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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

jueves, 30 de octubre de 2008

Síndromes "nuevos"


Leo por casualidad un artículo sobre otro "nuevo síndrome" (el de "la abuela esclava" http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/entorno/es/desarrollo/1176816.html) que al parecer fue descrito en el año 2001 por un profesor de la Universidad de Granada y en 2003 por otro de la escuela de salud pública de Harvard. Pongo esto que, refiere literalmente el artículo, para subrayar hasta que punto se apela a presuntos expertos para intentar dar un marchamo científico a lo que en mi opinión constituye un caso fragante de creación de una "enfermedad imaginaria" o de medicalización de un problema social. (Se puede ver otra versión del mismo caso aquí: http://www.educared.net/educasalud/info/info_columna.asp?idc=15)

Me explico. Creo que todos los médicos vemos cada día pacientes con problemas de la vida que les producen determinadas repercusiones emocionales, conductuales o síntomas somáticos que pueden juzgarse más o menos desproporcionadas en relación a lo que les ha ocurrido. Si juzgamos que esos síntomas son excesivos y cumplen ciertos criterios de tiempo, podemos diagnosticar lo que se denomina un trastorno adaptativo según el DSM-IV (http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv15.html) siempre que el cuadro clínico no cumpla criterios de otro trastorno específico como por ejemplo depresión. Por lo tanto lo relevante, desde el punto de vista clínico, es la intensidad de los síntomas y su repercusión en la vida del paciente, no el estresor que los haya producido. Así alguien puede sentirse desbordado y tener síntomas depresivos por una ruptura sentimental, un problema económico, una muerte, un problema laboral o lo que sea. Pero no es necesario definir un síndrome para cada una de esas variables que pueden ser infinitas. Un médico debe medicalizar lo que juzgue como enfermedad en función de los sufrimientos, necesidades o limitaciones que produzca al paciente, no en función de la causa que se supone como desencadenante, que en la mayoría de los casos solo será uno de los factores relacionados.

Porque lo que determina la repercusión emocional de un estresor (la reacción de estrés que le produce a un individuo) no es solo la intensidad (cosa a veces difícil de juzgar) sino también la evaluación cognitiva que ese individuo hace de él (lo que determina su sensación de "autoeficacia" para afrontarlo) además de otros muchos factores (genes y otros factores estructurales, historia de aprendizaje, personalidad, etc) que siempre influyen desde la realidad del individuo actual y de la capacidad de "tolerancia a la frustración" que él tenga en ese momento. Es aquí donde influyen de forma determinante los factores culturales para configurar, hasta cierto punto, las expectativas del individuo.

Así, centrándonos en caso de las "abuelas esclavas", el problema solo será médico si se detecta que esa señora tiene síntomas patológicos desde el punto de vista emocional o conductual y eso va a depender de algún factor más que del hecho de que cuide a sus nietos. Con el mismo número de horas de trabajo puede haber mujeres con mayores o menores síntomas de estrés. Eso va a depender de muchas variables pero entre ellas serán importantes el grado de significado que dé a su actividad (que determinará el grado de motivación con que lo haga) y de su capacidad asertiva para poner límites a las demandas que se le hacen. Además de su estado de salud general. En mi experiencia los problemas comienzan cuando una mujer que cuida a los nietos arrastra enfermedades físicas o psíquicas o no sabe decir que "no" a algunas demandas que se le hacen por parte de su hijos o cuando hay malas relaciones con ellos. Y sobre todo cuando a todo esto se suma el factor económico, la baja clase social.

El problema de definir como un síndrome lo que solo es un problema de la vida es que resulta difícil encontrarle respuestas médicas que estén en nuestro ámbito de influencia. Al final se termina recomendando que para paliar la situación y mejorar la calidad de vida de estas abuelas se hagan guarderías, se estipulen ayudas a las familias etc. Es decir se prescriben mejoras sociales utilizando una legitimación médica en vez de política. Pero realmente ¿qué podemos hacer lo médicos para que den más ayudas sociales?. Más bien poco si somos sinceros, lo cual puede llevar a un cierto nihilismo terapéutico respecto a lo que sí podríamos hacer.

