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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

martes, 31 de marzo de 2009

Comités de Expertos. Los peligros de la obediencia y el incentivo de Farmacia. Experimento Milgram (y 2)






En el post anterior sobre el Experimento Milgram advertíamos de los riesgos de seguir "al pié de la letra" las recomendaciones de las llamadas autoridades sin el filtro adecuado de la inteligencia y matizado con el sentido común y elpensamiento crítico.



Los expertos pertenecen a esa ,difícilmente definible, categoría de médicos a los que sus pares les reconocen autoridad. Las razones son diversas y por cierto, no solamente científicas, pero en todo caso, los expertos son siempre, en todos los grupos sociales, individuos dignos de atención. Y entonces, si quienes saben del tema ,según la opinión mayoritaria, dijeron lo que dijeron y recomendaron lo que recomendaron, a qué contradecirlos. Hagamos lo que dicen los consensos de expertos, que por algo lo habrán dicho y abreviemos el trámite. Así ,si alguien nos pregunta el porqué de nuestra elección de un esquema terapéutico para el tratamiento del paciente con una neumonía grave de la comunidad que estamos atendiendo ,solamente atinaremos a responder: “Porque es lo que indica el último consenso sobre tratamiento de las neumonías”. No parece ser una respuesta compatible con el pensamiento científico.

Es indudable que las recomendaciones de los comités de expertos ofrecen conclusiones elaboradas tras el análisis de un cúmulo de trabajos a menudo cuantiosos y seguramente inabarcables para el médico asistencial ,que pretende estar medianamente actualizado en todos los temas de su especialidad y en este sentido son de incuestionable valor.
No es menos cierto que suelen tener el sesgo de intereses económicos y políticos no solamente cuando los autores tienen conflicto de intereses por recibir retribución monetaria de la industria farmacéutica sino también cuando son producidos por instituciones públicas o gubernamentales, con el confeso o encubierto objetivo de conducir las modalidades terapéuticas en una determinada dirección, en general por razones económicas y de poder.
Del mismo modo que se puede manipular el resultado de una encuesta al seleccionar la muestra, se puede manipular un “consenso de expertos”. Dicho de otro modo, reunir una veintena de amigos ideológicos para fundamentar lo que quiero hacer ó decir, dista mucho de convocar a un grupo de expertos para discutir un tema en profundidad.
Nuestra empresa , el Servicio Público de Salud del SESCAM, también hace algo parecido,cuando , basándose en supuestos consensos de expertos ,hace una guía
farmacoterapéutica y establece unos incentivos de más de 3000 euros a los fieles que la sigan. Y aunque no lo parezca, hay muchos que se hacen fieles al SESCAM sólo para cobrar los 3000 euros, sin que les importe la calidad de la prescripción ni el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Antes , demonizábamos a los médicos que hacían pucherazo con las empresas farmacéuticas y hoy ocurre lo mismo pero con el patrocinio del propio Servicio Público de Salud. ¿Porqué no financiar sólo aquello que suponga un verdadero avance terapéutico? ¿Porqué se acepta el registro (cobrándolo, claro) de fármacos que luego no suponen ninguna innovación y posteriormente se presiona a los profesionales para que no se prescriban bajo un incentivo indecente? ¿Hay alguien que evalúe a los profesionales que cobran el incentivo para ver si tienen mejores ratios en salud? ¿O si esa prescripción se adecúa a los diagnósticos que se hacen?. Me temo que esto no es mas que otra medida de políticos para tener buenos resultados en sus cuentas olvidando que nuestro trabajo no se atiene a esos parámetros y que nuestros fines son otros muy distintos.Con esto no quiero decir aquello de que la salud no tiene precio, pero sí que lo que cuesta debe ser medido con otros indicadores.

. Es bueno y hasta imprescindible, contar con el conocimiento de aquellos que se han esforzado en abrir caminos en el bosque de la ignorancia pero lo que sostengo, es que el médico, al igual que todo hombre que busca la verdad, cualquiera que sea el camino elegido, no renuncie a su derecho inalienable y a su obligación de pensar por sí mismo.

“Donde todos piensan igual, nadie piensa mucho” dice un viejo y sabio proverbio.

domingo, 29 de marzo de 2009

Publicidad Creativa

La imaginación de los publicistas no conoce límites:

Mirad ésta sobre el desodorante AXE, colocada en su sitio adecuado:






O esta otra sobre la eficacia de un Tampax:




Y ya la de la Viagra :






Guía de Práctica Clínica Sobre el Manejo de la Depresión


En Diciembre pasado se publicó la Guía de Práctica clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, que aconsejo leer con tranquilidad, ya que si os descargais la "versión resumida" son 109 páginas. Debe ser una de las excepciones de "lo bueno si breve...".


Entre otras cosas recomienda en cuanto al tratamiento distinguir entre las Depresiones leves y las moderadas ó graves, ya que unas no precisan en general de tratamiento farmacológico y las otras sí se benefician. Así que ya sabeis, no hay que mandar antidepresivos a todo aquel que se queje de que se le ha muerto el canario ó de que está tristón porque se casa su hijo el mes que viene .


Viene a decir textualmente, entre otras cosas:

1º Los Fármacos Antidepresivos representan un tratamiento de primera linea en la Depresion moderada y grave. Los de eleción son los IRSS.

2º En la Depresión leve pueden considerarse otras estrategias terapéuticas antes que los
antidepresivos.

3º Se recomienda el empleo de fármacos en aquellos pacientes con depresión leve y
antecedentes de episodios moderados o graves. (Grado de Recomendación D).

4º Se recomienda el empleo de fármacos en depresión leve ante la presencia de otras
enfermedades médicas o comorbilidad asociada. (Grado D)

5º Se recomienda citar en el plazo máximo de 15 días a cualquier paciente con depresión
que no reciba tratamiento farmacológico. y en 8 días a los que se paute tratamiento
farmacológico.

Respecto al Tratamiento:

1. Los ADT, como grupo, son tan eficaces como los ISRS en el tratamiento de la depresión

mayor. Sin embargo, presentan peor tolerabilidad y mayor número de efectos adversos,

que causa un abandono prematuro superior del tratamiento por parte de los pacientes,
en relación con los ISRS .

2. En eficacia, existen algunas diferencias estadísticamente significativas entre los fármacos

ISRS, si bien son clínicamente poco relevantes. Los perfiles de efectos adversos son
similares entre los ISRS, aunque hay diferencias en efectos adversos concretos .

3. La diferente eficacia encontrada entre fármacos antidepresivos nuevos fue de modesta
magnitud y sus implicaciones clínicas permanecen indefinidas. Además, entre los fármacos nuevos existen diferencias en el perfil de efectos adversos .

4 . El inicio de la mejoría empieza generalmente en la primera o segunda semana de tratamiento y la falta de respuesta a las 4-6 semanas se asocia con un 73-88% de probabilidad de que no inicien una respuesta en 8 semanas .
5. Alrededor de un 38% de pacientes no responden al tratamiento con antidepresivos de segunda generación tras 6-12 semanas y un 54% no alcanzan la remisión

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA, ALGO MAS QUE ESTREÑIMIENTO MEDICO.


