Qué le traerán los Reyes Magos a los Gerentes de Castilla la Mancha

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    Pues si nos atenemos a la situación  en la que seguimos sumidos los Médicos de A. Primaria, con :
     - Cada año menor presupuesto.
     - Cada año mayor presión asistencial
     - Cada año trabajando con menos recursos.
     - Cada año asumiendo más responsabilidades , lo que sumado a lo anterior (con menos recursos) supone        una sobrecarga laboral insoportable.
     - Cada año con más dificultades  para poder  hacer nuestro trabajo con dignidad.
     - Cada año con menos tiempo por paciente.
    - Cada año sin poder tener acceso a   las pruebas complementarias necesarias para realizar mejor nuestro        trabajo.
    - Cada año  siendo el desague del Sistema Sanitario.
    - Cada año con Agendas   insoportables, absurdas  y peligrosas para la seguridad del paciente y para la              salud mental de los profesionales..................................................................................
        ...............................................................................................................................etc etc



    Así pués su regalo será seguro, igual que cada año, :  El oscuro mineral !!!!!!!!!

 

    Incluso el gran Forges lo supo plasmar  magistralmente hace unos años:

Buena definición de Gerente de Area Unica

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 Así que  he creado una Asociación:

Cómo Conseguir Médicos Dóciles

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  Como una imagen vale más que mil palabras, os dejo esta Imagen que  sintetiza todo lo necesario para docilizar a profesionales competentes que se  han dejado la juventud estudiando y la madurez se la dejaran trabajando a destajo.  Se podrían resumir todos estos aspectos en lo de MACHACARLO CON  JEFES INCOMPETENTES  Y MEDIOCRES , porque es lo que estamos padeciendo desde hace ya demasiado tiempo.
Tenemos que reaccionar !!!!!!!


   

Ya no podemos diagnosticar tampoco Hiperparatiroidismos en Primaria de Ciudad Real

El hiperparatiroidismo primario  es una entidad clínica que se caracteriza por la producción autónoma de parathormona (PTH), en la cual hay hipercalcemia o calcio sérico normal-alto, con valores de PTH elevados o inapropiadamente normales.
De forma excepcional, el diagnóstico puede establecerse a partir de la clínica en pacientes sintomáticos. El HP siempre debe ser tenido en cuenta en pacientes con historia de cálculos renales, nefrocalcinosis, dolor óseo, fracturas patológicas, resorción subperióstica o en aquéllos que presenten osteoporosis-osteopenia, antecedentes de irradiación en cuello o historia familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o 2.
El diagnóstico del HP es bioquímico, siendo la hipercalcemia asintomática la manifestación más frecuente de la enfermedad. Para el diagnóstico diferencial, además de la PTH, debe medirse el fósforo, cloro, 25 hidroxivitamina D, 1,25 dihidroxivitamina D y calciuria.

Pués bién, el caso es que hoy me he dado cuenta que nuestra INTELIGENTE GERENCIA, ha debido decidir que el diagnóstico lo haga SIEMPRE el especialista hospitalario, ya sea el Internista  ó el Endocrino ó cualquier ptro, siempre que sea especialista de hospital NO DE ATENCIÓN PRIMARIA. Y es que , hoy , al ver un paciente que  refería parestesias en el contexto de un cuadro de calcinosis renal y cifras de calcio elevadas,  le iba a solicitar una PTH intacta y................¡zas! ,no está en el petitorio que poco a poco van recortando hasta que al responsable de estos desaguisados le dé la gana ó por el contrario se la siga trayendo al pairo que la Atención Primaria , a la que decían la iban a dotar de una mayor capacidad resolutiva, sea justo todo lo contrario.

  Y así con la vitamina B12, a veces con la VSG (según le parezca al que coja el tubito),  asímismo ha desaparecido del petitorio todo el estudio de trombofilia, ya no podemos sospechar ó seguir un anticoagulante lúpico ó  solicitar un HLA B27 si sospechamos una espondilitis ó un HLAB 50 si hacemos lo propio con un paciente sospechoso de  S. de Behcet y así hasta  no sabemos cuando.

 Así que siga adelante con el desmantelamiento dela A. primaria , Sr Gerente. Espero que nos veamos algún día en alguna reunión para que  dé las explicaciones oportunas, que a mí , desde luego, no me van a convencer. Como vuelva a oirle decir algo de la mayor capacidad de resolución en . A Primaria  le acusaré de ser un mentiroso patológico.  Uno de los problemas de nuestra época, como decía W. Churchill, "es que la gente  no quiere ser útil,  sólo quiere ser importante" .
Un Sistema Sanitario que coarta la capacidad resolutiva y de uso de pruebas complementarias a algunos de sus profesionales ,  es una P....... verguenza.

Otro día infame en A. primaria

- Cuando hace unos meses la dirección gerencia del Área Única  Integradade Ciudad Real (la famosa GAI)  nos comunicó que no habría suplentes este verano, algunos de nosotros protestamos en la medida que podíamos y le hicimos saber a la directora médica, que era quién dió la cara, ya que el Sr Gerente sigue sin aparecer por el Centro, que este verano iba a ser un verdadero caos , ya que cada día durante 3 meses , tenemos que cubrir los cupos de 4 compañeros que se van de merecidas vacaciones tras un año de recortes, Cospehoras y  menos sueldo por más trabajo y más responsabilidad.
  Pués bién, se nos hizo saber que si durante el periodo vacacional surgía una baja   ó una ausencia de algún compañero (por enfermedad ó imprevistos) se les sustituiría para no dejar
" más en cuadro " las trincheras donde  trabajamos.
  Sin embargo, hoy  resulta que la suplente  del compañero que está de baja por una grave enfermedad  tenía que mudarse de piso, y por otra parte , otra compañera tenía que atender una situación familiar grave por lo que no podía venir a trabajar. El resultado ha sido que cada médico de los que hemos pasado consulta teníamos nuestra lista de pacientes del día........y otras 4 listas de pacientes   de otros tantos compañeros que ó estaban de vacaiones ó tenían causa justificada para no venir al trabajo. Habeis leído bién  4 listas más  a repartir entre los que quedábamos. ¿Os podeis  imaginar el nivel de calidad que  se puede dar cuando tienes que trabajar en éste contexto? Y es que ahora resulta que NO TENEMOS MEDICOS DE FAMILIA EN PARO para suplir estas incidencias. La  GAI de Ciudad Real ha conseguido que en C- Real no haya paro médico con su política de contratos ruñaños,  indignos y tan fragmentados que TODOS los residentes que esperaban encontrar trabajo por estos lares donde se habían formado, SE HAN MARCHADO A MADRID ú otros sitios donde son más inteligentes y les dan contratos más estables aunque sea en estas épocas estivales.