Y lo que podemos hacer es tratar bien los problemas médicos, adaptativos o de otro tipo cuando existan, dentro de nuestras posibilidades. A veces se precisa medicación y siempre una psicoterapia de apoyo bien fundamentada (por ejemplo con una base cognitiva). Se les puede enseñar un poquito de asertividad, el que caigan en la cuenta de que para poder ayudar ellas tienen que estar bien (y por tanto dedicarse a sí mismas un mínimo tiempo, priorizar actividades). Se puede argumentar que a veces esto no es posible pero, muy a menudo, el problema no es lo que los demás les exigen sino lo que ellas se exigen a sí mismas en forma de no querer defraudar a nadie, de seguir siendo una perfecta madre cuidadora con respecto a un rol social muy establecido. Lo que muchas veces genera la "falacia de la recompensa divina": pueden comportarse de forma muy abnegada, renunciando a todas sus prioridades personales, pero con una demanda implícita de que, a cambio de eso, los demás (sus hijos en este caso) se comporten con ellas de cierta manera que tampoco explicitan claramente. Y a menudo se sienten defraudadas y entonces se vienen abajo. A veces observo que algunas restructuraciones cognitivas y pequeños cambios en el día a día generan grandes cambios emocionales y en la sensación de control. Por eso creo que de nosotros depende intervenir cuando está indicado médicamente, poniendo en cuestión que haya "razones" para la tristeza, algo que es difícil no encontrar en la mayoría de nuestras vidas. Lo determinante es si se ha sobrepasado la raya de la patología, de las emociones no adaptativas y tratar eso, dando esperanza de mejoría aunque no cambien las condiciones sociales en un primer momento.

Todo esto lleva a algo que sigue siendo obvio. Desde siempre la epidemiología ha demostrado que las condiciones del enfermar y el morir están muy determinadas por la clase social. Aunque en los últimos años este concepto no esté de moda y se dé poca divulgación a este tipo de estudios. No enferma ni muere de las mismas causas, ni a la misma edad, una persona de clase alta o baja. Pero mejorar las condiciones sociales siempre será una cuestión política, para la que no se necesitan legitimaciones médicas. Es más, los argumentos médicos pueden utilizarse para convertir en enfermedades personales lo que podrían ser motivos para reivindicar cambios sociales.

Pero dicho esto, tampoco es verdad que para no enfermar lo idóneo sería vivir en un mundo sin estrés y con todas las necesidades cubiertas, donde no hubiera que trabajar ni preocuparse por nada, donde se cumplieran todas las conductas saludables que recomendamos los médicos en cada momento histórico (lo que sería bastante contradictorio). Una especie de vida en un parque de atracciones banal y sin sentido. Porque aquí también entra en juego la ley de hierro de la epidemiología (tan bien ilustrada por Juan Gervas en el magnífico artículo http://www.medicinageneral.org/revista_93/pdf/124-125.pdf): "el que nace muere" y enferma en algún momento por motivos en muchos casos no prevenibles, añadiría yo.

La vida siempre va ser problemática y los humanos tendremos que luchar por conseguir recursos, encontrar significación para nuestras vidas y adaptarnos a circunstancias cambiantes, desarrollando cierta tolerancia a la frustración (o ese concepto que antes se llamaba "carácter") para poder sobreponernos a las dificultades y desarrollar un hedonismo de largo alcance. Es decir siempre tendremos que enfrentarnos a estresores, a cambios, que nos supongan retos o amenazas: ¡eso es estar vivo!. El que se desarrolle más o menos la tolerancia a la frustración (y esto es una cuestión educativa, cultural) será un factor relevante para la aparición de trastornos adaptativos.


Por eso, a pesar de todo, no veo claro que una abuela que cuide a sus nietos con motivación, creyendo que con ello contribuye a la mejora de su familia, tenga más riesgo de enfermar que otra abuela que languidece viendo la televisión o haciendo otras actividades de ocio, banales, para "matar el tiempo". No estoy seguro porque contribuyen muchos más factores. Quizá sentirse útil, no jubilada, también aporte ciertos elementos de protección. Incluso podría haber abuelas que prefirieran cuidar a sus nietos antes que llevarlos a una guardería. Y en cualquier caso hay gente que sus condiciones sociales les exigen un esfuerzo por el que están dispuestos a correr ciertos riesgos. Y ese esfuerzo no creo que constituya una condición ni necesaria ni suficiente para enfermar. Y si no que se lo pregunten a las grandes ancianas que habitan nuestros pueblos y que "tanto han pasado".

lunes, 27 de octubre de 2008

Carta a un miembro miope del Grupo Antiburocracia de Madrid


EN el blog de Julio Bonis aparece esta entrada de un miembro relevante de l llamado Grupo antiburocracia de Madrid.