Hace ya tiempo escuché a un colega y amigo darle un consejo higiénico a un enfermo que sufría estreñimiento pertinaz. Entre otras cosas le aconsejó beber abundante agua, tomar fibra y poner disciplina en los horarios de visitas al W.C. Al llegar a este punto, quedé estupefacto: “Ah, y no se le olvide, esto es importante, cuando vaya a evacuar levante la tapa de la taza, con eso será más fácil defecar”. Según me comentó después, apoyar las posaderas en la tapa de la taza hacía más antifisiológica la postura defecatoria. Si las nalgas asientan directamente sobre la fría porcelana de “Roca” se simula mejor la pose natural, aquélla que adoptan los que defecan a la intemperie, en campo abierto. La musculatura abdominal adquiere más potencia y se facilita el “acto cagatorio”, explicado -según él- por el hecho de estar menos elevado, más cercano al suelo, posición más parecida a la de “cuclillas”. Quedé anonadado y sin tiempo para la reacción. He de preguntarle a mi amigo y colega qué grado de evidencia tiene y en qué artículo médico ha leído tan ocurrente consejo. Mientras, imagino el estudio (de cohortes o doble ciego), en un brazo los pacientes que defecan apoyando sus nalgas sobre la tapa y, en el otro, los que lo hacen directamente sobre la fria porcelana. ¿Cómo se realizó el estudio, se hizo a través de una encuesta validada o, por el contrario, se utilizó un testigo explorador con máscara antigas para verificar las evacuaciones?. ¿Qué parámetros se midieron en el estudio para valorar los resultados: tiempo evacuatorio, tamaño, consistencia y forma del “chorizo”, grado de satisfacción post-acto?. En el ejercicio de la medicina utilizamos frecuentemente el consejo médico para intentar ayudar a nuestros enfermos, la mayor parte de las veces consejos no estudiados, no refrendados ni validados pero que son necesarios para imbuir en el enfermo impulsos “placebo”. Con el devenir de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) nos vamos quedando sin estas estrategias tan positivas en otros tiempos; quedamos, nunca mejor dicho “en evidencia”, sin saber qué decir, en un mutis sospechoso. Con la MBE estamos perdiendo el poder de la palabra, la autoridad y la magia ante nuestros enfermos. Probablemente este consejo de mi amigo y colega no tendrá nunca soporte científico pero, estoy seguro, habrá sido más eficaz que la mayor parte de los laxantes.

sábado, 28 de marzo de 2009

Solidaridad entre especies?

El Hombre, como especie dominante de la Naturaleza , debería ser respetuoso con ella. Y a veces , personas del llamado Tercer Mundo, nos dan lecciones descomunales como esta que vemos amamantando a un bebé-mono que se ha quedado huérfano tras una cacería de gorilas porparte de unos "respetables" hombres del llamado Primer Mundo , que como todos sabemos no se caracteriza por tener que cazar por falta de alimentos. Para reflexionar ¿no?


Los peligros de la Obediencia. El experimento Milgram(1)

- El experimento de Milgram, según la wikipedia , fué una serie de experimentos de psicología social llevado a cabo por Stanley Milgram, psicólogo en la Universidad de Yale , y descrito en un artículo publicado en1963 en la revista Journal of Abnormal and Social Psychology bajo el título "Estudio del comportamiento de la obediencia" y resumido en 1974 en su libro "Obedience to authority. An experimental view" (Obediencia a la autoridad. Un punto de vista experimental). El fin de la prueba era medir la buena voluntad de un participante a obedecer las órdenes de una autoridad aún cuando éstas puedan entrar en conflicto con su conciencia personal.






El investigador (V) persuade al participante (L) para que dé lo que éste cree son descargas eléctricas dolorosas a otro sujeto (S), el cual es un actor que simula recibirlas. Muchos participantes continuaron dando descargas a pesar de las súplicas del actor para que no lo hiciesen.
Los experimentos comenzaron en julio de 1961, tres meses después de que Adolf Eichmann fuera juzgado y sentenciado a muerte en Jerusalén por crímenes contra la humanidad durante el régimen nazi en Alemania. Milgram ideó estos experimentos para responder a la pregunta: ¿Podría ser que Eichmann y su millón de cómplices en el Holocausto sólo estuvieran siguiendo órdenes? ¿Podríamos llamarlos a todos cómplices?
Milgram resumiría el experimento en su artículo "Los peligros de la obediencia" en 1974 escribiendo:
"Los aspectos legales y filosóficos de la obediencia son de enorme importancia, pero dicen muy poco sobre cómo la mayoría de la gente se comporta en situaciones concretas. Monté un simple experimento en la Universidad de Yale para probar cuánto dolor infligiría un ciudadano corriente a otra persona simplemente porque se lo pedían para un experimento científico. La férrea autoridad se impuso a los fuertes imperativos morales de los sujetos (participantes) de lastimar a otros y, con los gritos de las víctimas sonando en los oídos de los sujetos (participantes), la autoridad subyugaba con mayor frecuencia".
La extrema buena voluntad de los adultos de aceptar casi cualquier requerimiento ordenado por la autoridad constituye el principal descubrimiento del estudio.

¿Será esto aplicable a todos los que creen que el médico de A. Primaria es la "chacha" del Sistema y que los que saben son los especialistas? ¿O a los médicos de A. Primaria que creen que deben seguir a rajatabla la prescripción del especialista, sin valorar al enfermo al que conoce mejor y sabe que está tomando otros medicamentos con los que puede haber interacciones, ó simplemente no son eficaces y sólo sobrecargan el número de fármacos que deben tomar cada día (como los condroprotectores y demás parafernalia)?

viernes, 27 de marzo de 2009

"Que el catarro no te contagie un embarazo"

Hace pocos días he recibido por correo electrónico otro ejemplo de publicidad engañosa y tendenciosa que debería estar prohibida en nuestro país ,si éste estuviera tan avanzado como dice que está. Se refería a la posibilidad de interferencia de los anticonceptivos con los antibióticos , para promocionar el uso del anillo intravaginal (que a mí me parece un estupendo método), pero no tienen empacho en mezclar churras con merinas y dicen:

1º Que los antibióticos se usan para catarros y demás infecciones .(¡Chúpate esa !). Lo que faltaba para apoyar el uso racional de antibióticos en nuestras consultas masificadas .



