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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

sábado, 27 de diciembre de 2014

También esto pasará

-- Hubo una vez un rey que dijo a los sabios de la corte:
 Me estoy fabricando un precioso anillo. He conseguido uno de los mejores diamantes posibles. Quiero guardar oculto dentro del anillo algún mensaje que pueda ayudarme en momentos de desesperación total, y que ayude a mis herederos, y a los herederos de mis herederos, para siempre. Tiene que ser un mensaje pequeño, de manera que quepa debajo del diamante del anillo.
Todos quienes escucharon eran sabios, grandes eruditos; podrían haber escrito grandes tratados, pero darle un mensaje de no más de dos o tres palabras que le pudieran ayudar en momentos de desesperación total. Pensaron, buscaron en sus libros, pero no podían encontrar nada.
El rey tenía un anciano sirviente que también había sido sirviente de su padre. La madre del rey murió pronto y este sirviente cuidó de él, por tanto, lo trataba como si fuera de la familia. El rey sentía un inmenso respeto por el anciano, de modo que también lo consultó. Y éste le dijo:
- No soy un sabio, ni un erudito, ni un académico, pero conozco el mensaje.
- Durante mi larga vida en palacio, me he encontrado con todo tipo de gente, y en una ocasión me encontré con un místico. Era invitado de tu padre y yo estuve a su servicio. Cuando se iba, como gesto de agradecimiento, me dio este mensaje (el anciano lo escribió en un diminuto papel, lo dobló y se lo dio al rey).
- Pero no lo leas -le dijo- mantenlo escondido en el anillo.
- Ábrelo sólo cuando todo lo demás haya fracasado, cuando no encuentres salida a la situación. 
 
 
Ese momento no tardó en llegar. El país fue invadido y el rey perdió el reino. Estaba huyendo en su caballo para salvar la vida y sus enemigos lo perseguían. Estaba solo y los perseguidores eran numerosos. Llegó a un lugar donde el camino se acababa, no había salida: enfrente había un precipicio y un profundo valle; caer por él sería el fin. Y no podía volver porque el enemigo le cerraba el camino. Ya podía escuchar el trotar de los caballos. No podía seguir hacia delante y no había ningún otro camino.
De repente, se acordó del anillo. Lo abrió, sacó el papel y allí encontró un pequeño mensaje tremendamente valioso. Simplemente decía:
- Esto también pasará.
Mientras leía estas palabras sintió que se cernía sobre él un gran silencio. Los enemigos que le perseguían debían haberse perdido en el bosque, o debían haberse equivocado de camino, pero lo cierto es que poco a poco dejó de escuchar el trote de los caballos.
El rey se sentía profundamente agradecido al sirviente y al místico desconocido. Aquellas palabras habían resultado milagrosas. Dobló el papel, volvió a ponerlo en el anillo, reunió a sus ejércitos y reconquistó el reino. Y el día que entraba de nuevo victorioso en la capital hubo una gran celebración con música, bailes. Él se sentía muy orgulloso de sí mismo.
El anciano estaba a su lado en la carroza y le dijo:
- Apreciado rey, le aconsejo leer nuevamente el mensaje del anillo.
- ¿Qué quieres decir? -preguntó el rey.
- Ahora estoy victorioso, la gente celebra mi vuelta.
- No estoy desesperado y no me encuentro en una situación sin salida.
- Escucha – dijo el anciano – este mensaje no es sólo para situaciones desesperadas.
- También es para situaciones placenteras.
- No es sólo para cuando estás derrotado; también es para cuando te sientes victorioso.
- No es sólo para cuando eres el último; también es para cuando eres el primero.
El rey abrió el anillo y leyó el mensaje: “esto también pasará”, y nuevamente sintió la misma paz, el mismo silencio, en medio de la muchedumbre que celebraba y bailaba, pero el orgullo, el ego, había desaparecido. El rey pudo terminar de comprender el mensaje. 
Lo bueno era tan transitorio como lo malo.

martes, 23 de diciembre de 2014

Mi Felicitación Navideña

- Es increíble lo que puede llegar a suceder  si nos atrevemos a dar un primer paso. Si quieres vivir...... atrévete a hacerlo . Deberíamos  escuchar esta "música" cada día. Fué creada por alguien tocado de la mano de Dios , que sin embargo parecía un ser desgraciado por su sordera. Y su "atrevimiento" nos legó un tsunami de felicidad que perdurará siempre.
 Ten cuidado.  Esfuérzate en ser feliz. Atrévete a echar una moneda en la rutina de  cada día para convertir cada momento en una sinfonía de emociones.....
MIs mejores deseos para todos esta Navidad . Que este vídeo os recuerde que puede surgir magia y alegría en cualquier esquina, en cualquier plaza, en cualquier circunstancia .... si nos atrevemos a escuchar con el corazón  .


lunes, 22 de diciembre de 2014

Recomendaciones de NO HACER en lumbalgias y Cefaleas de la SERAM

-  En la línea de lo ya publicado por otras Sociedades  , respecto a actitudes de hacer con criterio determinadas pruebas ó ,a la inversa, qué cosas NO DEBEMOS HACER, la Sociedad de Radiología también ha hecho las suyas . Si alguno quiere revisarlas , puede hacerlo en el siguiente enlace:  http://seram.es/modules.php?name=news&lang=ES&idnew=1074


 De todas ellas las que pueden tener impacto en nuestro trabajo diario  son, desde mi punto de vista, las referidas a la Cefalea Tensional vs Migraña  y las referentes a la lumbalgia:



En las cefaleas de tipo tensional ó migrañoso  de inicio reciente ó recurrente , típicas y sin signos de Alarma, tampoco está indicado hacer TAC ó RMN con lo que la cantidad de radiación de muchos pacientes se evitarí así como  que abaratariamos el gasto del Sistema en estas situaciones harto frecuentes:
Signos de alarma:
-Cefalea de nueva aparición en pacientes ancianos.
-Cefaleas de intensidad progresiva y con aumento
en su frecuencia.
-Episodio de cefalea de intensidad máxima o de
inicio brusco.
- Cefalea de inicio en pacientes con factores de
riesgo a infección por VIH o cáncer.
- Cefalea asociada a enfermedad sistémica.
- Cefalea asociada a edema de papila.
- Cefalea tras traumatismo craneal.
- Historia de vértigo o incoordinación.
- Cefalea que empeora con maniobras de Valsalva