"Meditando sobre soluciones a la burocracia rampante ,que nos acosa, pienso que antes debemos buscar cual es el problema de Atención Primaria (AP) y del Sistema Nacional de Salud en general.Los que me conocen, dicen que aparte de ser vehemente, soy capaz de sintetizar ciertos temas complejos, espero que se me perdoneis pues cierto esquematismo y simplificacion en lo que digo.El problema basico ,para mi , es la utilizacion de los medicos de AP como cabeza de turco del sistema ,(para labores de baja cualificacion). Enfrentados con hospitalaria, enfrentados con la administracion enfrentados con la enfermeria , enfrentados con los enfermos !!! etc..... En esas batallas ya se han perdido ingentes dosis de energia.Los que atizan el fuego de la pseudo-discordia son gerentes y politicos (ex-compañeros!!!) con buenos sueldos y mejor futuro; observan y conocen de sobra estas luchas de los medicos de las trincheras.

Al mismo tiempo llenan los centros de ecógrafos , dopplers , microscopios (nunca utilizados por medicos y de gran utilidad en ciertas situaciones), proyectores , medicion de tension MAPA , residentes de familia , charlas , cursos , protocolos , incentivos, y ven bien (aunque no lo parezca) los congresos pagados por la industria farmaceutica etc etc.......Utilizan todo ello como metodo de chantaje, enfrentamiento ,disuasion y prolongacion del "cancer burocratico" , pues el medico de AP le enseñara al residente, principalmente lo que hace : PAPELES , el ecógrafo contentara a unas cuantas colelitiasicas , y a algun ingenuo , pero al cabo de los años solo vale para entretener y pagar a los que dan "cursillos" ya que los medicos de a pie ,con sus consultas masificadas, no tienen tiempo de hacer medicina y mucho menos ecografias , y no es muy etico cargar con la papeleria a los pobres residentes para hacer los titulares ecografias (de dudoso valor en AP con cupos envejecidos).Los congresos y charlas sanitarias serviran solo para lamentarse,de no tener tiempo suficiente para aplicar lo aprendido en los pacientes.Estamos ante un proceso kafkiano de varias decadas de duracion ,en el que se posponen sistematicamente y por motivos insondables el buscar las SOLUCIONES REALES por parte de gerentes y administraciones de todos los colores (como las recetas) estas soluciones reales incluyen:

- receta larga-duracion-multiprescripcion UNICA en todo el territorio nacional,

- supresion de justificantes y partes de confirmacion

- y responsabilizacion de cada medico de la burocracia que genera .

ESO NO...pero si cursillos , ecografos , retinografos , proyectores ,camaras digitales portatiles , lo que sea con tal de evitar ir al meollo : la RECETA. Y como tenemos razon los que no nos dejamos comer el coco por politicos , gerentes , cursillos ni aparatos de "ultima generacion" la solucion, como yo lo veo, no puede ser mas que una : actuacion drastica en el punto clave RECETAS ,JUSTIFICANTES e ITs

PD. los mejores "aparatos" para el medico de AP son la silla y el tiempo"


Me imagino que en el grupo antiburocracia de Madrid debe haber también personas, además de este mequetrefe, con otro tipo de ideas respecto al uso de, por ejemplo,la ecografía en A. Primaria.

En primer lugar , estoy de acuerdo en que la silla y el tiempo son dos excelentes herramientas de trabajo en A. Primaria. Tenemos sillas (que algunos esconden para que los pacientes no se sienten y tardar menos en la consulta) pero apenas tenemos tiempo oficial para dedicarles a nuestros pacientes , dado que las consultas en general están hipermasificadas. Me parece bién todo lo que los grupos antiburocracia (entre los que me encuentro) hagan para despojar a la A. Primaria de toda la parafernalia burocratizadora que nos aflige. Pero no es menos cierto ,al menos en cuanto a lo que yo conozco por estos lares, que hay un buén puñado de profesionales, que apostamos por una medicina primaria de cada vez mayor calidad y para ello no sólo es necesario disponer de sillas y tiempo sino que si dejamos pasar , de nuevo, el tren de las nuevas tecnologías, lo pagaremos con una mayor rémora en el futuro y cada vez la frustración se irá adueñando de cada vez más profesionales.