2º Que da igual cualquier antibiótico, no distinguen la Rifampicina de la Amoxicilina



3º Que lo mejor es no correr riesgos, y no dicen que no hay que usar antibióticos en catarros y demás cuadros banales, sino que utilicen el anillo que es "compatible " con estas prácticas tan extendidas, y que así no correrán riesgos

Ahí os muestro el texto completo y la imagen









Durante los períodos de otoño e invierno, muchas de las mujeres que toman anticonceptivos hormonales orales (píldora) necesitan tomar algún antibiótico para combatir catarros u otras infecciones. Lo que no saben es que la píldora, igual que la mayoría de antibióticos, coincide en el hígado para su descomposición (metabolización). Esto implica que la píldora puede interaccionar con los medicamentos y disminuir su eficacia.También es conocido que uno de los principales efectos adversos de los antibióticos son las diarreas así como las molestias gastrointestinales. Estos efectos adversos también pueden disminuir la eficacia de la píldora.La administración de hormonas anticonceptivas a través del anillo mensual hace que dichas hormonas no tengan que pasar por el hígado ni tampoco se vean afectadas por diarreas o vómitos causadas por los antibióticos con lo que la eficacia anticonceptiva del anillo mensual no se ve afectada.

¡PASALO! . Schering Plough

Y lo peor es que a estos impresentables no les multa nadie.
Pero eso sí luego vendrán pacientes a la consulta para ver si pueden tomar esto ó lo otro con el anticonceptivo oral que toman desde hace años para ver si se lo cambiamos por el anillo , porque lo han leído en un cartel como el de arriba.

miércoles, 25 de marzo de 2009

Caso Clínico 3. Un hallazgo sorprendente

PAciente de 73 años , con antecedentes de Diabetes tipo 2 controlada con repaglinida y metformina, HTA en tto con Irbesartan 300/24.

Refiere gonalgia mecánica de 7 dias de evolución y de predominio en hueco poplíteo dercho, donde se aprecia a la exploración una tumefacción de cierta elasticidad y que inicialmente pensamos en un posible quiste de BAker, no había derrame articular y el cuadro no habia cedido con Paracetamol 1 g/6h

Se solicita Rx de rodilla y se muestra la lateral :

¿Qué os parece? ¿Tratamiento?

domingo, 22 de marzo de 2009

Primeras e impresionantes fotografías de una ovulación

Mi querida amiga Isabel ,me envía una primicia que no me resisto a publicar por la belleza que contiene y por ser las primeras imágenes que se obtienen de una ovulacíón femenina. Admirarlo:





La casualidad ha querido que podamos ver estas sorprendentes imágenes, nunca captadas hasta el momento. Las fotografías muestran el primer plano de un óvulo emergiendo de un ovario, y fueron tomadas por el médico belga Jacques Donnez, que estaba realizando una histerectomía cuando se dio cuenta de que estaba teniendo lugar la ovulación de la paciente.
Las fotografías han sido publicadas por la revista New Scientist, y son las más claras imágenes que se tienen de la ovulación de una mujer, pues hasta ahora sólo había podido observarse la ovulación de los animales.
Las imágenes son posibles gracias a que el óvulo maduro es una célula grande, mide aproximadamente 0.14 milímetros y puede ser visible al ojo humano.
Gracias a estas imágenes se ha descubierto que, al contrario de lo que se pensaba, la liberación del óvulo no es un evento súbito y explosivo, sino que el proceso dura unos 15 minutos.
Como señala el médico que captó las imágenes,
La liberación de un oocito (una célula a punto de convertirse en un óvulo) de un ovario es un evento crucial de la reproducción humana. Y estas imágenes nos permiten tener un mejor entendimiento de este mecanismo.
El proceso que puede verse en la secuencia es el siguiente:
Los óvulos humanos son producidos por folículos, sacos cargados de fluidos en la superficie del ovario. Poco después de que el óvulo es liberado, las enzimas separan el tejido del folículo maduro.
Esto provoca la formación de una protuberancia rosada y poco después aparece un orificio del cual emerge el óvulo rodeado de una sustancia gelatinosa que contiene células. Y posteriormente el óvulo entra en una de las trompas de Falopio, que lo lleva hacia el útero.
Es decir, un evento que tiene lugar muy pocas veces en la vida de una mujer, y en momentos muy concretos, por lo que realmente considero que estas imágenes constituyen un hito en la historia de la ginecología que pasara a formar parte de los libros especializados, aunque realmente no conlleve implicaciones médicas inmediatas

sábado, 21 de marzo de 2009

Publicada la Guia Europea de Prevencion Cardiovascular


En nuestro vecino de blog hemos leido se hacen eco de la publicación de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del CEIPC 2008*. Me parece imprescindible para todos los que hacemos clínica , por lo que os dejo el enlace.

Las enfermedades vasculares en su conjunto constituyen la primera causa de muerte para el conjunto de la población española, el 33% de todas las defunciones (el 29% en varones y el 37% en mujeres) son ocasionadas por ellas. Sin embargo hay motivos para el optimismo ya que

la tendencia temporal en mortalidad ajustada por la edad en el conjunto de ECV y por separado, en cardiopatía isquémica, ictus e insuficiencia cardíaca, se encuentra en descenso en los últimos 40 años tanto en varones como en mujeres .

Puesto que los cambios observados en la mortalidad cardiovascular durante las últimas décadas se explican principalmente por cambios en la incidencia, es necesario un mayor énfasis en el control de los FR, convirtiéndose este control en una prioridad especial en pacientes diabéticos, y en todo esto los profesionales de A. primaria tenemos mucho que seguir diciendo.

21 de Marzo. Día Mundial de la Poesía


Todos los días es recomendable leer poesía pero al menos hoy ,es obligado. Aquí os dejo uno delos poemas de Mario Benedetti que es aplicable a cualquier tema de la vida:

Enamorarse y no

Cuando uno se enamora
las cuadrillasdel tiempo
hacen escala en el olvido
la desdicha se llena de milagros
el miedo se convierte en osadía
y la muerte no sale de su cueva.

Enamorarse es un presagio gratis
una ventana abierta al árbol nuevo
una proeza de los sentimientos
una bonanza casi insoportable
y un ejercicio contra el infortunio.

Por el contrario desenamorarse

es ver el cuerpo como es

y no como la otra mirada lo inventaba

es regresar más pobre al viejo enigma

y dar con la tristeza en el espejo.

Caso Clínico

Paciente de 69 años con dolor abdominal en flanco izquierdo de 24 horas de evolución ,no irradiado a hipogastrio ni a espalda. El dolor no se acompaña de vómitos ni deposiciones diarreicas ni le ha despertado durante la noche. Antecedentes personales de Colon Irritable. No refería síndrome miccional. El dolor mejoró con un enema

A la exploración abdominal no presentaba signos de irritación peritoneal, no megalias ni masas palpables, no hernias. ECG: R. sinusal a 80 lx' sin alts agudas de repolarización.

Dada la ansiedad de la paciente, se solicitó Rx Abdomen simple que se muestra más abajo.

¿Sospecha diagnóstica?

jueves, 19 de marzo de 2009

Una sonrisa para empezar el día?.Cerveza El Águila.




En Ámsterdam se realiza la convención mundial de productores comerciales de cerveza, a la que asisten los presidentes de las más prestigiosas compañías cerveceras del mundo.
Concluida la convención, todos los presidentes se reúnen a festejar el éxito del evento, para lo cual se encuentran en la cafetería del hotel donde ha tenido lugar la celebración.
Una vez allí, no consiguen ponerse de acuerdo en qué pedir.