  Así pués , otro DIA DE LA INFAMIA PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESTA GAI
El próximo año podría desfilar el Día del Orgullo GAY porque se supone que estará orgullosa de sus logros.

El Déficit de B12 , la Metformina y la Gerencia de Ciudad Real

-La metformina es el tratamiento de primera línea en la diabetes mellitus tipo 2 ( DM2 ) . Algunos estudios sugieren que el uso continuado de metformina , especialmente en dosis altas y en caso de tratamientos largos, podría asociarse a deficiencia de vitamina B12 ( vit. B12 ) .
Los síntomas de este déficit ( fatiga , cambios mentales , anemia y neuropatía ) podrían interpretarse como derivados de la diabetes y no abordarse . Sin embargo , las guías no hacen referencia expresa a esta complicación y no hay consenso en cuanto a solicitar rutinariamente niveles de vitamina B12 en los pacientes tratados con metformina .
En un centro urbano de Zaragoza se realizó , durante el año 2011 , un estudio transversal con un muestreo de pacientes con DM2 tratados con metformina durante un mínimo de 3 años a fin de valorar la hipovitaminosis B12 .
Se reclutaron 539 pacientes ( un 56 % varones con una media de edad de 70,6 años ) . La dosis diaria media de metformina fue de 1.719 mg . Se solicitaron los niveles de vit . B12 en el 62 % de los pacientes y, de entre ellos , el 26,7 % tenían < 180 mg / dl. Un total de 276 ( 51%) pacientes tomaban inhibidores de bomba de protones de forma concomitante . Presentaron polifarmacia 368 ( 68%) pacientes.
Las mujeres mostraban más déficit de vit . B12 que los hombres (56% frente a 45% ) . Se observó una asociación entre la dosis diaria de metformina y la presencia de déficit de vit . B12 : 1.833 mg en el grupo con déficit de vit. B12 frente a 1.697 mg en el grupo sin déficit de vit . B12 ( p = 0,016 ) .
Repercusiones en la práctica clínica
La prudencia aconseja supervisar cuidadosamente a los pacientes diabéticos tratados a largo plazo con dosis altas de metformina , antiulcerosos u otros fármacos que pueden reducir la absorción digestiva de vitamina B12 , especialmente si tienen problemas de malabsorción o carencias nutricionales importantes .
Son necesarios estudios multicéntricos que determinen los factores relacionados con el déficit de vit . B12 en pacientes tratados con metformina y los pacientes en los que convendría hacer pruebas adicionales .

Este estudio , a día de hoy,  no se puede realizar en el Area de Salud de Ciudad Real porque a algún lumbrera se le ocurrió negar la posibilidad de que te hagan la Vitamina B12   en el laboratorio. PERO , ESO SI, SOLO PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA.  
 Y lo que es peor  no es que hagamos ó no hagamos estudios, que  ahora son una entelequia en los tiempos que estamos padeciendo, sino que nuestros pacientes DEL AREA DE CIUDAD REAL están corriendo el riesgo de no ser diagnosticados de déficit de B12  con las consecuencias consiguientes por mor de  algún capullo que quiere ahorrar a costa de ningunear a la Atención Primaria, con la consecuente merma de la calidad asistencial  y  con el consentimiento de la Gerencia del Area Unica que ya conoce este tema desde hace meses y aún no está solucionado. 
 ¡Ah ! y si la solución pasa por justificar la petición en el volante, espero que la obligación sea para TODOS , incluyendo el hospital, y si no  se les exige a éstos, que no se nos exija a los  profesionales de la A. primaria. Estamos hartos de que se nos humille.

¿Sirve de algo para la Atención Primaria la Gerencia Única?

-  Confieso queen éste como en otros temas he ido cambiando de opinión paulatinamente. Hace unos años, cuando mi amigo J. M:M  estaba pilotando la Gerencia Única de Puertollano y me contaba la posibilidad que tenían allí de tener acceso on line a muchos especialistas que te respondían en 24-48h a las cuestiones que les planteaban los médicos de Primaria, la posibilidad de solicitar pruebas complementarias como TAC ó Resonancias sin problemas de ningún tipo..... pensé  que por ahí podría venir parte de la solución a algunos problemas  que nos vienen lastrando desde hace  más de 25 años.
     Por eso cuando  a finales de 2011 se comenzó a plantear  la Gerencia Única de Ciudad Real  pensé que  por ahí iban a ir las cosas a partir de entonces. ¡Mi gozo en un pozo! ¡Nada más lejos de la realidad! De pruebas complementarias nada de nada, ¿cómo vamos a abrir los servicios de radiología a la Atención Primaria? me llegó a decir un día el Gerente del SESCAM . Pues muy fácil Sr Gerente, le dije yo. ¿Alguien le pone cortapisas a algún especialista del Hospital para pedir lo que le venga en gana? La respuesta es NO.  Entonces ¿porqué  nadie se acuerda que   los médicos de Primaria  son ESPECIALISTAS  en Medicina Primaria y que tienen que valorar cientos de pacientes para que lleguen al hospital sólo los pacientes que lo requieran?  ¿No quedamos en que se iba a aumentar la capacidad resolutiva de la A. Primaria? ¿O es otro engaño más para marear la perdiz y perder otros pocos años  en abordar uno de los problemas más graves del Sistema?.
     Hemos llegado al esperpento de que no se nos  realiza la Velocidad de Sedimentación a ningún paciente  si no lo justificamos y el responsable del laboratorio lo cree conveniente? ¿Cómo seguir a pacientes con Artritis Reumatoide, ó cualquier Enfermedad autoinmune que curse con inflamación?  ¿Cómo vamos a poder confirmar la sospecha de una Polimialgia Reumática? ¿ ö de un mieloma?........
    Hace un tiempo se nos dijo que como los marcadores tumorales no sirven para el diagnóstico no se podrían pedir para ese fin. Y es verdad.  Sólo el PSA  en conjunto con la clínica y el Tacto rectal puede ayudar  en este asunto.  Sin embargo, en el petitorio del Hospital siguen estando los marcadores tumorales   disponibles para pedir un (TOTIANALISIS )en el que se pide de todo absolutamente antes de valorar al paciente . Y en ese templo del saber que es el hospital nadie le pone pegas a esa petición .  Yo he tenido que llamar al laboratorio alguna vez para rogar que me hicieran una Ca 125 para una paciente con un quiste de ovario complejo de 5 ,3 cm    que tenís  vascularización sospechosa y tabiques en su interior. Tuve suerte ,  y me lo hicieron , pero ¿porqué tenemos los médicos de Primaria que justificarlo todo y no así en el Hospital si somos GERENCIA UNICA?