En mi zona funciona un grupo de Ecografía en A. Primaria , en el que me encuentro, que está luchando a brazo partido contra el criterio de radiólogos y bastantes especialistas para que la ecografía forme parte de las herramientas básicas del médico de primaria junto al fonendo, la silla, la linterna....porque creemos y cada vez estamos másconvencidos de que la ecografía será el fonendo del futuro, el segundo ojo clínico para valorar a aquellos de nuestros pacientes que se puedan beneficiar de su uso juicioso y siempre asistido por la clínica. Ademáste puedo asegurar que todos los miembros del grupo tenemos consultas con un promedio en torno a 60-70 pacientes /día y sin embargo nos dejamos algo más que piel todos los días para defender el hueco que esta técnica debe tener en nuestro trabajo diario. Los que quieren seguir arrinconando la primaria son los que como tú , con una visión miope y en muchos casos interesada, no quieren que la ecografía se desarrolle en nuestro medio. Y te puedo asegurar que son mucho más que algunas colelitiásicas , los pacientes que pueden y deben beneficiarse del uso adecuado de la ecografía en primaria. Te invito a conocer nuestros cursos ó cualesquiera otros donde a lo mejor descubres que hay muchos pacientes que pueden ahorrarse un tiempo precioso en espera de que alguien pueda orientar su dolencia y además puede que descubras que la A. Primaria puede mejorarse mucho en su práctica estando abiertos a tecnologías asequibles a nuestro nivel. Además puede que hasta descubras algun aneurisma de aorta que parecía una lumbalgia ó un cólico renal y que pueda hasta salvarle la vida el uso de una ecografía correctamente realizada.

Ánimo compañero , puedes dejar de hacerle el caldo gordo a esos que dices combatir y reconsiderar que hay compañeros que luchamos en este frente no para dar cursos (en los que apenas si cubrimos gastos ) y que hemos dado incluso gratis como en el último congreso de Semfyc, sino para mejorar nuestro trabajo y el de las próximas generaciones , que con planteamientos como el tuyo y que comparten todos aquellos que menosprecian la Primaria tendrían un futuro aún más negro ,pero que es nuestra responsabilidad intentar que no sea así . En ello estamos. Que cada uno luche en los frentes que mejor considere pero no ganaremos nada si nos tiramos piedras a nuestro propio tejado ó menospreciamos el trabajo de los demás en este gran empeño de mejorar nuestra querida A. Primaria.

domingo, 26 de octubre de 2008

Añadir espirolactona a paciente con HTA refractaria , una buena opción


En este artículo , publicado en Medicina clínica a primeros de este mes de Octubre , lo que hacen es demostrar algo que ya se estaba intuyendo en pacientes con HTA refractaria, y es que estos pacientes tienen un cierto grado de hiperaldosteronismo, por lo que al añadir ESpirolactona a su tratamiento mejoraron en un porcentaje estadísticamente significativo

De todas formas , un paciente con HTA refractaria, es decir que está sin control tras recibir tratamiento con tres drogas de grupos diferentes, al menos una de ellas diurético, debe ser estudiado para primero valorar el posible incumplimiento y luego descartar lesion vascular renal ú otras causas de HTA refractaria.

En cualquier caso ya sabemos algo más que hacer en este tipo de pacientes


Respuesta antihipertensiva a la espironolactona en pacientes con hipertension arterial refractaria.Med Clin (Barc). 2008 Oct 4;131(11):406-411

miércoles, 22 de octubre de 2008

1. La enfermedad y sus metáforas*



La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía más cara.
Susan Sontag "La enfermedad y su metáforas"


Iba el otro día en el coche y por casualidad escuché por la radio a la cantante Luz Casal promocionando el día mundial del cáncer de mama. "El cáncer puede vencerse solo hay que tener una actitud positiva, optimista y tomar la medidas preventivas pertinentes (la mamografía en este caso)" venía a decir aproximadamente, aunque cargando quizá más las tintas en la importancia de la actitud, la fortaleza, el optimismo para afrontarlo. Su propia presencia en la radio parecía constituir un ejemplo. Se deducía que ella había vencido al cáncer por su determinación, por su fuerza de carácter, por su capacidad de no rendirse. Lo mismo que podían hacer otras mujeres si imitaban su ejemplo. La idea parecía bienintencionada pero de inmediato emergía automáticamente su idea especular: "las mujeres que no conseguían curarse del cáncer es porque no habían tenido suficiente fortaleza de ánimo u optimismo o porque no se habían hecho las mamografías a tiempo". Algo que inevitablemente conduce a la culpa: culpa por no haberse hecho las pruebas a tiempo, culpa por no haber tenido suficiente presencia de ánimo, por haber caído en el desaliento, por tener demasiado miedo simplemente y no ver las cosas tan claras.