Para romper el hielo, el presidente de Budweiser llama a la camarera más cercana y le dice:
- ‘Una Budweiser, por favor’.
Llega el turno entonces del presidente de Heineken, quien dice:
- ‘Para mí, una Heineken, si fuera tan amable’.
A continuación, pide el presidente de Miller:
- ‘Me gustaría tomar una Miller’.
Y el de Coronita:
- ‘Tráigame una Coronita’.
Y el de Guinness:
- ‘¿Me pone una Guinness?’.
Y así siguieron todos los presidentes de las compañías, pidiendo la cerveza que ellos mismos producían.


El último en pedir fue el director de la entonces “cerveza de Córdoba”, El Águila [hoy Amstel], quien dijo:
- ‘Quisiera una Coca-Cola, por favor’.
Sorprendidos, los demás presidentes le preguntan el porqué de tan extraña decisión, a lo que responde:
- ‘Si ustedes no van a tomar cerveza, yo tampoco‘.

Aprende inglés viendo vídeos


Para aprender inglés, como cualquier otra lengua , es imprescindible primero aprender a escuchar y posteriormente hablar , para más tarde leer y escribir.

Aquí os dejo una página donde hay infinidad de vídeos : Madonna, anuncios de Coca Cola, canciones de Bob Dylan... y lo mejor es que podeis verlo traducido simultáneamente.

Espero que lo disfruteis:


La página también ofrece la posibilidad de acceder a juegos para aprender inglés .

¡Animo! pero eso sí ,perseverancia para acceder a diario y acostumbrarse a oir un poquito de english cada día.

La Etiqueta de Anís del mono y Darwin

No sé si el Dr Julio Bonis en su estupendo blog, lo hizo adrede ó no en lo que al mono de su título de especialista respecta, pero , por si alguién no lo sabe, la historia de la etiqueta del famoso anís del mono está relacionada con Darwin. De hecho la etiqueta inicial del famoso anís , reproducía un mono cn una mujer española con mantilla. Pero los propietarios, con gran vision comercial, en 1870, con motivo de la "revolución " que supuso la publicación de libro "Sobre el origen de las especies...",decidieron cambiarlo por una caricatura del famoso científico, que es la que figura desde entonces en la botella, y en la que el mono-caricatura de Darwin porta un rótulo que dice: "Es el mejor. La ciencia lo dijo y yo no miento ".




martes, 17 de marzo de 2009

Secuelas de la vacuna contra el VPH?


Hace unos días,las dos niñas ingresadas por convulsiones , supuestamente relacionadas con la 2ª dosis de la vacuna Gardasil contra el VPH, han vuelto a reingresar de nuevo en la UCI por recurrencia del cuadro.Así lo publica la agencia Efe:

"La niña de 14 años afectada por la vacuna del papiloma reingresa en la UCILa niña ha sufrido una nueva crisis convulsiva, veinticuatro horas después de haber pasado a planta. Efe. Actualizado 15.03.2009 ".


Estos días , y tras acudir a una sesión de actualización en vacunas, en la que naturalmente se habló del tema, estuve reflexionando sobre este tema y además de lo ya publicado entre los profesionales que nos adherimos a la moratoria de la dichosa vacuna, hay otra cuestión que se me ha ocurrido: si , desgraciadamente, siguen apareciendo nuevos casos con la 2ª dosis de la vacuna ó con la primera ó la tercera, se supone , por elemental prudencia, que tendrían que detener la campaña vacunal hasta obtener nuevos datos. En ese caso, el gasto de millones de euros, la absurda rapidez en instaurar dicha campaña sin datos razonables y científicos que la avalasen, el financiar la vacuna más cara de la historia para una enfermedad de muy baja prevalencia en España........y , lo más importante, exponer a consecuencias graves a las potenciales receptoras de la vacuna, SE SUPONE que tendría como resultado la dimisión en bloque de TODOS los Consejeros de TODAS las Comunidades Autónomas ó,si me apurais, algunos Presidentes Autonómicos (Habrá quién diga que se enteró de todo por la prensa). El tiempo,como siempre, dictará sentencia. Si algo así ocurriese, ¿creeis que dimitirá alguno?.

Caso clínico Dermatología Pediátrica (1)

Paciente de 3 años, que es traído a consulta por su madre por presentar desde hace 2 días lesiones máculo papulosas en tronco , pruriginosas. No fiebre, no alteración del estado general, no está tomando fármacos. No refiere lesiones previas y estácorrectamente vacunado. Tiene un perrito en casa , que "está controlado" por el veterinario y no ha dado nunca problemas.


La exploración es anodina salvo por las lesiones que se muestran, pápulas ,con lesiones de rascado y áreas de piel sana entre ellas



¿Cual es tu diagnóstico? ¿Y el tratamiento?


domingo, 15 de marzo de 2009

La Técnica BATHE. Un Guiso en la Olla Rápida



La técnica BATHE , nace de la mano de Stuart y Lieberman (1999)como una técnica de psicoterapia breve , que es súmamente útil en el contexto de poco tiempo y escasa formación en psicoterapia que caracteriza a la atención mental en A. Primaria. Sin embargo, hay consenso entre diferentes autores en que un promedio del 40% de las consultas en primaria tienen un trasfondo psicosocial, porlo que es deseable desarrollar habilidades para el manejo adecuado de estos problemas tan prevalentes y frecuentes en el día a día.

La técnica BATHE ,es llamada así (en inglés BAÑO ó BAÑERA) como consecuencia natural del modelo de hoja de consulta en primaria que sigue el acrónimo SOAP (JABÓN ) y que como todos sabeis son las iniciales de :
S: Subjetivo: motivo por el que consulta, lo que le pasa....
O: Objetivo: lo que observamos, la exploración....
A: Análisis del problema, valoración
P: Plan a seguir, tratamiento.

Pués bién , el acrónimo BATHE (Baño tras el Jabón) serían las iniciales de:

B: Background: Recordatorio.Significa situarse en el transfondo del problema. ¿Qué le está sucediendo en su vida? ¿Le ocurre algo en su vida familiar, laboral o social?
A:Affect: ¿Cómo le está Afectando este problema? Exploramos los sentimientos del paciente.¿Cómo se siente?.
T: Trouble (Preocupación):¿Qué es lo que más le preocupa de todo lo que me cuenta? Nos ayuda a focalizar el problema.
H: Handling (Hand significa mano en inglés) ¿Cómo está manejando la situación. ¿Qué está haciendo para que el problema mejore? Se busca transmitir un sentido de auto-eficacia ya que se muestra interés por la búsqueda de soluciones del paciente, asumiendo que se pueden obtener resultados positivos.
E: Empathy(Empatía):“Eso que me está contando debe ser difícil para usted”.

En realidad no hace falta seguir ese orden de forma estricta, pero este acrónimo sí sirve para saber por donde nos andamos ante un problema adaptativo, psicosocial..., cuando algo no va bién ante un problema de desajuste emocional y es muy útil para "tocar todos los palillos " necesarios en una entrevista en este contexto.