     Todos los días podemos ver cómo se solicitan en el Hospital Resonancias, TAC, Densitometrías, determinaciones analíticas  no al alcance del médico de primaria, (y lo que es peor : NO JUSTIFICADAS  y tenemos que soportar lo de "el aumento de la capacidad resolutiva de la Primaria" como  una ironía cruel.
 Algún día  espero que alguien ponga un poco de orden en este disparate. De momento , la Gerencia Unica sólo ha servido para que el Presupuesto que antes tenía la Atención Primaria  haya sido "engullido " por el hospital sin tener que dar explicaciones. Y para que el Gerente que antes teníamos como responsable del Area de Primaria  haya desaparecido y haya sido sustituido por no se sabe quién , porque  no sabes  a quién  corresponde tomar estas decisiones.  ¡Eso sí. lo que sí tenemos es que hacer cada día más cosas : control remoto de marcapasos, test del aliento para comprobar  erradicación del Helycobacter, desprescribir lo que otros especialistas prescriben sin criterio......  Y TODO ELLO CON MENOS RECURSOS HUMANOS.  Pero eguimos sin poder prescribir ni unas Medias de Compresión Normal ó unos batidos para un anciano con hipoproteinemia que atendemos en su domicilio para evitar que tenga que ir al hospital  en su situación ......
 Esto es la auténtica Cuadratura del Círculo.

                 
Propongo a la Gerencia Única  para el Premio Nóbel de MATEMÁTICAS  porque yo creía que la cuadratura del círculo era un problema irresoluble pero ...estaba equivocado.
  

Mi experiencia en la Unidad del Dolor de Ciudad Real.

- Ya es de sobra conocido por parte de los profesionales que integramos esta Gerencia Unica  que hace dos semanas  fué cesado el Jefe de la Unidad del Dolor, el Dr. Joaquín Insausti., un verdadero referente profesional  a nivel europeo  y diría que mundial. No hay más que ver algunas de las publicaciones del Dr Insausti para saber que teníamos un profesional extraordinario que le daba prestigio a este Hospital que se dice Universitario pero que está dejando escapar muchos profesionales extraordinariamente valiosos como el caso que nos ocupa.
   Hace dos años, con motivo de mi reciclaje en el Hospital durante dos semanas pude comprobar cada día el trabajo bién hecho y la labor docente que se realizaba en esa Unidad dirigida por el Dr Insausti   acompañado por la Dra Eva Pellejero que realizaba  la valoración clínica de los pacientes que son derivados desde cualquier servicio que lo precisara (aunque fuera discutible la indicaión de la derivación) y del Dr. Agustín Mendiola que llevaba a cabo las técnicas intervencionistas que el paciente necesitara. Debo decir que mi estancia en ese servicio fué extraordinariamente útil  para mi trabajo. Fuí recibido de forma  cercana y cálida y cada día al lado de éstos profesionales  las horas se hacían cortas mientras se valoraban pacientes, se les aplicaban bloqueos nerviosos a cualquier nivel guiados siempre por ecografía, infiltraciones, radiofrecuencia,,,,,, con resultados muchas veces excelentes.
  La lista de espera , que dicho sea de paso sólo ha sido generada por los especialistas hospitalarios ya que la Atención Primaria no podía tener acceso directo a la agenda de la Unidad, probablemente se ha generado por dos razones:
   1  -  Las derivaciones  no filtradas de otros servicios  , que en muchos casos han considerado la Unidad del Dolor como un desagüe donde enviar a cualquier enfermo  que refiriese dolor de forma reiterada aunque fuera por motivos que deberían resolverse en esos servicios pero que no han sido llamados al orden por la Gerencia por razones que no se conocen.
  2 - El recorte de personal que sufren todos los niveles de la asistencia sanitaria y que alcanza cotas esperpénticas en muchos casos,
 lo que unido a la primera razón justifica sobradamente la mencionada lista de espera  en un servicio donde se quiera trabajar bién y que anteponga la calidad a la cantidad como es el caso que nos ocupa.

   No sé las razones que han llevado a esta Gerencia a prescindir de estos profesionales que  habían montado desde la nada una Unidad del Dolor que era referente regional y en algunos aspectos nacional como es el Curso de Técnicas  intervencionistas en dolor  que reunía en
C- Real a espècialistas de   toda España, Portugal e Iberoamérica. desde el año 2011 hasta la actualidad en colaboración con la Facultad de Medicina de C- Real, pero sí sé que no me gusta que se les desprestigie acusándoles  de hechos que  no son ciertos como el de que el Dr Insausti no cumplía el horario y demás lindezas que hemos podido leer en la prensa estos días.  Durante el tiempo que yo estuve allí se cumplía el horario escrupulosamente desde las 8 de la mañana hasta , a veces, más allá de las 3 de la tarde  y el Dr Insausti acumulaba su jornada del lunes a otro día de la semana por la tarde por necesidades de  los quirófanos para poder realizar técnicas como el bloqueo facetario, implantes .... que requerían el uso del quirófano que no podía utilizar algunos días por la mañana.
  Cualquier Gerencia puede rescindir una comisión de servicio porque tiene potestad para ello , pero por favor , háganlo al menos con razones objetivas y sin faltar al respeto a los profesionales que cumplen con su trabajo.
  Por mi parte sólo decir que tanto Joaquín Insausti ,  al que no conocía previamente a mi rotación ,como Eva Pellejero  y Agustín Mendiola   que sí he tenido el honor de participar humildemente en su formación cuando eran residentes de familia y posteriormente en diferentes ocasiones , son magníficos profesionales de los que no andamos precisamente sobrados  por estos pagos por lo que , es seguro , los echaran de menos los pacientes y muchos de los profesionales que nos veíamos beneficiados de una u otra forma con su estupendo trabajo, del que ahora nos veremos privados .