Entonces recordé a Susan Sontag y su libro "La enfermedad y sus metáforas", que tanto ha influido en médicos y pacientes de todo el mundo. En este libro escrito desde la experiencia de su propio cáncer de mama, recuerda algunas teorías que estuvieron en boga a lo largo del siglo pasado como la de Wilhem Reich que definía el cáncer como una enfermedad que nace de la represión emocional , un encogimiento bioenergético, una pérdida de esperanzas. Reich incluso teorizaba sobre el cáncer de Freud que para él se había declarado cuando siendo un hombre apasionado por naturaleza "y muy infeliz en su matrimonio" se entregó a la resignación: "Llevaba una vida de familia muy calma y y tranquila, pero no hay duda de que genitalmente estaba poco satisfecho. Tanto su resignación como su cáncer lo demuestran. Tuvo que abandonar sus placeres personales, sus gustos personales, en su edad madura…si mi visión del cáncer es correcta, uno abandona, renuncia, entonces se encoge". Otras teorías similares relacionaron el cáncer con la represión constante del sentimiento insinuando que es el enfermo mismo con su actitud el que causa la enfermedad. Algunas teorías actuales relacionadas con la psico-oncología pueden ser interpretadas en ese sentido.

Es decir observó que el cáncer, una enfermedad que era y sigue siendo misteriosa, sufría la asociación de todo tipo de metáforas, de interpretaciones supersticiosas que inmovilizaban a los enfermos y los llenaban de miedo y de culpa. Se sentían culpables de un fallo del cuerpo o del carácter, de algo que habían hecho consciente o inconscientemente y se suponían condenados a muerte porque la palabra cáncer se hizo sinónimo de muerte y así se escamoteaba el diagnóstico a los pacientes que se veían envueltos en una conspiración de silencio que a veces les impedía buscar un buen médico que los curara. Incluso sufrían rechazo social porque su enfermedad se consideraba obscena, de mal augurio, abominable, repugnante para los sentidos. Cosa que no ocurría con otras enfemedades quizá con peor pronóstico en aquel momento, como la cardiopatía isquémica

En el libro, Susan Sontag analiza las estrategias de lucha contra el cáncer basadas en metáforas militares y advierte de sus peligros. " El tratamiento del cáncer, tal como se entiende hoy, implica métodos de una brutalidad que no se esconde. (Médicos y pacientes suelen bromear en los hospitales oncológicos: "el tratamiento es peor que la enfermedad"). Ni hablar de miramientos para con el enfermo, su cuerpo está sometido a un ataque (a una invasión y el único tratamiento es el contraataque)". Conviene recordar, por ejemplo, que la evolución a una cirugía menos invasiva en el cáncer de mama estuvo motivada por la reacción de un cada vez mayor número de mujeres que lo cuestionaron y que indujeron estudios que demostraron, contra lo que se creía, que la mastectomía radical sistemática no mejoraba la esperanza de vida sino al contrario y que además se hacía con más frecuencia en hospitales de peor calidad.

Volviendo al principio. Sin duda puede ser un factor positivo el que las pacientes afronten con determinación ,esperanza y buena información científica el tratamiento de su cáncer de mama. Eso supone evitar un excesivo paternalismo y dar una información lo más objetiva posible pero que pueda entenderse para ser procesada emocionalmente y que permita tomar una decisión. Puede que haya estudios poblacionales que asocien con cierto grado menor de significación la variable optimismo (difícil de medir) con mayor supervivencia. Pero esto nunca será (como ocurre con cualquier variable asociada a una enfermedad) una condición necesaria y suficiente. No puede establecerse una causalidad automática. Las personas somos distintas, podemos reaccionar de muchas formas diferentes ante una enfermedad grave y por desgracia los médicos sabemos que la evolución de los tumores es, muchas veces, impredecible y no está relacionada necesariamente con variables emocionales. Simplemente no sabemos muchas cosas, y por eso solo podemos informar, en el mejor de los casos, con buenos datos epidemiológicos sin inducir ninguna superstición aunque tenga una apariencia pseudocientífica o aporte una falsa sensación de control.

Por otro lado las mamografías como prueba de cribado no tiene resultados tan claros, sobre todo entre las mujeres de 40 a 49 años, como puede verse en la magnífica entrada de "primun non nocere"http://rafabravo.wordpress.com/ . Y además estos programas no están exentos de riesgos. Por otro lado en los últimos años han aparecido metaanalisis que no prueban una rentabilidad tan clara (teniendo en cuenta, además, que en ellos solo se analizan estudios de alta calidad lo que no ocurre muchas veces en los que se están haciendo en muchas ocasiones). Así que en mi opinión es peligroso dar el salto de insinuar que si una paciente tiene cáncer y no se cura es porque no se ha hecho una mamografía según las indicaciones del momento. No creo que tengamos derecho a culpabilizarla con" metáforas de la enfermedad" aunque sea con buenas intenciones. Porque como dice Susan Sontag "la enfermedad no es una metáfora y el modo más auténtico de encararla- y el modo más sano de estar enfermo- es el que menos se presta y mejor resiste el pensamiento metafórico".