Posteriormente decidiremos si ante el problema planteado hacemos alguna de las "opciones " siguientes:


1.Normalizar:Potentísima herramienta en psicoterapia breve.Lo que le pasa es muy frecuente, no es un "bicho raro" por sentirse así. Se trata de legitimar la
reacción del paciente. Éste ha hecho razonablemente lo que ha podido.

2.Dar información limitada. Se trata de darle una explicación que ayude al paciente a entender su estado emocional. La propuesta es relacionar a la persona, con el estrés que padece y su forma de reaccionar:

Persona + Estrés = Reacción.

A(Acontecimiento) + B (Brain: pensamiento) = C (Conducta)

Esto sería la teoría de Beck: Ante una misma situación , la forma como lo
ves , condiciona tu conducta ante el problema ("medio lleno ó medio vacío)


3.Proponer tareas específicas. Se le mandan para casa tareas adecuadas, que le
permitan elegir entre varias opciones. Implica un trabajo personal que se supervisa en la
consulta, para valorar ,conjuntamente, si funciona ó no.


4. Seguimiento de terapia en consulta programada. Para valorar resultados y
cumplimiento de las tareas encomendadas. Aquí ya se pueden emplear algunas técnicas más
específicas de psicoterapia.

De esta forma estimulamos la autonomía del paciente para movilizar sus recursos, y le
brindamos orientación para que elija opciones que le ayuden a afrontar mejor ,mentalmente, lo
que le preocupa.

Y lo mejor es que , está demostrado, que ésto se puede hacer en unos diez-quince minutos, es decir lo que dura una consulta programada.




Para los que quieran ampliar información podeis hacerlo en este curso y en este enlace


sábado, 14 de marzo de 2009

Enseñando a nuestros pacientes a entender la Ansiedad


Una buena comunicación es importante en todos los problemas que diagnosticamos pero es imprescindible en algunos como las enfermedades crónicas y los trastornos de salud mental, entre ellos los tan frecuente s y quizá mal diagnosticados Trastornos por Ansiedad. Un vídeo excelente para aquellos pacientes que tengan acceso a internet está en el excelente sitio Family Doctor, que os recomiendo visitar a menudo para cualquir tema relacionado con educación a pacientes y que muestra ,sin jerga ininteligible, información súmamente útil para que comprenda lo que le pasa y comience a controlarla.

Para los que no sepan ó no tngan acceso a internet, cosa harto frecuente en el medio rural, el enlace para imprimir información es éste

Estereotipos


Un Estereotipo es un conjunto de creencias acerca de las características de las personas de un grupo determinado que es generalizado a casi todos los miembros del grupo. Es una simplificación mental excesiva, que atribuye a una persona una serie de rasgos ó características que en realidad puede que no posea, pero que condiciona nuestra valoración acerca de ella. Por ejemplo se supone que una persona de etnia gitana tiene que comportarse y tener una serie de creencias que consideramos comunes a todos los de su raza. Para muchos ingleses ó alemanes los españoles somos ruidosos, vagos , nos gusta la juerga, nos encanta comer paella y estamos siempre bailando flamenco ó echados la siesta


Las investigaciones sobre estereotipos gozan de una larga tradición en Medicina y en Psicología Social. Desde que Lippmann (1922) acuñara el término, se han venido realizando cientos de trabajos sobre estereotipos raciales, étnicos, nacionales, profesionales, religiosos. Pero hoy traigo a colación el tema de los estereotipos, porque en nuestro trabajo de la consulta del día a dia, son unos de los grandes obstáculos que se cuelan de forma inevitable en nuestras mentes, y que hace que muchos encuentros se conviertan en difíciles porque al paciente en cuestión ,le asignamos un estereotipo que nos desagrada, aunque sea de forma inconsciente y automática. No me digais que ante una persona que se asea poco y huele a orina que tira para atrás tendemos a no explorarle ó a hacerlo de forma superficial con la intención de que la consulta termine cuanto antes y vayamos a abrir la ventana ó echar ambientador para que se eliminen cuanto antes los malos olores. O ante un adolescente que nos transmite con lenguaje no verbal , que no tiene el más minimo interés en estar allí con su madre , que le ha traído a la fuerza y que nos contesta a todo lo que le preguntamos (delante de su madre) con un "no sé" ó un encogimiento de hombros que nos irrita tanto más cuanto más pacientes tengamos en la sala de espera. Ó ante un anciano con déficit auditivo importante que acude sólo a la consulta, con epigastralgia y que tendemos a banalizar sin explorar lo más mínimo porque total ya es mayor y "seguro que mastica poco y se alimenta mal" y claro , la posibilidad de error en todos estos casos es elevada y lo que es peor , si no nos damos cuenta y lo corregimos,seguiremos cometiendo los mismos graves errores ó terminar con un reproche , justificadísimo, del paciente que no se siente escuchado y tratado como él espera, ignorando que le hemos asignado un estereotipo y nos hemos dejado llevar por él sin contraponer un punto de racionalidad en este asunto. Si no reconocemos nuestros errores en este tema ,no llegaremos a solucionarlo nunca. Pasa con los hiperfrecuentadores, los somatizadores, los pacientes "sin cita" , los problemas de salud mental, los trastornos adaptativos.....ó los que "te caen mal " sin saber porqué.

Mi opinión es que debemos hacer un esfuerzo para que cuando tengamos un pensamiento automatico,que no podemos evitar que se cuele como un intruso en nuestra mente, intentemos detectar dicha emoción y esforzarnos en contrarrestarlo con una observación positiva , acerca del paciente en cuestión.
Tomar conciencia de las emociones es el paso previo para el autocontrol emocional . Superar el estereotipo nos ayudará a verlo como un ser humano que pide que le escuchen.
De hecho, poner al paciente la etiqueta de "difícil" o lo que es equivalente, endosarle epítetos más o menos afortunados, podría quizás no ser más que una estrategia inconsciente del profesional para contener su propia incapacidad de manejar situaciones que estos enfermos plantean .