  Por cierto, he echado en falta estos días que algunos  compañeros del hospital  se solidarizasen con estos colegas que han sido , desde mi punto de vista, injustamente tratados.

LA GERENCIA DE CIUDAD REAL , ¿DE MAL EN PEOR?

- El pasado 20 de Diciembre me llegó una noticia que al principio tuve que mirar de nuevo la fecha porque creí que se trataba de una inocentada: LA GERENCIA DE CIUDAD REAL DECIDE SUPRIMIR UNO DE LOS 3 EQUIPOS DE  GUARDIA DEL PUNTO DE ATENCION CONTINUADA DE CIUDAD REAL CAPITAL.
     Pero para decepción nuestra , no era 28 de Diciembre,  no era una inocentada , sino UNA DE LAS MAYORES PUTADAS QUE NINGUNA GERENCIA SE  ATREVIÓ ANTES  A EJECUTAR y que LA NUEVA GERENCIA DECIDE AHORA LLEVAR A EFECTO.
 Como no podía dar crédito a este asunto , me puse en contacto con compañeros/as que me confirmaron que , efectivamente, la subdirección médica había comunicado al Responsable de las Urgencias del PAC de C- Real que  pensaban prescindir de un Equipo Médico - Enfermero de los tres que habitualmente trabajan en el PAC.  Y que el Gerente, Juan José Jiménez Prieto se había ido de vacaciones sin dar la cara ni explicaciones al respecto en un tema de tanta gravedad, lo que a priori dá una idea de su talante, que muchos no creíamos que tuviese, pero que por sus decisIones más recientes vamos conociendo más, y NO NOS GUSTA NI UN PELO LO QUE ESTAMOS VIENDO EN LOS ULTIMOS MESES. Intentaré explicar algunas cosas sobre el Punto de Atención Continuada
    El PAC de Ciudad Real dá cobertura a cerca de 80.000 personas . De éstas,  más de 2000 viven en alguno de los 3 Anejos-Pueblo que dependen de C-Real como son Poblete, Las Casas y Valverde. Además el Punto de Urgencias  asume la asistencia a 8 Residencias de Ancianos, Alzheimer, Discapacitados Minusválidos Psíquicos (más de 200 repartidos en 2 Residencias),  Residencia Asistida del INSERSO (con más de 300 pacientes sólo en éste Centro) y que quedan sin médico a partir de las 3 de la tarde . Todas éstas Residencias suman un total en torno a 1300 potenciales pacientes con alto riesgo de generar consultas de Urgencias como así viene ocurriendo según las estadísticas de frecuentación que manejamos y que conoce la Gerencia.
  Un día cualquiera   de lunes a viernes, desde las 15 h. hasta las 08;00h del día siguiente , el PAC de Urgencias viene atendiendo a unos150 pacientes más los domicilios que prácticamente ocupan a un equipo de forma casi continuada.  Durante los fines de semana la cifra puede ascender a veces hasta los 200 pacientes  y a veces más. Esto dá una idea aproximada del DISPARATE MONUMENTAL  que ésta GERENCIA quiere perpetrar  al retirar un equipo diario de la asistencia urgente.  Es una barbaridad el  exponer a una población tan amplia a una posible desasistencia  por exceso de demanda para  un sólo equipo que quedaría para la asistencia a domicilio como exponer a grave riesgo de errores por la disparatada presión asistencial que asfixiaría a  un sólo equipo médico -enfermero que  quedaría en el Centro.
    Actualmente , según los datos obtenidos en el año 2013 se atendieron en el PAC de C-Real:
            Asistidos en el Centro como Urgentes....................45.316 pacientes
                 "             en Domicilio Programados......................1.409 pacientes
                 "              en Domicilio Urgente ...............................3.666 pacientes
                 "              Programada en el Centro ......................10.968  pacientes

  . Si a alguien le extraña lo de Programados, diremos que aquí también se atienden  las curas de los pacientes durante los fines de semana así como  curas e inyectables  prescritos cada 8 ó 12 h por sus médicos de cabecera.
   Es decir se atendieron más de 60.000 pacientes durante el año pasado , lo que supone un promedio de 165 pacientes diarios que supone UNA ENORME CARGA ASISTENCIAL PARA LA ACTUAL PLANTILLA Y QUE SERÍA INSOSTENIBLE PARA ATENDER CON UN EQUIPO MENOS.
      Así pués , tenemos un Servicio Público prestigiado en la capital desde su creación en 1995,  por su eficacia y eficiencia en la atención Urgente  de las personas que residen en C- Real . Este prestigio  se basa en la cualificación  profesional de sus integrantes que son capaces de hacer desde una intubación en plena calle   hasta una Reanimación Avanzada en cualquier  punto que  sea necesario. Desde una cirugía menor que lo precise hasta una ecografía diagnóstica en un paciente que de otro modo vería arriesgada su vida dada la demora en la atención hospitalaria actual por las vías convencionales.

    CONSECUENCIAS DEL DISPARATE DE LA GERENCIA  DE PRESCINDIR DE UN EQUIPO EN EL PAC:

            - Masificación insostenible y vergonzosa en un servicio que actualmente ya trabaja con excesiva presión asistencial y que ahora vería incrementada  dicha presión de una forma inexplicable desde el sentido común . Sólo intereses inconfesables podrían justificar esta decisión aberrante: ¿Ahorro puro y duro? ¿Machacar a los profesionales de A. Primaria?
  Se supone que los Gerentes justifican su existencia si facilitan la labor de los profesionales encaminada a una mejora en la calidad asistencial a los pacientes Y ESTA DECISIÓN EMPEORA CLARAMENTE LA ASISTENCIA  Y LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA A LOS PACIENTES Y DETERIORA LA CAPACIDAD PROFESIONAL DE LOS SANITARIOS EN SU LABOR EN URGENCIAS.  Y DE ELLO SÓLO SERÁN RESPONSABLES EL GERENTE DE CIUDAD REAL Y SUS COLABORADORES QUE CALLEN ANTE ESTA TROPELÍA.



