada, ¿cómo vamos a abrir los servicios de radiología a la Atención Primaria? me llegó a decir un día el Gerente del SESCAM . Pues muy fácil Sr Gerente, le dije yo. ¿Alguien le pone cortapisas a algún especialista del Hospital para pedir lo que le venga en gana? La respuesta es NO.  Entonces ¿porqué  nadie se acuerda que   los médicos de Primaria  son ESPECIALISTAS  en Medicina Primaria y que tienen que valorar cientos de pacientes para que lleguen al hospital sólo los pacientes que lo requieran?  ¿No quedamos en que se iba a aumentar la capacidad resolutiva de la A. Primaria? ¿O es otro engaño más para marear la perdiz y perder otros pocos años  en abordar uno de los problemas más graves del Sistema?.
     Hemos llegado al esperpento de que no se nos  realiza la Velocidad de Sedimentación a ningún paciente  si no lo justificamos y el responsable del laboratorio lo cree conveniente? ¿Cómo seguir a pacientes con Artritis Reumatoide, ó cualquier Enfermedad autoinmune que curse con inflamación?  ¿Cómo vamos a poder confirmar la sospecha de una Polimialgia Reumática? ¿ ö de un mieloma?........
    Hace un tiempo se nos dijo que como los marcadores tumorales no sirven para el diagnóstico no se podrían pedir para ese fin. Y es verdad.  Sólo el PSA  en conjunto con la clínica y el Tacto rectal puede ayudar  en este asunto.  Sin embargo, en el petitorio del Hospital siguen estando los marcadores tumorales   disponibles para pedir un (TOTIANALISIS )en el que se pide de todo absolutamente antes de valorar al paciente . Y en ese templo del saber que es el hospital nadie le pone pegas a esa petición .  Yo he tenido que llamar al laboratorio alguna vez para rogar que me hicieran una Ca 125 para una paciente con un quiste de ovario complejo de 5 ,3 cm    que tenís  vascularización sospechosa y tabiques en su interior. Tuve suerte ,  y me lo hicieron , pero ¿porqué tenemos los médicos de Primaria que justificarlo todo y no así en el Hospital si somos GERENCIA UNICA?



     Todos los días podemos ver cómo se solicitan en el Hospital Resonancias, TAC, Densitometrías, determinaciones analíticas  no al alcance del médico de primaria, (y lo que es peor : NO JUSTIFICADAS  y tenemos que soportar lo de "el aumento de la capacidad resolutiva de la Primaria" como  una ironía cruel.
 Algún día  espero que alguien ponga un poco de orden en este disparate. De momento , la Gerencia Unica sólo ha servido para que el Presupuesto que antes tenía la Atención Primaria  haya sido "engullido " por el hospital sin tener que dar explicaciones. Y para que el Gerente que antes teníamos como responsable del Area de Primaria  haya desaparecido y haya sido sustituido por no se sabe quién , porque  no sabes  a quién  corresponde tomar estas decisiones.  ¡Eso sí. lo que sí tenemos es que hacer cada día más cosas : control remoto de marcapasos, test del aliento para comprobar  erradicación del Helycobacter, desprescribir lo que otros especialistas prescriben sin criterio......  Y TODO ELLO CON MENOS RECURSOS HUMANOS.  Pero eguimos sin poder prescribir ni unas Medias de Compresión Normal ó unos batidos para un anciano con hipoproteinemia que atendemos en su domicilio para evitar que tenga que ir al hospital  en su situación ......
 Esto es la auténtica Cuadratura del Círculo.
                 
Propongo a la Gerencia Única  para el Premio Nóbel de MATEMÁTICAS  porque yo creía que la cuadratura del círculo era un problema irresoluble pero ...estaba equivocado.