Así que , venga amigos,entrenar de forma imaginativa y sentido del humor el contrarrestar emociones negativas con observaciones positivas. Nos irá mucho mejor en muchas de esas situaciones que llamamos "difíciles".



miércoles, 11 de marzo de 2009

Sobre la Intolerancia



Confieso que me ha sorprendido el "cambio de aires" de mi colega de blog, no sólo porque me lo podría haber comunicado , antes de que me enterase al leer el blog, por elemental cortesía sino por los "argumentos", que apunta en su "última" entrada. Desconozco los motivos que le hayan podido llevar a esta decisión, pero sospecho que ha debido tener más que discrepancias ideológicas con los últimos temas tratados en este sitio.Todo mi respeto por esas diferencias pero no puedo compartir el estilo y la decisión, que lamento , porque creo que la diversidad de estilos y de ideas enriquece este sitio como cualquier otro donde haya variedad de puntos de vista.
En cualquier caso le deseo una feliz travesía en su nuevo hábitat,y me gustaría , a propósito de esta situación, expresar algunos pensamientos sobre la tolerancia,con el único ánimo de exponer mis ideas al respecto, aceptando de antemano las diferencias que pueda tener cualquiera:

1,Todo ser humano tiene el derecho a la disidencia y a la discrepancia ideológica, sin más deberes que el respeto para con quienes piensen de manera diferente.
2.La intolerancia es esa incapacidad que tienen ciertas personas para tolerar lo que no sea de su agrado, y suele convertirse en la manía de rechazar las actitudes de aquellos que no sean compatibles con su forma de ser.
3.La intolerancia anida en el corazón humano de forma zoológicamente espontánea,
la fe ciega en una única interpretación del mundo lleva a golpearse una y otra vez con la realidad, esencialmente múltiple.
Quisiera terminar esta pequeña reflexión transcribiendo tres pensamientos famosos sobre este tema:

"Que dos y dos sean necesariamente cuatro, es una opinión que muchos compartimos. Pero si alguien sinceramente piensa otra cosa, que lo diga. Aquí no nos asombramos de nada." Antonio Machado

"Por lo tanto, debemos reclamar, en nombre de la tolerancia, el derecho a no tolerar a los intolerantes" . Karl Popper.
"Tolerancia es esa sensación molesta de que al final el otro pudiera tener razón." Anónimo

Suerte, estimado Ramón, y tranquilo, leeré lo que escribas en tu nueva ubicación, y espero poder seguir dialogando sobre cualquier tema ¿vale?.

martes, 10 de marzo de 2009

Cambio de aires

Creo que un blog médico, si los que escriben en él son varias personas, tiene que tener un mínimo de coherencia en el abordaje de los temas y sobre todo compartir una cierta estética en el tono, un punto de intersección en las opiniones que permita avanzar en un debate racional y que no despiste a los lectores. Una complicidad en suma que permita sentirse cómodos a los que en él participan. Al fin y al cabo un blog es también un divertimento.

Cuando eso no ocurre o si simplemente se intuye que ha terminado una etapa, lo mejor es que quien no se sienta cómodo tome su propio camino. Es decir que cree su propio blog y exprese en él sus opiniones. Eso es lo bueno de la blogosfera, es fácil independizarse. Así que yo me voy con la música a otra parte, en concreto a El cuaderno de Epidauro http://elcuadernodepidauro.blogspot.com/. Allí podréis encontrarme aunque estaré unos días en obras. Como se dice en estos casos: estuvo bien mientras duró.

domingo, 8 de marzo de 2009

Mujeres Luchadoras.

Hoy , 8 de Marzo, es el Día Internacional de la Mujer Trabajadora. Para todas ellas,trabajen en casa, fuera ó como sucede a menudo en casa y fuera, mi admiración , apoyo, cariño y respeto.Empezando por mi madre y la mayoría de las madres del mundo.
He aquí una muestra amplia de otras mujeres que se han hecho inolvidables:

Canción del Desempleado optimista

El optimismo, la capacidad de adaptación, el sentido del humor,la flexibilidad y un poquito de sentido común , son un buén bagaje para salir de esta crisis galopante, que está haciendo que mucha gente pierda todo lo que tenía. A mí me parece que que en vez de tanta ayuda a la Banca deberían tener en cuenta que hay gente que necesita ayuda para vivir el día a día, y que porqué han de pagar siempre los mismos los desmanes y la negligencia delsector financiero. Los políticos,como casi siempre, en otra órbita. A ver si esta canción arranca alguna sonrisa entre tanto sufrimiento:

sábado, 7 de marzo de 2009

¿ Valor infinito ó con matices?

Para estimular la reflexión sobre el Dilema Moral de el Aborto os propongo hacerlo viendo estos dos vídeos :



¿qué pensais de esta situación si tuvierais que enfrentaros a ella?

¿Y este otro que defiende otro aspecto a tener en cuenta?

Dilemas morales


Estos días se está analizando por unos y otros el controvertido tema de el aborto, indicando que la Ministra de Igualdad está apostando, asesorada por expertos (no sé exactamente de qué son expertos y estoy seguro que no se han elegido de forma aleatoria)por una ley que autorice el aborto libre hasta las 22 semanas. El "coladero legal" que acoge este planteamiento es el de "riesgo para salud física ó psíquica de la madre". Todos sabemos que en el nombre del riesgo se están perpetrando auténticas barbaridades en el ejercicio de la medicina, tanto en el riesgo cardiovascular donde proliferan tablas de todo tipo y condición y donde nos hemos encontrado, a veces, con disparates como querer tratar la prehipertensión ó la llamada prediabetes, ó querer tratar a toda la población española que tuviera un colesterol total de 210 mg/dl con estatinas porque un estudio en escocia lo había "demostrado" según decían los expertos de turno y los ayatollahs de le prevención del riesgo cardiovaascular. De esa manera se les está amargando la vida a miles de personas que tienen que elegir entre la alegría de vivir ó bajar a los infiernos de la enfermedad cardiovascular si no se siguen las famosas recomendaciones de expertos que obligan a renunciar a tomarse unas cañas con los amigos ó cenar un buen entrecot poco hecho ó paridas por el estilo.Es decir un dilema moral:ó soy un irresponsable y sigo con esta vida sedentaria y de riesgo ó abrazo la fé de los expertos en salud cardiovascular. Lo mismo con la menopausia, la osteoporosis, el ejercicio físico, el acné .......... y el aborto.

Por otra parte en el otro extremo están aquellos que creen que siempre hay que ser políticamente correctos y practican una hipocresía que vuelve la espalda a los problemas de la realidad. Son aquellos que , como publicaba un titular de la Vanguardia de Barcelona dicen : " No quiero antenas de telefonía en las inmediaciones de mi casa, pero no estoy dispuesto a prescindir de mi teléfono móvil. No soy racista, pero no me gusta encontrarme moros y negros en las discotecas. Me molestan mucho los ruidos que los jóvenes hacen por las noches con las motocicletas, pero a mi hijo le he comprado un scooter y cada noche sale "por ahí". Me entristece ver ancianos solos y abandonados por su familia, aunque a mi suegra la vamos a ingresar en una residencia muy cara. Creo que la juventud es maleducada y desconsiderada con los mayores, y eso lo deberían arreglar los maestros, que para eso los pagamos. No estoy de acuerdo con muchas decisiones que toman los políticos, pero no quiero saber nada de política y cuando hay elecciones me voy de excursión. La justicia está muy mal, pero no quiero formar parte de un jurado popular. Es inadmisible la degradación que sufren los espacios naturales, aunque no estoy de acuerdo en que nos obliguen a separar los desperdicios de casa para su reciclaje.
Soy un ciudadano consciente de los problemas que presenta la sociedad, aunque no estoy dispuesto a mover un solo dedo para solucionarlos. Estoy en contra totalmente del aborto pero si mi hija queda embarazada con 17 años lo tengo claro aunque sea doloroso para mí"
Y no dicen ni unos ni otros :No me doy cuenta: el problema soy yo.