    
 -  Como consecuencia de esta DECISIÓN IMPRESENTABLE,  las Urgencias Hospitalarias (cuyos profesionales también están sufriendo la incompetencia en la gestión de este nuevo  Gerente que les obliga a seguir trabajando por menos sueldo en condiciones deplorables) se verán aún MÁS MASIFICADAS con las consecuencias,  a veces  potencialmente letales para los pacientes que todos conocemos. Y  DE ELLO SOLO SERAN RESPONSABLES EL GERENTE DE CIUDAD REAL Y SUS COLABORADORES QUE CALLEN ANTE ESTA TROPELÍA.

- Si la decisión aberrante de ésta Gerencia es para ahorrarse el sueldo de una guardia de médico  y de un enfermero diariamente ,  entonces la ESTUPIDEZ es aún mayor, ya que sólo con el incremento del número de ambulancias que sin duda se utilizarán si la decisión se lleva a cabo y con las pruebas complementarias innecesarias que se les realizarán en Urgencias  del Hospital , se verán aún más incrementados estos costes que los actuales con 3 equipos que , sin duda, atienden mejor a los pacientes que acuden al PAC en la actualidad.

-  Deterioro de la Capacidad  Docente del PAC: Actualmente los residentes de Medicina FAmiliar también  realizan Guardias en el PAC para incrementar su formación, pero siempre SUPERVISADOS por Tutores que , si esta barbaridad se lleva a cabo, no podrán realizar por lo que la Comisión Nacional de la Especialidad debería  tomar cartas en el asunto y retirar la acreditación  para formar residentes en la Capital ya que no se puede obligar a los residentes a trabajar en el PAC sin la tutorización pertinente porque es  es un riesgo inasumible para pacientes y los propios residentes que se verían abocados a tomar decisiones sin tener a quién consultar en caso necesario lo que es una aberración desde  cualquier punto de vista sensato.


   Cuando cesaron al anterior gerente y nos comunicaron que venía Juanjo JIménez , los que le conocimos en sus anteriores cargos nos alegramos porque creímos que conoce la Atención Primaria. Si lleva a cabo ésta  medida , MUCHOS, ENTRE LOS QUE ME CUENTO NOS LAMENTAREMOS  DE ELLO  y  veremos que , desgraciadamente, se cumplirá el refrán de " Otro vendrá que bueno me hará.." del que ya estamos  cansados una gran parte de nosotros.
   Así pués , esperamos que el Sr. Gerente reconsidere  esta decisión a todas luces ABERRANTE,  ya que de lo contrario será RESPONSABLE  JUNTO A SU EQUIPO ASISTENCIAL de las consecuencias sin duda NEFASTAS para PAcientes y Profesionales que se derivaràn de ella. No entenderemos  otra decisión que no sea mantener (dadas las circunstancias)  la actual  composición de la Plantilla del PAC de Ciudad Real. Si  se empeña en "mantenella y no enmedalla" tendremos que colegir que no sólo no hemos mejorado en la muy mala gestión  del Gerente anterior sino que tendríamos una GERENCIA NEFASTA  que tendríamos que denunciar  , deontológica y profesionalmente.

 Supongo que los RESPONSABLES DEL SESCAM EN TOLEDO , también tendrían algo que decir si la población y los profesionales no vemos obligados a manifestar en la calle nuestro malestar y rechazo de esta decisión a todas luces INEXPLICABLE, ESTÚPIDA Y PELIGROSA.
 Y lo peor no sería decir Estupideces como la presente amenaza sino como dice el cartel de la imágen:  empecinarse en el ERROR . ¡Eso sí que es de Estúpidos!

 


 

Los Gerodáctilos (Gerentes "a dedo")

- Nuestro admirado Juán Gervás ha publicado éste artículo en Acta Sanitaria , del que entresaco  estas líneas por estar de acuerdo con lo que dice y que suscribo plenamente :

De gerentes "a dedo" a privatizaciones "a manos llenas"

En España los partidos gobernantes han marcado una línea autoritaria irrenunciable y común: el nombramiento "a dedo" de gerentes de hospitales y de áreas de primaria. Mientras en Nueva Zelanda, por ejemplo, se hacen convocatorias internacionales para poder elegir entre los mejores gerentes sanitarios del mundo, aquí se selecciona entre los amigos, y sobre todo entre los simpatizantes del partido. Se nombran comisarios políticos, más que gerentes (con las debidas excepciones que confirman la regla). Es la lógica de los corruptos, que se disfraza de "liberalismo". Por supuesto, liberalismo entendido como libérrima voluntad para preferir a los sumisos, a los que intentarán limitar la libertad de los clínicos.

Y así nos ha ido, de fallo en fallo, de error en error, de descontrol en descontrol. En lugar de potenciar lo mejor de un sistema sanitario universal de cobertura pública, se ha premiado la mediocridad y el servilismo. Todo muy "atado y bien atado", con poca innovación, con menos autonomía y con mucho inmovilismo. Aquí da igual el PSOE que el PP, y ambos que CiU, pues es la cultura de corrupción y del asalto al Estado de los partidos políticos sin democracia y sin transparencia. Quieren el control del sistema sanitario, y el control logran a través de gerentes que muchas veces tienen por misión principal limitar el campo de acción de los médicos y ocultar deudas que han crecido sin parar. Destrozan así el sistema sanitario, pero eso parece no importarles, como no les importó saquear las cajas de ahorro, hasta hacerlas desparecer pese a contar con historias centenarias y miles de millones de euros en caja. Son insaciables.

Cuando el sistema sanitario cae, el liberalismo se horroriza por el descontrol que ha provocado y los políticos asustados no se ven reflejados en el espejo sino que, cegados por el monstruo que han creado, miran a fuentes más "estables" (para no ver la deuda insoportable, ni a los médicos atados de pies y manos). Ya no pueden seguir con los gerentes "paracaidistas", y ahora buscan el más lucrativo negocio de la privatización; pasan de los nombramientos "a dedo" a la privatización a "manos llenas". Quieren crear otra burbuja, una vez desinflada la burbuja inmobiliaria. Corrupción sobre corrupción. Corrupción sin límites.