*Esta es la primera entrada de una series de libros que creo importantes para el curriculum humanista de un médico de familia, quizá de cualquier médico.

martes, 14 de octubre de 2008

A propósito de la Pruebas Complementarias


Motivado por el post de mi colega de blog ,J.M, se me ocurre hacer algunas reflexiones,porque yo sí soy uno de " esos pocos "que también lo lleva pidiendo desde hace años y soy particularmente sensible a las negativas de los gerentes y ¿porqué no decirlo ? de algunos gerifaltes de Toledo, que también podrían decir algo distinto al respecto.


A bote pronto se me ocurre que si el argumento del Sr. Gerente para no pedir cosas a los de arriba, es el porcentaje de profesionales que se las solicitan , que yo sepa no se nos ha pasado ninguna encuesta para que pueda hablar con conocimiento de causa. ¿O es que cree el Sr. gerente que sólo existe aquello que se habla en las reuniones que ha tenido con los equipos?.


Además cuando la gerencia ha tenido que implantar algo que le viene indicado de los mandamases de Toledo, como el tema del control del embarazo normal ó de la terapia anticoagulante (que a mí me parece bién que hagamos), no le ha pedido opinión a los profesionales, lo ha implantado y san se acabó.


Apañada habría estado la Primaria y en general toda la organización sanitaria si para establecer programas, protocolos, pruebas complementarias.....tuviera que hacer una encuesta entre todos los profesionales de primaria. Es más me atrevería a decir que aún no tendríamos ni electrocardiógrafos en los centros, pues no andan tan lejanos los tiempos en que algunos pensaban que un médico de Primaria con un electrocardiografo a su disposición tenía más peligro que una piraña en un bidé, y hubo algunos compañeros que dijeron que ellos no tenían porqué saber electrocardiografía, que eso era cosa de cardiólogos. El tiempo, afortunadamente, ha puesto en este tema las cosas en su sitio, y lo hará, sin duda, con el resto de las pruebas complementarias que deberían estar a nuestro alcance a poco que las autoridades sanitarias cumplieran la ley de sanidad e hicieran efectivo lo que tanto les llena la boca en época electoral y luego se olvidan , de que la A. Primaria es el eje del sistema y el ciudadano el centro de dicho sistema. Que le pregunten si no, a los pacientes, qué les parece que para que les hagan un TAC ó una RMN ó una endoscopia , que ya su médico de familia les ha dicho que necesitaban, tengan que deambular perdidos por el sistema y demorar dicha prueba el tiempo que las listas de espera del citado servicio hospitalario tenga (salvo peonadas que vengan a acelerar el proceso, y que los mismos responsables políticos de este desaguisado pagan tan generosamente y más cuando llega el periodo electoral ). A lo mejor si le preguntaran también a los pacientes, cambiaba alguno de estos politiquillos de idea al respecto de las pruebas complementarias.


Claro que hay trabajos que clasifiacn a los pacientes, respecto a las pruebas complementarias, en 4 tipos:


1. Aquellos que confian en sus médicos y que tras una negociación en la consulta salen convencidos de que no necesitan dicha prueba

2: Aquellos marcados por experiencias médicas negativas y que inexorablemente acabarán haciéndosela para que puedan desahogarse y quedarse tranquilos ó minimizar el riesgo que se corre no haciéndosela.

3 Los buscadores de seguridad , que le temen ,patológicamente, a la muerte y a la enfermedad y que tampoco habrá otra manera de convencerles más que cediendo a sus pretensiones , que además les sale gratis.

4. Aquellos que están fascinados con la tecnología y las pruebas , y que creen que no hay más alternativas que ponerse en manos de una máquina porque los seres humanos somos inferiores a las computadoras y que además luego pueden hablar con sus amistades para alardear que conocen el último grito en tecnología punta en medicina.


A todos ellos, si llegan a muchos especialistas , se les harán pruebas complementarias sin que tengan que demostrar que tienen criterio para pedirlas. Nosotros, lo mismo , pero al menos negociamos y a veces convencemos a los primeros, que no son pocos.

Así que , déjense ya de monsergas y dilaciones absurdas , y empiecen a apostar ya en serio por la A. Primaria, si es que de verdad quieren que el sistema siga funcionando y tenga futuro.
Si no es por los pioneros, nunca se habría descubierto América.

lunes, 13 de octubre de 2008

Pruebas complementarias en Atención Primaria ( AP ).