Desgraciadamente , hemos dejado en manos de los políticos eldebate que debería hacer nuestra sociedad de forma serena y libre, sin posturas radicales y sin olvidar que estamos ante un auténtico DILEMA MORAL en el que colisionan los derechos de la mujer con los del nasciturus. Y en este terreno ni una ley de plazos que establece, en la práctica el aborto libre, incluso para adolescentes de 16 años que no necesitarán ni la autorización de sus padres, ni una postura intransigente en todo caso y situación dejará contentos ni a unos ni a otros,pero mientras tanto ambas posturas seguirán dejando cadáveres por el camino.
Y mientras tanto muchisima gente seguirá pensando: "Que lo arreglen los políticos...y nosotros a lo nuestro" ¿verdad?. así nos luce el pelo en los grandes temas como la Educación , la Sanidad y la Justicia

miércoles, 4 de marzo de 2009

Frivolidades. A propósito de la Ingeniería genética


Según el diccionario de la R.A.E la palabra frívolo significa: De poca importancia, superficial, ligero, fútil , insustancial , intanscendente.
Una de las noticias de la prensa de hoy ,presenta como un " avance" de la Genética la posibilidad de ofrecer a sus clientes la posibilidad de tener hijos " a la carta",es decir eligiendo el color de sus ojos,elcolor del pelo ó de la piel....
De momento parece,según las fuentes consultadas, que no es más que un reclamo para captar clientes, pero mucho nos tememos que la tecnología está muy cerca de poder ofrecer esas "prestaciones" a sus potenciales clientes, como parte de lo que llaman Diagnóstico Genético Preimplantacional. Siempre habrá gente, que por lo que le pidan (la mencionada clínica privada americana, Fertility Institutes, estima que costaría unos 15.000 dólares),estaría dispuesta a darlos con tal de poderlo contar a sus amistades como el no va más del modernismo que nos azota y que , al amparo de eufemismos, y en nombre de no se sabe qué progreso son capaces de frivolizar con un tema tan transcendental como éste ó el de la fertilización in vitro ó el implante de embriones como hace pocos días hemos podido observar con el caso de los octillizos. Me parece que cuando se empezó a perfilar la Genética como una ciencia que abría una puerta a la esperanza de millones de familias no se referían a esto.Parafraseando a nuestro Ortega y Gasset , "no es eso , no es eso".Creo que los verdaderos avances de la genética están llamados a mejorar la vida de los seres humanos en aspectos que sí son fundamentales como son la infertilidad , enfermedades cróncas ó las enfermedades congénitas, que afligen a miles de personas y para los que puede haber una fundada esperanza en que la genética encuentre una solución que sea aceptable desde el punto de vista de la Bioética. Lo que no es de recibo y espero sea rechazado por la mayoría de la comunidad científica y lamayoría de la sociedad son los experimentos que frivolizan y banalizan la grandeza del ser humano. No me gustaría que A. Huxley se convirtiera en un profeta con su "Un mundo feliz".

La Epopeya de la Vida Intraútero

Nada menos que el National Geographic, ha realizado unos vídeos sobre la vida en el vientre materno que no me resisto a mostraros, como uno de los más apasionantes documentales sobre el comienzo de la vida:





martes, 3 de marzo de 2009

Deprisa, deprisa



Referirse a la eyaculación precoz parece implicar hacerlo de forma ineludible al factor tiempo. Aunque a poco que se piense éste termina siendo un criterio insuficiente y ambiguo. Porque ¿de cuanto tiempo estamos hablando?. ¿De treinta segundos, de un minuto, de dos minutos?. Además ¿desde qué punto de la relación sexual lo medimos? Y ¿cómo superamos la dificultad de hacer esta medición sin interferir la relación sexual?. El tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT) es el gold standard que están utilizando actualmente los andrólogos para definir el problema (2 minutos) y para evaluar los fármacos que se están utilizando. Junto con la sensación de control eyaculatorio y la ansiedad asociada.

Sin embargo la eyaculación precoz, que parece un problema sexual banal y casi cómico, es más compleja de lo que parece. Tanto que no es fácil de definir. Se utilizó y se utiliza el tiempo. También los movimientos coitales (¿3,5,8,15…?). Masters y Jhonson ( Incompatibilidad sexual humana, Interamericana 1981) coherentemente con los vientos de reivindicación de la sexualidad femenina que corrían en los años 60 del siglo pasado, lo refirieron a la satisfacción orgásmica de la pareja. Consideraban que un hombre es eyaculador precoz "cuando durante la introducción intravaginal, no puede controlar la eyaculación por un período suficiente para satisfacer a su cónyuge, aunque sea en el 50% de sus contactos sexuales. Si ella es totalmente anorgásmica por razones ajenas a la rapidez eyaculatoria esta definición carece de validez". No debieron quedar, sin embargo, muy satisfechos porque pusieron la siguiente apostilla: "al menos, se aleja el concepto de tiempo".

El DSM-IV considera que un individuo tiene eyaculación precoz cuando tiene una eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima o antes, durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual. La alteración tiene que provocar un malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Puede ser primaria o secundaria, o general o situacional.

Muchas veces no es fácil hacer operativa un definición como ésta. Aunque en la consulta se presentan tres grandes grupos de eyaculadores precoces:


1.: Varones que desde que iniciaron sus relaciones sexuales eyacularon con estímulos mínimos - muchas veces con la ropa puesta - y que lo viven desde el principio con gran angustia o al menos les causa serios problemas de relación con sus parejas.

2.: Varones que desde que iniciaron sus relaciones sexuales eyaculan antes, durante o inmediatamente después de la penetración y eso lo viven de manera problemática o angustiosa, interfiriendo seriamente en su sensación subjetiva de satisfacción sexual o en la de su pareja. Sin embargo, siempre que no se produzca la penetración, admiten una estimulación sexual de diverso grado sin eyacular.

3.: Varones que habiendo tenido relaciones sexuales satisfactorias anteriormente, comienzan a hacer un patrón de respuesta asimilable a lo antes expuesto. O bien, si antes eyaculaban relativamente pronto tras la penetración, esto no era vivido como problemático por ellos o sus parejas y a partir de un determinado momento sí lo es. O bien, pasan directamente de poder tener coitos de duración variable a eyacular sistemáticamente antes de la penetración y a caer en la pauta de autoobservación y ansiedad característicos de este problema.

En la eyaculación precoz no suelen estar implicados factores orgánicos. A veces aparece en varones que han dejado de tomar alcohol de manera regular o en deprivación de opiáceos o en periodos de estrés. Masters y Jhonson la relacionaron con un condicionamiento de eyaculaciones rápidas mediado por las primeras experiencias sexuales y con el papel de la ansiedad, sobre todo de actuación, lo que llevaría al establecimiento de un círculo vicioso. Sobre los mecanismos fisiológicos por los que esta disfunción se produce postulan que el eyaculador precoz es incapaz de percibir las pistas internas de la inevitabilidad eyaculatoria y por tanto no desarrolla habilidades para "retroceder" y no eyacular manteniendo la excitación. Los hombres con buen control eyaculatorio intuirían instintivamente como hacerlo, simplemente cambiando el ritmo o haciendo un cambio de la atención cognitiva o del contexto de la fantasía. Hay quien ha especulado que la eyaculación rápida fue seleccionada evolutivamente para evitar depredadores al igual que en otras especies de mamíferos.