La privatización carece de transparencia, o se impone con reglas leoninas. Del estilo de las que estamos viviendo en Cataluña y en Valencia, y de las que se están implantando en Madrid. Por ejemplo, mientras se desligan sueldos y pensiones de la inflación, el pago a las empresas privadas se actualizará de acuerdo a la misma (al IPC). Por ejemplo, no son contratos de prestación de servicio, sino dejación del aseguramiento. Por ejemplo, no hay normas ni estándares de calidad, no hay objetivos sanitarios ni en salud. Por ejemplo, los hospitales privados no podrán cubrir toda las necesidades por lo que seguirán "colgando" de los públicos. Por ejemplo, no hay documentación ni estudio técnico-científico que justifique la mejor prestación de servicios y la mejor salud a través de la privatización. Por ejemplo, no hay compromiso para respetar la autonomía clínica de los médicos. Etc.

Se pasa así a un sistema que parasita lo público, que saquea lo público, que se presta a la corrupción y el amiguismo y que tiene por enemigo al médico y su autonomía. Se busca el servilismo, y el inmovilismo.

La Resonancia Magnética Lumbar , un Ejemplo de Despilfarro Consentido

- Según éste artículo  publicado en la Revista Europea de Radiología resulta que el  12% de las Resonancias solicitadas  para las lumbalgias eran INAPROPIADAS. Ésto significa que el despilfarro en ésta patología , que sólo puede solicitarse por los especialistas del hospital (Reumatólogos, Traumatólogos, Internistas, Neurólogos) puede alcanzar dimensiones descomunales. Si tenemos en cuenta que además con ésta técnica se descubren prominencias y anomalías del disco intervertebral que ocasiona un aumento de más de 400 veces la probabilidad de acabar en el quirófano de forma innecesaria con los subsiguientes costes.
    Con el ahorro de 230 euros por cada  RMN  mal indicada podríamos contratar decenas de medicos de familia que filtraran de forma adecuada los pacientes que no deberían llegar al Traumatólogo , Neurólogo ó Reumatólogo pero que se llevan una RMN , en muchos casos para no molestarse en devolver al paciente con una buena anamnesis , una buena exploración y una simple placa de columnna lumbosacra en casos seleccionados.

   Un estudio realizado por un equipo de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE) y financiado por la Fundación Kovacs acaba de poner de manifiesto que la RM lumbar sólo debe realizarse en casos excepcionales.
Esta conclusión, a 'contracorriente' de lo que actualmente se está realizando en la práctica clínica diaria, es una invitación clara "a que radiólogos y clínicos que prescriben esta prueba restrinjan su uso a los casos en los que sus resultados son verdaderamente fiables. Es un error común creer que la RM permite 'verlo todo' y diagnosticar con precisión la causa del dolor", ha recordado Francisco Kovasc, director de REIDE y coautor del estudio, durante la presentación de sus resultados en Madrid.

 Las dolencias de la espalda son uno de los principales motivos por los que se realizan RM en nuestro país, donde cada año se llevan a cabo de 360.000 a 948.420 RM lumbares. "Sin embargo, de uno a dos tercios de estas pruebas son innecesarias", apunta Estanislao Arana, del Servicio de Radiología del Hospital Quirón de Valencia y director de la investigación.

 

  Y , hasta ahora , no he oído que ningún gerente vaya a restringir la solicitud de RMN a las situaciones estrictamente excepcionales en las que ésta técnica pueda suponer una ayuda en la toma de decisiones.

  MIentras tengamos éste tipo de Sistema Sanitario y éste tipo de Gerentes, además de algunas especies de colegas poco sensibilizados con el gasto inapropiado y que no son llamados al orden,  muchos buenos profesionales seguirán en el paro ó emigrando a países más sensatos y responsables.

Para cuando una Desgerenciación de Incompetentes?

- Cada vez se hace más patente que los gerentes  no saben  casi nada de medicina y sin embargo toman decisiones (cada vez más disparatadas)  sobre  cómo hacer las cosas en nuestro trabajo. Hace no tanto , las  Consejerías competían para ver  cuales  pagaban más por las guardias,  compraban más tecnologías, contrataban  suplentes hasta para cuando  tenías que ir a acompañar a tu mujer al ginecólogo........Es decir DILAPIDARON EL DINERO sin ton ni son. Y  sin embargo muchos siguen en sus puestos como si nada hubiera pasado. Ahora , es todo lo contrario , las Consejerías y   sus gerencias respectivas , compiten por ver cual hace más recortes, contrata menos personal y obliga a multiplicarse por 3 para intentar sacar el trabajo que antes hacian varios profesionales. ´Sustituciones CERO para el verano y el resto del año........Es la Dictadura de los Incompetentes que todos estamos pagando........y caro, muy caro, médicos y pacientes.

 A propósito, la viñeta de El Roto en el País de hace un par de días:

El Tirano de Puertollano

-El Área única de Puertollano , fué pionera  como modelo de este tipo de gerencia que buscaba mejorar la calidad asistencial  en base a proporcionar a la A. primaria  la capacidad de diagnóstico que nunca debió perder y de la gestión por  procesos  en una continuidad asistencial con la atención hospitalaria para mejorar la eficiencia del sistema.
  Hasta que ha llegado el nuevo gerente F. Merino, la A. primaria del área de Puertollano podía solicitar cuantas pruebas complementarias justificadas podría necesitar , con lo que la calidad asistencial y la  autoestima profesional se incrementaba notablemente. Pero , hete aquí, que llega este personaje , y lo primero que hace, para demostrar lo que valora la A. Primaria es suspender esta posibilidad y ,de nuevo, la A. Primaria puede solicitar  sólo Radiografías simples y ecografías. Es decir volvemos a las  cavernas. Este tiranuelo  demuestra así su incompetencia, no sólo por la supresión del acceso al diagnóstico de la A. primaria sino porque priva a los pacientes de que sus médicos de cabecera sean resolutivos . A este respecto , la Sociedad de Medicina Familiar también se ha pronunciado ya:

"Es motivo de profunda preocupación el anuncio del cierre de agendas de pruebas complementarias como ecografías, mamografías, gastroscopias, colonoscopias, TAC o RMN para los Centros de Salud del Área de Puertollano.