                  ------------------------------------------------------------------------------

La lumbalgia aguda es un proceso benigno y autolimitado que suele ceder en un plazo  no mayor de  20-30 dias
NO HACER RX DE COLUMNA LUMBAR EN LUMBALGIA MECANICA SIMPLE EXCEPTO SI SIGNOS DE ALERTA
 Signos de alerta en Lumbalgias:
Traumatismo menor reciente y edad >50 años.
Uso prolongado de corticoides, osteoporosis.
Síntomas constitucionales de origen desconocido.
Fiebre.
Pérdida de peso, malestar general.
Infección inter-recurrente.
Inmunosupresión.
Consumo de drogas por vía parenteral.
Historia de cáncer.
Dolor de ritmo inflamatorio.
Debut en edad >70 años.
Déficit neurológico focal.
Síntomas neurológicos progresivos o
discapacitantes.
Duración superior a 6 semanas

lunes, 15 de diciembre de 2014

Las emociones son poderosas

- La montaña rusa que  supone el torrente de emociones que se experimenta en situaciones duras de la vida , es una excelente oportunidad para crecer como persona. Sólamente el sentir por la mañana que no te duele nada y la alegría que experimentas por ello es un buén ejemplo. La capacidad de emocionarte por mantenerte en tu peso sin haber perdido unos gramos , ó llorar juntos en los momentos "de bajón" hace que te sientas "especialmente vivo".
 Cuando el miedo intenta atenazarte , el ser optimista y tener coraje   son excelentes antídotos para no dejarte vencer por lo desconocido y la incertidumbre. Recuperar la esperanza una  y otra vez es un ejercicio psicológico obligado varias veces al día. Y , sobre todo, el hacer sentir que amas y sentir que eres amado es lo más importante para blindarse ante el enemigo silencioso que es la soledad.


jueves, 4 de diciembre de 2014

No me Importa.

- Hay diferentes tiempos en la vida y debemos estar dispuestos a aceptarlo. Las cosas  suceden quieras ó no cuando escapan a tu control , que es muy poco. Debemos aceptar que somos vulnerables y que si aprendemos a aceptar el ahora , aunque sea adverso, estaremos  actuando con dignidad y seremos más felices incluso ante momentos dramáticos que , a veces, nos toca lidiar tarde ó temprano.
  En este sentido me encanta la letra de la canción " No me importa"  de mi admirado Serrat :

                        No me importa qué nombre tiene esa estrella
                            ni a cuantos años-luz de mi pueblo está,
                           con tal que cada noche se encienda
                           y yo la vea titiritar.

                       No me importa lo lejos que éste la meta
                        siempre que me den tiempo para llegar.
                        Ni ser mal recibido. Me encanta
                          hacer maletas y viajar.

                        No me importa tomarme la vida en serio
                        mientras conserve el sentido del humor;
                         ni equivocarme de medio a medio
                           si da buen resultado el error.

                       No me importa, si es para empezar de nuevo,
                      meter la marcha atrás y retroceder;
                        ni dar con la cabeza en el suelo
                        siempre que pueda ponerme en pie.

                        No me importa seguir las reglas del juego
                        en tanto las respete el otro también.
                      Ni, en un desliz, pillarme los dedos
                      según de qué manera y con quién.

                       No me importa la gloria, se lo prometo,
                       si para ir de su brazo se ha de sufrir;
                       ni el más allá con todo respeto,
                         mientras me dejen seguir aquí.

                      Ni enseñar el culo cuando el guión lo exija
                        ni dar la cara aunque deje cicatriz.
                       Ni la muerte, si no corre prisa,
                           ni cambiar para ser más feliz.


sábado, 29 de noviembre de 2014

Empoderar a la Atención Primaria: Un reto inaplazable y coste-eficaz

- Cada vez es más patente que la Atención Primaria debe ser "empoderada" para resolver la mayor parte de los problemas por los  que consultan los pacientes en dicho nivel. Entre otros aspectos ,de los que hablaremos en otro momento, el uso de algunas técnicas al alcance de  cualquier gerencia que tenga interés  en tener una Atención Primaria potente y eficaz puede contribuir de forma incontestable a este objetivo. Después de todo , ¿no estamos cansados de oir que la Atención Primaria  debe ser el eje del Sistema y sin embargo no estar dotada de herramientas útiles para ello?
 Ya hemos hablado en este blog de la utilidad indiscutible de la Ecografía en Atención Primaria que hará que , en poco tiempo, los médicos de atención primaria queden escindidos en dos grupos: los que usan la ecografía en su consulta  como una parte más de la exploración del paciente que consulta por multitud  de problemas desde los pies hasta la cabeza  y los que siguen pasando consulta al estilo clásico que deben derivar a muchos de sus pacientes para aclarar si tienen una colelitiasis, ó una neoplasia vesical, ó una esteatosis, ó  seguir una hepatopatía crónica.............



  Y lo mismo diríamos del uso del Dermatoscopio. un pequeño aparatito que permite a los médicos de Familia mejorar considerablemente en sus tasas de detección precoz del melanoma y probablemente en la precisión diagnóstica de muchas otras lesiones, con la consiguiente  mejora en la calidad y rapidez de las derivaciones a Dermatología cuando sea preciso. Un estudio reciente lo ha venido a corroborar:






Precisión diagnóstica y coste-efectividad de la dermatoscopia en atención primaria: estudio aleatorizado en grupo
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Nov; 28(11): 1442–1449.

El dermatoscopio mejora la sensibilidad para el melanoma en atención primaria. El objetivo de este estudio fue determinar la precisión diagnóstica (PD) y el coste-efectividad de la dermatoscopia en atención primaria para lesiones cutáneas sospechosas de malignidad. Para ello, 48 centros de atención primaria fueron aleatorizados a uso de dermoscopio o control con examen únicamente visual. Un total de 194 lesiones de 170 pacientes y 222 lesiones de 211 pacientes fueron analizadas, respectivamente.

El porcentaje de lesiones diagnosticadas correctamente en el grupo con dermatoscopio y el grupo control fue 50,5% y 40,5%, respectivamente, correspondiendo a un 61,5% y un 22,2% a melanomas. La odds ratio de un diagnóstico correcto en el grupo de dermatoscopia, en comparación con el control fue 1,51 (95% IC 0,96-2,37; p=0,07). La relación coste-efectividad incremental fue de 89 euros, o lo que es lo mismo, el uso de dermatoscopio cuesta 89 euros adicionales por cada paciente diagnósticado correctamente.