La Consejería Gallega de Sanidad completará este año el acceso a pruebas diagnósticas por parte de los médicos de AP.Santiago de Compostela (11/13-10-08).- La Consejería de Sanidad completará este año el proceso de acceso a las pruebas diagnósticas por parte del cuadro médico de Atención Primaria con la incorporación del TAC, la resonancia, las endoscopias y la ecocardiografía, que requieren un protocolo para solicitarlas. Así lo ha destacado la titular de Sanidad, María José Rubio, en el acto de inauguración de las Jornadas de Actualización de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, que han comenzado en Santiago de Compostela. Rubio aclaró que en la actualidad están disponibles para los profesionales todas las pruebas pactadas en el Plan de mejora de Atención Primaria que no necesitan protocolo, como son las de laboratorio, radiología y ecografías. En su intervención, la consejera reiteró que el compromiso del Gobierno gallego con el impulso de la Atención Primaria "sigue siendo muy firme", ya que está decidido a "impulsar definitivamente" este nivel asistencial y convertirlo en el "verdadero eje del sistema sanitario”.
Esta noticia está sacada del Médico Interactivo y viene a colación de mi comentario. El otro día estuvo nuestro Gerente en el centro de salud y un compañero le preguntó sobre cuándo iban a abrirnos pruebas complementarias que, hasta ahora, nos están vetadas a los médicos de familia. Básicamente vino a decir que probablemente la mayoría de los médicos de familia están conformes con las que ya manejan, que es cosa de “unos pocos” esta reivindicación ( sin entrar en ningún juicio de valor ). Hoy, cuando leo esta noticia en internet, no he podido aguantarme las ganas de hacer una entrada en el blog al respecto. Entiéndase ( es más que obvio ), es mi opinión ( y mi deseo) personal que, por supuesto, no tiene por qué coincidir con la de otros. Castilla La Mancha fue pionera con la Gerencia de Area Unica de Puertollano en abrir prácticamente el 100% de las pruebas complementarias a los médicos de familia, pero no ha extendido el modelo a otras Areas Sanitarias de la Región ( ya va para 4 años ). Nadie da explicaciones al respecto. Tampoco he visto dar saltos de alegría a los médicos de dicha Area por tener esa prebenda. Uno ya no sabe qué pensar: ¿alguien con dos dedos de frente puede creer hoy día que los especialistas hospitalarios solicitan con más rigor las pruebas complementarias que los médicos de familia?. Sí, nuestros propios compañeros especialistas hospitalarios lo creen. ¿Habrá médicos de familia que no quieran disponer de la posibilidad de solicitar pruebas y ejercer una profesión digna y completa?. Sí, algunos médicos de familia no quieren. El enemigo está en casa y, por favor, no salgamos con el rollo de “que no tenemos tiempo”. La medicina moderna dice que la sinusitis se diagnostica con TAC pero no podemos pedirlo ( luego no podemos diagnosticar sinusitis), la litiasis renal o biliar y sus complicaciones las ve un “tonto” con un ecógrafo ( y no se fomenta suficiente la ecografía en AP ); por cierto, a este respecto decir, que en muchos lugares del mundo ( y de España en algunos sitios dónde hay gente con dos neuronas ) la ecografía la hace un técnico no médico, para más INRI. En fin, así podríamos continuar con cualquier proceso asistencial que disponga de pruebas. ¿Cómo no van a estar desbordados los centros hospitalarios si lo tenemos que enviar todo ( y a muchos especialistas que les gusta que así sea, para farde y disfrute suyo)?. En fin, lo dicho, que tal vez no le falte razón al Gerente, el enemigo está en casa y no es sólo la Administración. Me pregunto qué ocurriría si todos los médicos de familia lo reivindicáramos "al alimón". El futuro, me lo imagino, Castilla La Mancha fue la pionera pero será la última en extender a toda la Región el tesoro de las pruebas complementarias para el médico de familia. Ojalá me equivoque.

jueves, 9 de octubre de 2008

9 de Octubre : Día Europeo de la Depresión


Pues sí amigos, hoy se celebra el día Europeo de la Depresión, para sensibililzar a la población sobre un problema que según la OMS será en el año 2020 (es decir ,pronto), la causa más prevalente de discapacidad en el mundo , sólo superada por las enfermedades cardiovasculares.