Cabe recordar que los Médicos de Familia del Área de Puertollano tenían acceso a todas las pruebas mencionadas con la debida justificación clínica y en ningún momento se detectó un uso excesivo de las mismas, lo que confirma una vez más el cuidado de los profesionales de Atención Primaria por el uso adecuado de los recursos sanitarios.

El cierre de agendas de pruebas complementarias establecido en Puertollano para los Centros de Salud reincide en el error tantas veces repetido de recortar capacidad resolutiva a la Atención Primaria, lo que conlleva un incremento de la frecuentación de los servicios de urgencia hospitalarios y de las listas de espera para Atención Especializada. Asimismo, contradice la línea de trabajo que ha comunicado la Dirección General de Atención Sanitaria y Calidad del SESCAM en las reuniones mantenidas con las tres Sociedades Científicas Médicas de Atención Primaria, en las que se nos ha comunicado la intención de promover el acceso a pruebas complementarias en función de la justificación clínica en Atención Primaria."

Efectivamente, cuando estuve conversando con el actual Gerente del Sescam,  Luis Carretero, me dijo que era prioritario promover el acceso de la A. Primaria a las pruebas complementarias  y recuperar la capacidad de la A. Primaria como eje vertebrador del Sistema. Ó mentía como un bellaco ó su gerente de Puertollano le está enmendando la plana. En cualquier caso es también responsabilidad del Gerente del  SESCAM   darle un "toque " a este dictador de Puertollano ó cesarle inmediatamente . Aunque es posible , que con este recorte de pruebas, además de lo que ha recortado en personal y  en todo lo que ha supuesto el desmantelamiento del funcionamiento de la A. Primaria quizá esté haciendo méritos para ponerse  la medalla al gerente más recortador y quizá sea premiado con alguna otra gerencia más apetecible para él, aunque ahora es difícil ya que no ha ganado su partido en Andalucía. Ya veremos.

  Desde aquí solicito al gerente de Puertollano que enmiende su grave error  y permita , de nuevo el acceso a  pruebas complementarias a la A. Primaria de su zona. Y si no es así que dimita ó sea cesado inmediatamente por incompetente.

   

El Iluminado de la Gerencia

He recibido  la nómina de éste mes  donde me pagan menos por hacer más,  donde aún me pagan 14,29 euros y una gratificación de 5,73 euros  por utilizar mi coche para hacer parte del trabajo  y sin hacerme un seguro  a tal efecto, donde me pagan un promedio de 55 centimos por cartilla que da derecho a acudir  infinitas veces a la consulta ó a avisar a domicilio tantas veces como se quiera.....y donde me descuentan un tercio de mi sueldo  para el IRPF (que viene a ayudar a tapar todas las insensateces y estupideces que muchos políticos incompetentes deciden). En ella me abonan casi mil euros por haber alcanzado el grado máximo de la carrera profesional ( llevo 28 años trabajando para "el Sistema") que habría alcanzado y cobrado igualmente  sólo por la antiguedad aunque hubiera hecho muchos menos cursos de actualización , menos cirugías menores, menos ecografías, menos educación para la salud, menos  formación de residentes, menos sesiones clínicas, menos docencia, menos comunicaciones a congresos, menos publicaciones.......Cosas de éste Sistema Sanitario que tan bién les viene a muchos politicos, sindicalistas  y politiquillos de tres al cuarto para llenarse la boca en sus discursos y luego vivir del cuento sin dar golpe.

   Por si fuera poco "estimulante " este panorama, llevamos ya dos años con éste, en el que a algún iluminado de la Gerencia ó de la Consejería  (no lo sé exactamente), le ha dado por enviarnos junto a la nómina  una hoja adjunta  de "Cálculo del exceso de jornada correspondiente al año 2010"  en la que hace un balance entre los días  naturales trabajados y los días que no se trabaja ( que son  sábados , domingos, fiestas nacionales y locales , vacaciones y días de libre disposición). Al final le salen que he trabajado efectivamente 215 días  que multiplicado por 7 horas salen 1505 horas  y me "comunican" que como mi jornada laboral  teórica es de 1519 horas ,  resulta que "debo " 14 horas al Sistema. ó lo que es lo mismo: que  me corresponden 0 (cero) días por exceso de jornada.
    La verdad es que el año pasado pensé que era una especie de broma pesada, pero como veo que ya se ha "institucionalizado" la cartita en cuestión, me he tomado un rato para hacer "autocontrol emocional " y no decir las  ideas que primero se me han venido a la cabeza, sino que lo que dijera  fuera producto de una "reflexión sosegada".

    TODOS los Gerentes  que he padecido en mi ejercicio profesional, saben ó decían saber , que mi promedio de presión asistencial estaba en torno a 80-90 pacientes /día. Llevo casi 28 años trabajando en el mismo  pueblo  y  JAMAS  he llegado a casa a comer a las  tres de la tarde. Me atrevería a decir que JAMAS he llegado antes de las cuatro de la tarde y muchos días a las 5  ó las 5 y media .  . Siguiendo el mismo cálculo que  el "materia gris" que ha hecho dicha carta,  podríamos decir que cada día trabajo entre una hora y media  y dos horas más  que las que debería por la jornada oficial .  Eso hace unas 7 horas semanales  de más . Lo que multiplicado por 215 días efectivos de trabajo anuales hacen  unas 320 horas de más , al año. , es decir  unos 45 días  de más en cómputo total. Me consta que no soy una excepción  y  además  no quiero que se me dé ningún premio por ello pero tampoco  me parece de recibo una cartita  donde te dicen que "encima" haces 14 horas menos de lo que deberías. Por favor dejennos trabajar con todo lo que tenemos que afrontar cada día, sin darnos la matraca con todas sus  chorradas mentales . Sigan en sus despachos (por el momento)  , sin solucionar ninguno de los problemas que afectan a la A. primaria pero dejen de utilizar el correo para dejar patente su incompetencia y si el responsable de este desaguisado es alguno de sus subordinados llámenle la atención para que no persevere en su estupidez:
Como decía Martin Luther King, “nada en el mundo es más peligroso que la ignorancia sincera y la estupidez concienzuda”.