Por lo tanto, la probabilidad de un diagnóstico correcto fue 1,25 veces mayor utilizando un dermatoscopio que un examen visual. Aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa por poco, el uso de la dermatoscopia en atención primaria parece ser coste-efectiva.
Se recomienda entrenar a los médicos de familia a utilizar esta técnica

domingo, 23 de noviembre de 2014

La sonrisa...... esa forma elocuente de recibir ó despedir al paciente

- Cada vez es más necesario sonreir en la consulta. Nuestros pacientes acuden , muchas veces, temerosos de malas noticias ó de tener que introducir cambios en sus hábitos de toda la vida ó comunicando algún síntoma que llevan guardando unas semanas porque temen que sea "algo malo" y no se atreven a plantearlo.  Si  al entrar  son recibidos por su médico/a con una sonrisa cordial se crea un clima favorable al diálogo y a la expresión de emociones de todo tipo. Y eso facilita tanto las cosas que no se concibe que un encuentro con un paciente no la contenga en algún momento, incluso en las llamadas "consultas sagradas" en las que se comparte material intimo, es posible despedirse con una sonrisa que demuestre afecto, ternura, compasión , cercanía..


domingo, 16 de noviembre de 2014

La Emoción viene a visitarte ,,,,,,,, acéptala con hospitalidad

- Hace una semana que he vuelto  del  XXV Congreso Nacional de Comunicación celebrado en Barcelona al que he tenido la suerte de asistir, Una gozada de nuevo. Es verdad que , como dice J. Mª Bosch , este  Congreso produce yatrogenia positiva y como tal os lo recomiendo para años venideros. Personalmente llevo ya 8 años asistiendo de forma ininterrumpida y es, junto a los Congresos de Ecografía , mi  cita preferida desde el punto de vista profesional. Un congreso donde se habla sin complejos y sin rubor de emociones, de compasión, de acompañamiento  y de trabajar la motivación en cualquier ámbito que pueda mejorar a nuestros pacientes.



  Tuve la fortuna de asistir a una de las mesas de debate, con el tema central de Emocionalidad en la Consulta, con tres ponentes de primer nivel como son Francesc Borrell, Javier Gª Campayo y Victor Amat. Sencillamente , fueron magistrales . Hoy quiero compartir con vosotros  lo que V. Amat nos dejó para llevar a casa  a modo de 5 mantras útiles para el día a día :

  1º  La Emoción viene a visitarte , acéptala con hospitalidad.

  2º No trates de imponer una emoción diferente a la que sientes. 5 minutos cabalgando a la emoción van a ayudarte considerablemente.

  3º Confiesa la Dificultad. Nombrar la emoción la humaniza.

  4º La lógica racional no sirve para manejar la emoción y la lógica emocional puede ser paradójica.

 5º Aprende a estar bién  porque estás mal cuando toca estar mal. 

martes, 11 de noviembre de 2014

La Gerencia de Ciudad Real recomienda a los Sanitarios dar ejemplo en la Vacuna Antigripal

- Hace unos días , nuestra nunca bién ponderada Gerencia de Atención Integrada  ( lo de integrada es para troncharse de risa si no fuera por lo que supone en el ejercicio diario de los profesionales de A. Primaria que están  olvidados de ella salvo en estas chorraditas y otras   referidas al gasto farmaceútico que es lo único que parece les importa de nuestro nivel)  nos envió este mensaje:

NOTA INFORMATIVA

Desde la Gerencia de Atención Integrada de Ciudad Real se quiere recordar a sus profesionales que la prevención es la mejor medida frente a la gripe. Por ello, y coincidiendo hoy 29 de Octubre de 2014 con el inicio de la campaña de vacunación, se quiere recalcar la importancia de vacunarse.
Esta acción supone una mayor protección, tanto para el personal de los centros como para aquellos pacientes más vulnerables que se encuentran incluidos en los grupos de riesgo.

Asimismo, se quiere solicitar la colaboración activa de los profesionales sanitarios para la captación de este tipo de pacientes entre los que se encuentran personas con edades a partir de 65 años, embarazadas, niños que tengan un alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe o personas con defensas inmunológicas reducidas, entre otros.
Los profesionales de los centros sanitarios debemos ser un ejemplo en relación al seguimiento de las recomendaciones de vacunación frente a la gripe y demostrar una especial sensibilidad.
Esta actitud preventiva es la que proporciona al profesional una protección individual directa y, al mismo tiempo, facilita una protección comunitaria indirecta.
Agradeciendo vuestra colaboración,
GERENCIA DE ATENCION INTEGRADA DE CIUDAD REAL

Es  decir , ¿que los que no nos vacunemos de la Gripe estamos dando mal ejemplo? ó ¿que no tenemos sensibilidad especial? . 
No sé si los responsables de esta nota se habrán leído los efectos secundarios de ésta vacuna  y las indicaciones que vienen en la ficha técnica pero se las recuerdo:
Locales: enrojecimiento, inflamación, dolor, equimosis, induración. Estas
reacciones locales aparentes son más frecuentes después de la administración
intradérmica que en comparación con la vacuna de administración
intramuscular adyuvada o no adyuvada
Sistémicas: fiebre, malestar, escalofríos, cansancio, cefalea, sudoración,
mialgia, artralgia.
También se han observado otras reacciones con incidencia rara o muy rara: neuralgia,
parestesias, convulsiones, trombocitopenia transitoria, linfadenopatía transitoria,
reacciones alérgicas (que en casos raros evolucionaron a shock), angioedema,
vasculitis (con afectación renal transitoria en casos muy raros), encefalomielitis,
neuritis y síndrome de Guillain Barré.
 Está claro que las embarazadas, asmáticos,  pacientes ancianos con enfermedades cardiovasculares, inmunodeprimidos.. deben vacunarse para minimizar los riesgos asociados a su patología de base, pero eso no obliga a los sanitarios que no pertenezcan a ninguna de esas categorías de riesgo  a exponerse a efectos secundarios de forma obligada para DAR EJEMPLO ó demostrar SENSIBILIDAD ESPECIAL.