En la eyaculación precoz es muy importante la dinámica expectativa - frustración y ahí entran muy de lleno los factores culturales. Desde los años sesenta hay una reivindicación del placer sexual en la mujer y muchas veces esto se liga socialmente a una duración larga de la excitación antes de la eyaculación. Además casi siempre el eyaculador precoz suele perder la erección de forma rápida y tiene un orgasmo anestesiado, poco placentero. Todo esto en medio de una gran ansiedad de desempeño y también anticipatoria lo que puede llevarle a evitar la relación sexual por miedo a fracasar o incluso a asociar otras disfunciones sexuales como la disfunción eréctil. El resultado siempre es que la relación sexual se vuelve problemática casi aversiva para los que participan en ella. Su autoestima disminuye y también se disparan los conflictos de pareja en muchos casos por malentendidos.

Esta complejidad debería tenerse en cuenta en el tratamiento El objetivo no debería ser simplemente aumentar el IELT, sino conseguir una relación sexual gratificante . Diseñar no solo una estrategia para "que tarde más" sino para que "sienta más". La terapia sexual tiene bastante éxito en esta disfunción. Master y Jhonson en una serie de 186 pacientes consiguieron un 97,8% de éxito en el tratamiento en función de la definición anteriormente citada. En general se aceptan eficacias de en torno a un 70%. Hacían siempre terapia en pareja en un contexto educativo para ayudarles a superar falsos mitos, tratando de que mejoraran su comunicación con técnicas congitivo-conductuales su perturbación emocional y su comunicación. Como forma de eliminar la angustia prohibían al principio el coito y prescribían ejercicios de focalización sensorial donde se recomendaba que, al principio por turnos, se tocaran sin ideas preconcebidas, abandonando cualquier actitud evaluadora o crítica. Se les aconsejaba estar relajados y concentrarse en sus sensaciones, en el aquí y el ahora, tanto el que acaricia como el que es acariciado. El propósito no es excitar al otro, ni darle un masaje, “ni llegar a ningún lado”. Solo tienen que sentir, sin preocuparse de responder (solo comunicar lo que pueda molestar). Esta sigue siendo la base de la terapia sexual actualmente.


Para la eyaculación precoz se utiliza de forma específica la "técnica del apretón" que realiza la mujer (en un contexto de focalización sensorial) apoyando la yema del dedo pulgar sobre el frenillo del pene mientras coloca los dedos índice y corazón de la misma mano sobre el lado opuesto, con el índice emplazado bajo el glande , justo por debajo del surco balano prepucial. La presión debe realizarla proporcionalmente al grado de erección, de delante a atrás y durante unos cuatro segundos, soltando luego de golpe. Esto se repite varias veces en cada sesión y a medida que el varón mejora se va generalizando hasta llegar al coito al coito primero con mujer arriba.

También se ha utilizado con éxito la técnica del stop-star de James Semans que consiste en parar cuando se acerca la inminencia eyaculatoria en vez de en aplicar un apretón. Ambas técnicas se realizan en un contexto de concentración sensorial donde el paciente tiene que concentrarse en sus sensaciones sin obligación de rendimiento justo lo contrario que lo que hace habitualmente como mecanismo de defensa.

Éstas técnicas se han adaptado para el tratamientos de varones sin pareja.

Actualmente se están utilizando ISRS para aumentar el IELT (http://www.murciasalud.es/preevid.php?opc=banco&idpre=603&idsec=453) aunque no es una indicación que se especifique en la ficha técnica de estos fármacos. Pueden ser una opción en determinadas ocasiones, por ejemplo en un paciente del primer tipo que hemos comentado anteriormente que tenga mucha ansiedad o cuando no da resultado la terapia sexual pero desde mi punto de vista es dudoso que sean un tratamiento de primera línea desde la primera consulta para todo tipo de eyaculador precoz como se propone en algunos protocolos en campo de la andrología (Fundación Puigberg). La dapoxetina (http://209.85.229.132/search?q=cache:NsYHXkyKuFQJ:www.apaldia.com/resumenes/ppt/00336.pps+dapoxetina&hl=es&ct=clnk&cd=6&gl=es ),un nuevo ISRS de vida corta, va a salir al mercado como tratamiento específico. Estos fármacos mejoran algo el IELT pero no claramente la satisfacción sexual y presentan frecuentes efectos secundarios.

En mi opinión la eyaculación precoz es una disfunción sexual potencialmente tratable por el médico de familia si tiene una formación mínima (fácil de adquirir) que tenga en cuenta la complejidad del problema y que posibilite aplicar un tratamiento integral que muy a menudo es eficaz. Eso debería ser así para cualquier médico que la trate y creo que podría ser peligroso simplificar las cosas hasta reducirlas a aplicar de forma sistemática un fármaco que la mayoría de las veces no resuelve el problema, es decir no mejora la satisfacción sexual sino solo en algún caso el IELT y no de forma muy significativa. En esta disfunción no todo es cuestión del tiempo ni hay que ir necesariamente demasiado deprisa.

domingo, 1 de marzo de 2009

Una pequeña reflexión


Cuentan que un famoso cirujano llevó su coche a reparar a un taller mecánico y al terminar su trabajo el operario que lo había efectuado, se acercó al galeno y le propuso: " Vd ha traido el auto que no funcionaba, yo lo examiné, abrí el motor, detecté el fallo y lo arreglé cambiando las piezas y haciendo los arreglos oportunos.... en fin lo que fué menester y el resultado es patente en su vehículo: ha quedado perfecto, funciona a las mil maravillas y , si me apura, suena mejor que antes. Pero ,sin embargo Vd ,por hacer una labor similar y no siempre con un un final tan espectacular , cobra mucho más que yo, qué injusta es la vida." A lo que el cirujano respondió :
"Pruebe a repararlo con el motor en marcha".

Este pequeño relato, viene a cuento de dos cosas :por un lado una respuesta inteligente a un pensamiento estúpido y por otro el que no olvidemos que nuestro trabajo es con personas , que tienen "el motor en marcha" y a las que por tanto no le sirven los argumentos de que lo paren y ensayen con otro motor, así que nuestras recomendaciones y apoyos no deben olvidar esto, lo que sucede con más frecuencia de la que desearíamos en multitud de problemas que nos plantean nuestros pacientes a diario : desde una simple lumbalgia ( a veces en un ama de casa sobrecargada de trabajo a la que recomendamos reposo absoluto) hasta una Depresión en la que enseguida damos consejos estandarizados olvidándonos del contexto del paciente en cuestión.