La iniciativa, establecida por la European Depression Association, con representantes de entidades de varios países europeos, cuenta en nuestro país con la colaboración de las sociedades científicas de Atención Primaria semFYC, SEMERGEN y SEMG, la Sociedad Española de Psiquiatría, la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES)
y la asociación Alianza para la Depresión.
El lema de este año es : "la depresión no conoce fronteras" para hacer reflexionar a profesionales y pacientes, e implicarnos todos los que vemos pacientes con depresión, para una mejor prevención, diagnóstico temprano y tratamiento.

Tampoco debemos olvidar que esta enfermedad tiene otras víctimas asociadas y que no son otras que los familiares y cuidadores de estos pacientes, que se encuentran "en un túnel , al que no ven salida" por utilizar un símil frecuente en sus descripciones.

Por cierto que uno de los objetivos de este día es reclamar más recursos para su adecuado manejo , y que uno de éstos recursos es Tiempo para la escucha , la reflexión, la comunicación con el el paciente depresivo, y ése es precisamente uno de nuestros problemas , la falta de tiempo , reclamada desde este foro en reiteradas ocasiones y más ampliamente por la Plataforma 10 minutos , sin que hasta el momento nuestras autoridades se hayan hecho eco y ofrecido soluciones.
¿También dichas autoridades son deprimentes?
Como creo que un pequeño cambio puede generar grandes cambios en esto y otras muchas cosas os dejo también un enlace con una asociación de ayuda contra la depresión donde encontrareis abundantes recursos para conocer mejor este problema. Ahí va:


Que paseis un día estimulante.

domingo, 5 de octubre de 2008

SUERTE MAESTRO


En época de crisis todos sufrimos cierto desequilibrio emocional que hace tambalear nuestra razón y nuestro juicio. Nuestros principios más intrínsecos se desmoronan. La magia se instala en nuestras mentes dejando volar la imaginación para vencer nuestros miedos ( ¿qué pasará con mis ahorros, se me acaba el tiempo de vivir y no podré cumplir mis sueños, qué será del futuro de mis hijos? ) a la vez que nos fluyen ideas peregrinas para intentarles dar solución. Casi siempre recurrimos al juego como medio de intentar asegurar nuestros bienes y, así, obtener el sueño dorado de cualquier intelectual: tener cubiertas nuestras necesidades orgánicas para poder dedicarnos en cuerpo y alma al espíritu, a la lectura, a asuntos sublimes hasta conseguir el éxtasis vital que nos permita morir en paz algún día ( cuánto más tarde mejor ). Otros lo llaman ganarle tiempo a la vida. En mi caso, he diversificado, y ampliado, el número de lotos, bono-lotos, primitivas y quinielas que me permiten renovar, con escaso grado de decepción, cada semana esta apuesta por la suerte. En la Administración de Lotería dónde, cada mañana saliente de guardia ( una por semana ), renuevo esta ilusión, veo gentes de todas las clases sociales y apariencias. Muchas veces imagino las dificultades que estarán pasando y qué les motiva para jugarse los dineros. Pero nunca había visto a un cura católico viejo “echando la Primitiva”. Bajito, regordete, cercano a los ochenta, portando sotana negra hasta los pies, y clériman ( por cierto, siempre pensé que era el plástico ese duro blanco que usan los sacerdotes bajo el cuello de la camisa, y, parece ser, es la indumentaria con el alzacuello que sustituye a la sotana, a pesar de que esta palabra no está en el Diccionario de la Real Academia Española; supongo vendrá del inglés y significará hombre con alzacuellos, corríjame algún leído ). ¡ Si los curas que me instruyeron en mi adolescencia levantaran la cabeza ¡ ¿Qué motivos llevarán a un cura viejo a “echar la Primitiva”?. Obviamente será un cura secular que no tiene voto de pobreza, pienso. ¿Qué haría esta persona si le tocaran muchos millones, lo donaría a ONGs, a sus feligreses más pobres, haría una Fundación, daría una manita de pintura a las Iglesias y ermitas y restauraría todas las imágenes de vírgenes y santos?. O, tal vez, le daría con la sotana en las narices al Obispo, agotando su vida en orgías y desenfreno. No, probablemente la crisis también le ha afectado, el desequilibrio emocional le ha invadido, le ha hecho dudar de su propia fe, de su creencia en la vida eterna. En cualquier caso, los curas también son humanos, tienen derecho a dudar, a soñar con bienes materiales. Me hubiera gustado haber sido valiente y, allí mismo, en la propia Administración de Lotería, sin que nadie entendiera el porqué, haber exclamado alto y fuerte: SUERTE MAESTRO.