 Por cierto, también es importante recordar la importancia del LAVADO DE MANOS para prevenir los contagios. ¡Eso sí que es dar ejemplo y tener sensibilidad! ¡Hagan también campaña de ésto que sí es eficaz  !
  Podrían preocuparse un poco más de facilitar las condiciones en las que trabaja su personal sanitario de los Centros de Salud  y no tanto de ser sólo políticamente correctos. Eso sí que sería tener sensibilidad y dar ejemplo de lo que es gestionar bién una Gerencia Única.
 

domingo, 9 de noviembre de 2014

LA GABAPENTINA Y LA PREGABALINA NO SON INOCUAS PRECISAMENTE

Se ha publicado en Prescrire un artículo reciente sobre los efectos descritos con estos dos fármacos , tan alegremente prescritos por algunos neurólogos, reumatólogos , rehabilitadores y médicos de familia que se enfrentan a pacientes con posible dolor neuropático.  Os lo paso con una tradución personal:

"Para reducir las consecuencias de algunos efectos adversos graves asociados con la gabapentina o la pregabalina , es recomendable no exponer a los pacientes  que  no sufran  situaciones en las que estos medicamentos han demostrado ser muy eficaz . La gabapentina y la pregabalina se utilizan en ciertas epilepsias y para el dolor en enfermedades neurológicas. 
El caso es que la pregabalina también se usa para tratar trastornos de ansiedad. De acuerdo con una revisión de los datos de farmacovigilancia franceses publicados en 2013 , entre 1995 y 2009 , 2.415 efectos adversos ligados a la gabapentina o la pregabalina se registraron en la base de datos de farmacovigilancia francesa .
 Los efectos adversos reportados con mayor frecuencia tanto para la gabapentina y la pregabalina fueron los trastornos neuropsicológicos que incluyen somnolencia , mareo , agitación y  conducta agresiva hacia los demás , confusión y alucinaciones



 Un total de 13 muertes se asociaron con estos fármacos : 8 pacientes expuestos a la gabapentina y 5 expuestos a pregabalina . En 9 casos, la exposición intra útero fue seguido por la muerte del recién nacido o el feto.
Se  informaron con mayor frecuencia efectos adversos graves  hepáticos , con la gabapentina ( incluyendo hepatitis fulminante) , y trastornos hemáticos con pregabalina 
( disminución del número de glóbulos blancos , plaquetas de la sangre , etc.) . 
Se informaron otros efectos adversos , incluyendo la piel y las alteraciones  inmuno- alérgicas  , especialmente con gabapentina ; 


Trastornos cardiorrespiratorios con gabapentina y pregabalina : edema , trastornos gastrointestinales y renales
 Es recomendable evitar la exposición de los pacientes a estos riesgos a no ser que   sean en situaciones en las que la gabapentina o la pregabalina han demostrado ser muy eficaces . Es preferible informar a los pacientes para garantizar que conozcan  los efectos adversos relacionados con el tratamiento .
 © Prescrire 01 de noviembre 2014
"Gabapentin and pregabalin: sometimes serious hepatic and haematological toxicity" Prescrire Int 2014; 23 (154): 267. (Pdf, subscribers only).

domingo, 19 de octubre de 2014

Yo No Soy Bruja. Una derivada del Ebola

- En Togo, casi  1000 menores (habeis leído bién;  MIL  MENORES),  han sido acusados de brujería. Con la llegada del Ebola , algunos han sido acusados de  matar a sus padres y sometidos a torturas y malos tratos. Esta es otra ENDEMIA, que como nos pilla llejos tampoco sabíamos y que es otra secuela de la Insolidaridad.




   

viernes, 17 de octubre de 2014

El esperpento del Ebola en nuestro medio . Primera parte

- Personalmente , creo que la  eclosión del virus  Ebola en el mundo Occidental está dejando las verguenzas de nuestro modelo de vida  al aire. Estoy preparando una entrada en el blog a este respecto. Me parece que un problema de Salud Pública que afecta endémicamente a una de las regiones más pobres del planeta a la que pocos le prestaban atención hasta que se trasladaron dos misioneros españoles a España porque si tenían alguna posibilidad de salvarse( aunque desgracidamente no fué así) era trayéndoselos aquí, resulta que en aquella zona perdida de Africa están muriendo varios miles de personas en las calles mientras aquí los políticos aprovechan para desgastar a los contrarios, demuestran que no tienen ni la menor idea de lo que es la Salud Pública y se monta un circo mediático que también muestra las verguenzas y lo  más pestilente de los medios de comunicación.
   Por parte de los políticos y los gerentes de cada administración , están perdiendo el culo para que no se les acuse de no haber informado a los profesionales, y así, mientras seguimos trabajando todos los días sin que tengamos sustitutos, con listas de espera vergonzosas en los hospitales, con cada vez más escasos medios materiales y humanos en Atención Primaria, se están gastando el dinero en comprar trajes de protección individual y en sesiones  y sesiones informativas de cómo ponérselos.  Y si pocos días más tarde se decide en las altas instancias que hay que quitarse el segundo guante  con otrro dedo , se ponen a hacer más sesiones formativas para dar esta chorrada a conocer  y no ser acusados de no haberlo explicado a sus profesionales.
   Otro día seguiré explayándome en este tema y otros que se derivan de él, pero POR MI PARTE  DONARÍA CASI TODOS ESTOS EQUIPOS PARA QUE FUERAN A ESA ZONA DE AFRICA DONDE LAS MADRES MUEREN DE EBOLA EN LAS CALLES CON SUS HIJOS EN BRAZOS y me gustaría que demostrásemos más sensibilidad y responsabilidad con nuestros verdaderois problemas de cada día , que tenemos olvidados con este circo  que han montado políticos y medios de comunicación , que dicho sea de paso no tienen ni pajolera idea de qué vá esto del Ebola. Y así nos vá.
  Por mi parte os pongo el vídeo que resume lo del traje por si le sirve a alguien  en algún lugar en algún momento:


viernes, 26 de septiembre de 2014

¿Aporta algo la Dapaglifozina (Forxiga) a los diabéticos?

- Dapaglifozina ( Forxiga ® ) es uno de los últimos fármacos comercializados para el control glucémico de la diabetes tipo 2 , indicado tanto en monoterapia ( alternativa a la metformina cuando ésta no se pueda administrar ) o añadido a otros hipoglucemiantes , incluida la insulina .
Se trata de un fármaco con un mecanismo de acción diferente al resto de hipoglucemiantes ya que inhibe - de forma reversible - el cotransportadores de sodio y de glucosa ( SGLT2 ) en el riñón . Mediante estos  cotransportadores , se reabsorbe el 90% de glucosa  en el  túbulo proximal renal . Al  inhibir la acción del cotransportadores , se produce glucosuria y pérdida calórica . Su eficacia depende de la función renal , por lo que no se recomienda su uso ni en insuficiencia renal moderada ni en grave ( depuración de la creatinina o filtrado glomerular estimado < 60 ml / min ) .
 La dosis habitualmente recomendada es de 10 mg al día.
Dapaglifozina ha sido evaluada en ensayos clínicos comparativos con placebo , reduciendo la HbA1c en un 0,66% frente a placebo tras 24 semanas de tratamiento .
Como vemos en la siguiente imagen , esta reducción tan pequeña de la Glicada  no es para tirar cohetes, siendo superada en ésto por la mayoría de los antidiabéticos disponibles hoy en día:


También se ha realizado un ensayo de 52 semanas comparativo de dapaglifozina ( hasta 10 mg / día) y glipizida ( hasta 20 mg / día ) añadidas a metformina ( en pacientes con una edad media de 58 años , índice de masa corporal de 31 y HbA1c basal de 7,7 %) , que no han encontrado diferencias en la eficacia entre ambos tratamientos . La reducción promedio de la HbA1c es del 0,5 %.
Las reacciones adversas que se describen más frecuentemente son : vulvovaginitis , balanitis , infecciones genitales y urinarias , lumbalgia , hiperlipidemia e incremento de hematocrito . En el proceso de investigación se han descrito 9 casos de cáncer de vejiga y 9 casos de cáncer de mama con dapaglifozina ( han aparecido entre 6 y 334 días posteriores al inicio de estudio ) .
La comercialización de Dapaglifozina ha condicionado a llevar a cabo un plan de gestión de riesgos para evaluar el riesgo de cáncer de mama y de cáncer de vejiga .
El Scottish Medicines Consortium sólo ha autorizado el uso de dapaglifozina asociada a metformina cuando no se alcance un control adecuado con la dieta y metformina y no se puedan utilizar sulfonilureas . El National Institute of Clinical Excellence ( NICE ) británico recoge el uso de dapaglifozina sólo en asociación con metformina o con insulina , mientras que los tratamientos triples con metformina , sulfonilurea y dapaglifozina deberían restringir el contexto de los ensayos clínicos .
Se ha publicado una revisión sistemática y metanálisis que ha evaluado los beneficios del tratamiento con inhibidores de la SGLT2 . Se han incluido 45 ensayos clínicos comparativos con placebo ( en 11.232 pacientes con diabetes tipo 2 ) y 13 ensayos clínicos ( en 5.175 pacientes ) comparativos con otros fármacos activos . La duración de los ensayos fue de 12 o 24 semanas .
. Se asocian a reducciones de peso y de tensión arterial modestas ( disminuciones de 1 , 8 kg de peso y -4,45 mmHg de presión arterial sistólica ) . No hay evidencias de eficacia sobre morbimortalidad y no se han evaluado los beneficios sobre la reducción de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes tipo 2 .
En cuanto a las reacciones adversas , los inhibidores de la SGLT2 asocian a más infecciones urinarias (OR 1,42 e IC 95% 1,06 a 1,9 ) , genitales (OR 5,06 e IC 95% 3,44 -7,45 ) e hipotensión y también a reacciones adversas renales y fracturas si hay insuficiencia renal moderada .
 Conclusiones:
. Dapaglifozina debería ser considerado un fármaco de tercera línea , reservado para pacientes que no se controlan con dieta más metformina y cuando ya se hayan probado , agotado o no puedan utilizar el resto de tratamientos disponibles ( sulfonilureas , glinidas , pioglitazona o gliptinas ) . Dapaglifozina no debe utilizarse en caso de insuficiencia renal moderada o grave .
 Dado que además es un fármaco caro, 54 euros por envase  para 28 días,  y que aún no ha estado  suficiente tiempo en condiciones de práctica clinica real, no parece que deba utilizarse alegremente sin pensar en éstos datos .

  1. . Dapagliflozin (Forxiga) for type 2 diabetes?. Drug and therapeutics bulletin. 2013 Sep; 51 (9) :105-8

martes, 16 de septiembre de 2014

Ya no podemos diagnosticar tampoco Hiperparatiroidismos en Primaria de Ciudad Real


El hiperparatiroidismo primario  es una entidad clínica que se caracteriza por la producción autónoma de parathormona (PTH), en la cual hay hipercalcemia o calcio sérico normal-alto, con valores de PTH elevados o inapropiadamente normales.
De forma excepcional, el diagnóstico puede establecerse a partir de la clínica en pacientes sintomáticos. El HP siempre debe ser tenido en cuenta en pacientes con historia de cálculos renales, nefrocalcinosis, dolor óseo, fracturas patológicas, resorción subperióstica o en aquéllos que presenten osteoporosis-osteopenia, antecedentes de irradiación en cuello o historia familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o 2.
El diagnóstico del HP es bioquímico, siendo la hipercalcemia asintomática la manifestación más frecuente de la enfermedad. Para el diagnóstico diferencial, además de la PTH, debe medirse el fósforo, cloro, 25 hidroxivitamina D, 1,25 dihidroxivitamina D y calciuria.

Pués bién, el caso es que hoy me he dado cuenta que nuestra INTELIGENTE GERENCIA, ha debido decidir que el diagnóstico lo haga SIEMPRE el especialista hospitalario, ya sea el Internista  ó el Endocrino ó cualquier ptro, siempre que sea especialista de hospital NO DE ATENCIÓN PRIMARIA. Y es que , hoy , al ver un paciente que  refería parestesias en el contexto de un cuadro de calcinosis renal y cifras de calcio elevadas,  le iba a solicitar una PTH intacta y................¡zas! ,no está en el petitorio que poco a poco van recortando hasta que al responsable de estos desaguisados le dé la gana ó por el contrario se la siga trayendo al pairo que la Atención Primaria , a la que decían la iban a dotar de una mayor capacidad resolutiva, sea justo todo lo contrario.


  Y así con la vitamina B12, a veces con la VSG (según le parezca al que coja el tubito),  asímismo ha desaparecido del petitorio todo el estudio de trombofilia, ya no podemos sospechar ó seguir un anticoagulante lúpico ó  solicitar un HLA B27 si sospechamos una espondilitis ó un HLAB 50 si hacemos lo propio con un paciente sospechoso de  S. de Behcet y así hasta  no sabemos cuando.

 Así que siga adelante con el desmantelamiento dela A. primaria , Sr Gerente. Espero que nos veamos algún día en alguna reunión para que  dé las explicaciones oportunas, que a mí , desde luego, no me van a convencer. Como vuelva a oirle decir algo de la mayor capacidad de resolución en . A Primaria  le acusaré de ser un mentiroso patológico.  Uno de los problemas de nuestra época, como decía W. Churchill, "es que la gente  no quiere ser útil,  sólo quiere ser importante" .

Un Sistema Sanitario que coarta la capacidad resolutiva y de uso de pruebas complementarias a algunos de sus profesionales ,  es una P....... verguenza.

jueves, 11 de septiembre de 2014

El Refugio

- Este verano , mientras hacía "senderismo" por una zona de chiringuitos de Zahara de los Atunes , en Cadiz, ví este anuncio y no pude resistirme a fotografiarlo. Una sonrisilla para recibir el fin de semana tras una semana de agobio , pasando dos consultas cada día por la gracia  de nuestra Gerencia.
  Si nuestros Gerentes hicieran las cosas con Amor, como esta gente gaditana, otro gallo nos cantaría...................... Pero bueno, pelillos A LA MAR


jueves, 28 de agosto de 2014

Sinverguenzas

- Este escrito estaba incluido en una visión de la España negra que  aparece cada día en los Telediarios. ¿Algún día veremos las cárceles ocupadas  por estos sinverguenzas ó seguiremos en la inopia votando siempre las mismas siglas? Desde luego, ó cambian las siglas ó los cambiamos nosotros a ellos, porque ni son Unión ni General ni de Trabajadores, más bién  son un  consorcio de particular de caraduras ( la CPC podrían ser)

domingo, 24 de agosto de 2014

Los que trabajan mal.........¿ QUIZÁ PEOR CON LOS INCENTIVOS HABITUALES?

- Hace ya demasiados años que muchos de nosotros estamos en contra de los incentivos tal como están establecidos en nuestro Sistema Sanitario.  Se han incentivado cosas tan peregrinas como incluir a una paciente en el protocolo de atención al embarazo  de bajo riesgo cuando otros equipos llevaban atendiendo embarazos  de bajo riesgo en todos sus apsectos desde hacía años y a éstos se les exigía aumentar la cobertura sin reconocérseles el esfuerzo y la diferencia con los "cara duras" que argumentaban no saber atender a estas pacientes y lo que es peor no querer formarse   para hacerlo bién. Todavía hoy ocurren estas cosas y se siguen incentivando cosas tan peregrinas como el número de Sysadoas que se prescriben , cuando éstos deberían haberse dejado de financiar hace meses a la luz de las evidencias disponibles. Pero esto parecen ser cuentos chinos para nuestros gerentes y directivos. Se siguen INCENTIVANDO determinadas actitudes y prescripciones sin darse cuenta que algunos llamados "profesionales" están más pendientes de lo que se incentiva que de lo que realmente es importante  realizar en la consulta.
   Un reciente artículo del British  Family Practice  se ha encargado de confirmarlo. La referencia para los que quieran hojearlo es:
 Chew-Graham CA, Hunter C, Langer S, Stenhoff A, Drinkwater J, Guthrie EA, Salmon P. How QOF is shaping primary care review consultations: a longitudinal qualitative study. BMC Fam Pract. 2013;14:103
 Hace ya muchos años que Elyyahu Goldratt enunció su famosa teoría de "Dime como me valúas y te diré cómo me comporto" en la que ponía de relieve que la tendencia humana más sencilla es desvincularse de aquello por lo que no va a recibir compensación económica . El pago por desempeño corre el riesgo de que cuando deja de hacerse , parece que empeoran los indicadores . Pero lo que está claro es que si queremos que vayan cambiando algunas cosas en este Sistema nuestro (que no es diferente al Británico en ésto)  está claro que HAY QUE HACER UN EJERCICIO DE IMAGINACIÓN y de control para que los  profesionales que no aportan Valores a la organización puedan ser detectados y controlados, y reconducir esos incentivos a aquellos comportamientos que sí se centran en lo que el paciente necesita y que le resuelve los problemas .


  Lo que sí parece claro es que muchos profesionales no trabajan pendientes de los incentivos y sí aportando valores y calidad a su quehacer diario, lo que  para los que deciden  esto de los incentivos, es un problema  porque les descubren las verguenzas y su incompetencia cada vez que  cometen una estupidez más con incentivos de ésta estirpe. Con lo fácil que es pagar por un trabajo , evaluarlo de forma adecuada  e incentivar lo que de verdad añade calidad al ejercicio profesional y a la atención al paciente. Basta ya de fijarse   en si está o no en la Guía farmacoterapéutica ó en chorradas similares.

sábado, 16 de agosto de 2014

Vidas Paralelas

- Muchísimas veces las cosas no son lo que parecen. ¡Haz un esfuerzo por descubrirlo y verás como se aplían tus horizontes!





martes, 12 de agosto de 2014

Carpe Diem

- Mal día para los que amamos la vida. Si leemos las noticias, parece que no hay más que calamidades : guerras, muerte, sufrimiento......ya sea por virus mortíferos, cañones ó por la maldita política en la que el dinero parece lo único importante. Sin embargo, tanto el religioso Miguel Pajares como Robin Willians , nos dejan un legado de vida, de Carpe Diem en el mejor sentido. Ellos ya pertenecen al club de los poetas muertos. Recordémoslos a menudo,  cuando todo parezca "cuesta arriba" .....y seguirán viviendo entre nosotros, como tantos otros que les precedieron y  tantos que esperamos  seguir sus enseñanzas....
Me encanta este fragmento:


sábado, 2 de agosto de 2014

Pobre Sanidad Pública - Los listillos no descansan ni en verano

- Como siempre ocurre, en verano se aprovecha la empanada mental del personal y las  cada vez más necesarias vacaciones para los pocos afortunados que trabajan, para perpetrar aberraciones como las del cierre de camas con el fin de "ahorrar " se supone que para cuando vengan los catarros del invierno que volveran a colapsar los hospitales y centros de salud.









A este paso los enfermos que tengan la desgracia de ingresar en verano en alguno de estos hospitales irá acojonado a hacerse pruebas si tiene que salir de la habitación porque no sabe si a la vuelta...




Tomar ó no tomar el sol : that is the question

- Una evidencia  más de que en el punto medio está la virtud. No tiene sentido exponerse al sol como vemos en muchas playas , toda la mañana para intentar ponerse moreno a toda costa en un tiempo record ni tampoco recluirse en un convento  como un ermitaño sin ver el sol más que a través de los ventanales durante  todo el año.
 Un estudio ha  concluido que la NO EXPOSICION SOLAR AUMENTA LA MORTALIDAD, posiblemente  por déficit de vitamina D, aunque probablemente haya otros factores implicados.
"La exposición solar y la piel clara son importantes determinantes de la producción de vitamina D, pero también representan un factor de riesgo del melanoma maligno (MM) cutáneo. Existen datos epidemiológicos que relacionan la mortalidad por cualquier causa con niveles bajos de vitamina D.

En este estudio se evaluó la evitación de la exposición al sol como un factor de riesgo para mortalidad por cualquier causa en 29.518 mujeres suecas, con un seguimiento a 20 años. Las mujeres reclutadas entre 1990 y 1992 tenían una edad de entre 25 y 64 años al inicio del estudio. Se obtuvo la información sobre sus hábitos de exposición al sol y posibles variables de confusión.


                                        
Ocurrieron 2.545 muertes entre las 29.518 mujeres que respondieron el cuestionario inicial. Se encontró que la mortalidad estaba inversamente relacionada con los hábitos de exposición solar. La tasa de mortalidad entre las mujeres que evitaban el sol era aproximadamente dos veces más alta que la del grupo con mayor exposición, resultando en un exceso de mortalidad atribuible del 3%.

Los resultados de este estudio proporcionan evidencia observacional de que la evitación de la exposición solar es un factor de riesgo para mortalidad por cualquier causa"

Lindqvist PG, Epstein E, Landin-Olsson M, et al.
J Int Med. 2014 Jul; 276(1): 77–86. | Julio 15, 2014

sábado, 26 de julio de 2014

El Presente

- Decía el Dalai Lama que " Solo existen dos días en el año en los que no puedes hacer nada: uno es ayer y el otro se llama mañana". Este video es una hermosa demostración :






viernes, 25 de julio de 2014

La tonta de la sala de espera

- Una sala de espera es un microcosmos donde pasan multitud de cosas , algunas de lo más insospechado que puedas imaginar, incluidas las faltas de respeto a las personas que van al médico porque se encuentran mal. Y puede pasar ....esto:


martes, 8 de julio de 2014

Otro día infame en A. primaria

- Cuando hace unos meses la dirección gerencia del Área Única  Integradade Ciudad Real (la famosa GAI)  nos comunicó que no habría suplentes este verano, algunos de nosotros protestamos en la medida que podíamos y le hicimos saber a la directora médica, que era quién dió la cara, ya que el Sr Gerente sigue sin aparecer por el Centro, que este verano iba a ser un verdadero caos , ya que cada día durante 3 meses , tenemos que cubrir los cupos de 4 compañeros que se van de merecidas vacaciones tras un año de recortes, Cospehoras y  menos sueldo por más trabajo y más responsabilidad.
  Pués bién, se nos hizo saber que si durante el periodo vacacional surgía una baja   ó una ausencia de algún compañero (por enfermedad ó imprevistos) se les sustituiría para no dejar
" más en cuadro " las trincheras donde  trabajamos.
  Sin embargo, hoy  resulta que la suplente  del compañero que está de baja por una grave enfermedad  tenía que mudarse de piso, y por otra parte , otra compañera tenía que atender una situación familiar grave por lo que no podía venir a trabajar. El resultado ha sido que cada médico de los que hemos pasado consulta teníamos nuestra lista de pacientes del día........y otras 4 listas de pacientes   de otros tantos compañeros que ó estaban de vacaiones ó tenían causa justificada para no venir al trabajo. Habeis leído bién  4 listas más  a repartir entre los que quedábamos. ¿Os podeis  imaginar el nivel de calidad que  se puede dar cuando tienes que trabajar en éste contexto? Y es que ahora resulta que NO TENEMOS MEDICOS DE FAMILIA EN PARO para suplir estas incidencias. La  GAI de Ciudad Real ha conseguido que en C- Real no haya paro médico con su política de contratos ruñaños,  indignos y tan fragmentados que TODOS los residentes que esperaban encontrar trabajo por estos lares donde se habían formado, SE HAN MARCHADO A MADRID ú otros sitios donde son más inteligentes y les dan contratos más estables aunque sea en estas épocas estivales.


  Así pués , otro DIA DE LA INFAMIA PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESTA GAI
El próximo año podría desfilar el Día del Orgullo GAY porque se supone que estará orgullosa de sus logros.

domingo, 6 de julio de 2014

Spain is different

- Foto de una señal de tráfico captada en un pueblo andaluz de cuyo nombre no quiero acordarme:

sábado, 21 de junio de 2014

IECAS vs ARAII en morbimortalidad en Diabéticos. No dá igual

- Se ha publicado en JAMA un metaanálisis , que os transcribo a continuación donde demuestran que los IECA son más esficaces en la prevención de eventos cardiovasculares que los ARA II . Es importante recordar que muchos de nosotros quizá tengamos invertida esta proporción, por lo que conviene reflexionar y actuar en consecuencia.

Meta-análisis que evalúa el efecto de los IECAs y ARA II sobre la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus. Los autores concluyen que los IECAs, pero no los ARA II, disminuyen los eventos adversos cardiovasculares, por lo que habrá que tenerlos en cuenta como fármacos de primera línea en este grupo de pacientes.

Meta-análisis: IECAs y ARA II en la mortalidad cardiovascular de pacientes diabéticos
Meta-análisis: IECAs y ARA II en la mortalidad cardiovascular de pacientes diabéticos

Se ha postulado en diferentes trabajos como los IECAs y los ARA II pueden reducir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus. Para refutar esta hipótesis se diseñó un meta-análisis que incluyera todos los ensayos clínicos realizados con estos dos grupos farmacológicos en pacientes diabéticos, evaluando tanto la incidencia de muerte cardiovascular como la de eventos cardiovasculares.

En total, 32.837 pacientes con IECAs y 23.867 con ARA II comparados con grupos control o placebo, fueron incluidos en el meta-análisis. Al comparar con el grupo control, los pacientes que fueron tratados con IECAs presentaron una disminución de la mortalidad de cualquier causa de hasta un 13%, de muerte cardiovascular de hasta un 17%, de insuficiencia cardiaca un 19% y de reinfarto 21%. En cuanto a los tratados con ARA II no presentaron diferencias significativas en reducir la mortalidad total ni cardiovascular, presentando diferencias sólo en la reducción de insuficiencia cardiaca. Ambos grupos no presentaron disminución de las tasas de ictus. Interesantemente, la reducción de los IECAs en la mortalidad no se vio asociada a las variaciones de la tensión arterial al iniciar el tratamiento ni con la proteinuria.

Los autores concluyen, tras estos resultados, que los IECAs disminuyen la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus, mientras que los ARA II no se asocian a dicha reducción. Así, es necesario considerar los IECAs como terapia de primera línea en este tipo de pacientes.

Artículo en   PubMed - Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-analysis »


jueves, 12 de junio de 2014

La Otra Cara del Mundial

- En los próximos días  con toda la parafernalia de las selecciones de fútbol, formadas por multimillonarios corriendo tras un balón conviene , ya que nos olvidamos de otras cosas, no olvidar que hay mucha gente que verá algo parecido a ésto muy cerca de su casa.  ¿Porqué no ceden las primas por llegar a cuartos, semifinales y a la final los equipos que lo hagan para acabar con unas cuantas favelas?

 Seguro que los habitantes de las zonas de prostitución cada vez más extendidas y los que habitan los barrios marginales y las favelas no pensaban allá por el 2007 que el Mundial  les iba a  poner  de manifiesto que para los políticos lo importante es el marketing , no las personas.

domingo, 1 de junio de 2014

¿Son Mejores los nuevos Fármacos de 2ª linea en la Diabetes?

- Un reciente estudio publicado en Diabetes Care pone el dedo en la llaga sobre el cambio tan alegre que se viene haciendo a los nuevos antidiabéticos como los IDPP4 y los análogos de GLP1  y , si no andamos con cuidado pasará con los SGLT2  . Nos hemos olvidado de las viejas sulfonilureas , bueno no tan viejas porque la glimepirida y la gliclacida no llevan tanto tiempo en el mercado y aporatron una seguridad  más importante  que su hermana mayor la glibenclamida que producía hipoglucemias severas y prolongadas. Actualmente figuran en todas las guías tras la metformina pero con el aliciente de que son más económicas y eficaces que los IDPP 4 que tanto éxito están teniendo.



 El estudio y su referencia es el siguiente:


Zhang Y, McCoy RG, Mason JE, et al.
Diabetes Care. 2014 May; 37(5): 1338-1345. | Mayo 15, 2014


Mientras que la metformina se considera de forma general como el agente de primera línea para el tratamiento de la diabetes tipo 3, se sigue debatiendo sobre cuál es el mejor agente de segunda línea. Este estudio evaluó los beneficios y los daños de 4 regímenes de tratamiento antihiperglucémico teniendo en cuenta su efectividad clínica, la calidad de vida y el coste económico.

Para ello, se desarrolló un nuevo modelo Markov de control glucémico de base poblacional que simula la variación natural en la progresión de HbA1c. Este modelo se calibró utilizando los datos de un grupo de individuos con DT2 con seguro privado. Se compararon los tratamientos combinados con metformina y sulfonilurea, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4, agonista del receptor del péptido similar al glucagón o insulina. Los parámetros estudiados fueron años de vida (AV), años de vida ajustados por calidad (AVAC), tiempo medio hasta la dependencia de insulina y coste esperado del tratamiento por AVAC desde el diagnóstico hasta la primera complicación asociada a la diabetes (cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus, ceguera, fallo renal o amputación) o la muerte.



Según el modelo, todos los regímenes resultaron en AV y AVAC similares independientemente del objetivo de control glucémico, pero el régimen con sulfonilurea acarreó menos costes por AVAC y logró más tiempo hasta la dependencia de insulina. Un objetivo de HbA1c del 7% (53 mmol/mol) produjo más AVAC en comparación con un objetivo del 8% (64 mmol/mol) para todos los regímenes.

En conclusión, el empleo de sulfonilurea como terapia de segunda línea para la DT2 generó un control glucémico y AVAC similares a los de los otros agentes, pero con menor coste. El presente modelo, que incorpora los niveles de HbA1c y las complicaciones de la diabetes, puede servir como herramienta útil para la elección de los tratamientos adecuados.

jueves, 29 de mayo de 2014

El Déficit de B12 , la Metformina y la Gerencia de Ciudad Real


-La metformina es el tratamiento de primera línea en la diabetes mellitus tipo 2 ( DM2 ) . Algunos estudios sugieren que el uso continuado de metformina , especialmente en dosis altas y en caso de tratamientos largos, podría asociarse a deficiencia de vitamina B12 ( vit. B12 ) .
Los síntomas de este déficit ( fatiga , cambios mentales , anemia y neuropatía ) podrían interpretarse como derivados de la diabetes y no abordarse . Sin embargo , las guías no hacen referencia expresa a esta complicación y no hay consenso en cuanto a solicitar rutinariamente niveles de vitamina B12 en los pacientes tratados con metformina .
En un centro urbano de Zaragoza se realizó , durante el año 2011 , un estudio transversal con un muestreo de pacientes con DM2 tratados con metformina durante un mínimo de 3 años a fin de valorar la hipovitaminosis B12 .
Se reclutaron 539 pacientes ( un 56 % varones con una media de edad de 70,6 años ) . La dosis diaria media de metformina fue de 1.719 mg . Se solicitaron los niveles de vit . B12 en el 62 % de los pacientes y, de entre ellos , el 26,7 % tenían < 180 mg / dl. Un total de 276 ( 51%) pacientes tomaban inhibidores de bomba de protones de forma concomitante . Presentaron polifarmacia 368 ( 68%) pacientes.
Las mujeres mostraban más déficit de vit . B12 que los hombres (56% frente a 45% ) . Se observó una asociación entre la dosis diaria de metformina y la presencia de déficit de vit . B12 : 1.833 mg en el grupo con déficit de vit. B12 frente a 1.697 mg en el grupo sin déficit de vit . B12 ( p = 0,016 ) .
Repercusiones en la práctica clínica
La prudencia aconseja supervisar cuidadosamente a los pacientes diabéticos tratados a largo plazo con dosis altas de metformina , antiulcerosos u otros fármacos que pueden reducir la absorción digestiva de vitamina B12 , especialmente si tienen problemas de malabsorción o carencias nutricionales importantes .

Son necesarios estudios multicéntricos que determinen los factores relacionados con el déficit de vit . B12 en pacientes tratados con metformina y los pacientes en los que convendría hacer pruebas adicionales .



Este estudio , a día de hoy,  no se puede realizar en el Area de Salud de Ciudad Real porque a algún lumbrera se le ocurrió negar la posibilidad de que te hagan la Vitamina B12   en el laboratorio. PERO , ESO SI, SOLO PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA.  
 Y lo que es peor  no es que hagamos ó no hagamos estudios, que  ahora son una entelequia en los tiempos que estamos padeciendo, sino que nuestros pacientes DEL AREA DE CIUDAD REAL están corriendo el riesgo de no ser diagnosticados de déficit de B12  con las consecuencias consiguientes por mor de  algún capullo que quiere ahorrar a costa de ningunear a la Atención Primaria, con la consecuente merma de la calidad asistencial  y  con el consentimiento de la Gerencia del Area Unica que ya conoce este tema desde hace meses y aún no está solucionado. 
 ¡Ah ! y si la solución pasa por justificar la petición en el volante, espero que la obligación sea para TODOS , incluyendo el hospital, y si no  se les exige a éstos, que no se nos exija a los  profesionales de la A. primaria. Estamos hartos de que se nos humille.