Nuestros Directivos se van de Congreso

-Los próximos días 3, 4 y 5 de Noviembre, los Directivos de Atención Primaria de nuestro Sistema Sanitario "delosmejoresdelmundo" se reúnen en La Coruña para debatir sobre muchos temas interesantes: Investigación en A. primaria como necesidad para progresar, el uso de las Nuevas Tecnologías de Información y Comunicación, Competencias que debe tener un buén gestor, Valoración del Área Única como fórmula de gestión en A. primaria.......

Me voy a preocupar en los próximos días en hacer un seguimiento de este congreso, en lo que respecta a las ponencias así como en las conclusiones del mismo con el fin de hacer una valoración personal de las mismas.

Por cierto, sorprende que en el Congreso , figuran como patrocinadores, las compañias farmaceúticas más potentes: Pfizer, MSD, Chiesi, Abbot, Almirall, Astra Zéneca, Lilly, Menarini, Esteve, Novartis... ¿es que éstas compañías les han pagado la inscripción y la estancia? , ¿es que van a estar unos días de "gañote" y de mariscadas a costa de los laboratorios , que son Satanás cuando hablan del gasto farmaceútico y a los que señalan con el dedo acusador cuando recomiendan los genéricos en vez de las marcas a los médicos de a pié?. ¿Ó es que son como los políticos que dicen "haz lo que yo te diga y no hagas lo que yo hago?
Espero, que las salas de sesiones estén llenas en todas las ponencias, porque sólo faltaría que nuestros directivos se fueran de parranda unos días a La Coruña y que todo eso de las TIC y del Área Única se las traiga al pairo.

También echo de menos en el programa el haber debatido sobre el modelo de receta que es del Paleolítico inferior, así como de cambio del modelo retributivo y orientarlo por cumplimiento de objetivos y acreditación de competencias. Igualmente me hubiera gustado ver en el programa algo sobre aumento de plantillas , agendas máximas de pacientes en la A, primaria y aumento de plantillas para no sobrepasar cupos máximos de 1200 pacientes. Me temo que estoy volviendo a soñar, no tengo arreglo.
Por cierto , me gustaría saber a cuanto asciende el precio del cubierto en la cena de gala y cuántos de nuestros directivos se lo pagan de su bolsillo. Hago notar que conozco profesionales que se pagan sus congresos con todos los gastos, por lo que nuestros directivos deberían predicar con el ejemplo. De lo contrario. debería caérseles la cara de verguenza al ser patrocinados por laboratorios que son denostados por no bajar sus precios a precios de genéricos.
¿Alguién apuesta a que varios de nuestros directivos se queda el fin de semana visitando Galicia , pagado por alguno de estos laboratorios que tanto critican desde sus púlpitos oficiales?

¡Estamos perdidos!

Hoy ha presentado la Sra Ministra el informe preliminar sobre la Estrategia AP-21, donde además del triunfalismo habitual , ha dado varios datos que hacen pensar que no hay nada que esperar de nuestros políticos para que mejore la A.Primaria. A saber:

- La satisfacción de los ciudadanos con la A. Primaria es extraordinaria. Un 84 por ciento de los ciudadanos está satisfecho con la calidad de los servicios recibidos, mientras que un 2,5 por ciento la considera mala o muy mala. Y como los políticos se mueven a base de pensar en los votos que podrán conseguir ó perder con tal ó cual iniciativa, no se van a meter a modificar un servicio público que tiene una aceptación y una satisfacción tan impactante. Casi me atrevería a decir , que visto lo que hay, mejor que no hagan nada porque dada su incompetencia manifiesta, sólo contribuirían a que empeorase aún más.

Sra Ministra y Srs Consejeros que aplauden con su sonrisa hipócrita esta presentación, sepan que si la A. primaria goza de tal aceptación es por el sacrificio permanente de sus profesionales que en muchos casos echan miles de horas extras para atender dignamente a esos ciudadanos que los políticos dicen defender pero a los que el sistema les asigna 5 minutos por consulta.

- Si , como dice la Ministra, cada ciudadano efectúa un promedio de 5,6 visitas al año (ya estamos con los promedios como forma cínica de no ver la realidad) , resulta que en cupos como el mío , con 1800 tarjetas, lo que no es nada raro , sino que es muy frecuente (como dicen que la media de número de tarjetas es de 1426 siguen sin querer ver la realidad) , resulta ,digo, que eso supone unas 10.500 consultas al año , lo que hace un promedio de unos 50 pacientes diarios.

Para ver 50 pacientes diarios de forma mínimamente adecuada, Srs políticos, hacen falta no menos de 400 minutos ,lo que supone unas 7 horas de consulta. ¡Anda , si son las que trabajo oficialmente! pero resulta que tengo que hacer domicilios. Y también tengo que hacer docencia. Y tengo que consultar bases de datos. Y tengo que intentar hacer investigación. Y tengo que hacer actividades comunitarias.............

Srs políticos váyanse a tomar............cafélitos y déjenos en paz , evitándonos espectáculos tan deplorables.

Cuando realmente estén dispuestos a intentar arreglar el caos en que hoy se desenvuelve la A. Primaria, encontrarán a muchos profesionales, entre los que me encuentro, dispuestos a arrimar el hombro. Pero no nos cuenten más cuentos como éste, mientras miran para otro lado y se tapan la nariz con estadísticas que disimulan su mala gestión y su indiferencia ante los verdaderos problemas de la A. Primaria que son los mismos desde hace ya más de 30 años.

El Genoma Humano es similar al del Melón

Andaba yo atribulado por las insensateces que uno observa en los que se dicen" responsables sanitarios" cuando leo la noticia de que varios grupos de científicos españoles ( sí de esos que han visto que el Gobierno les recorta los presupuestos para I+D), han descubierto que el melón tiene unos 450 millones de pares de bases en sus 12 cromosomas y que contiene unos 26.000 genes, un número similar al del genoma humano. Dicho de otra manera: que no hay tanta diferencia entre un hombre y un melón.

El hallazgo, realizado en el marco del proyecto Melonomics que financia la fundación Genoma España, constituye la primera secuenciación del genoma de una especie superior liderada por equipos españoles.

¡Eureka ! Ya sé porqué es tan difícil encontrar un gerente (especie superior) competente! Aunque la verdad debería ser al contrario porque los melones son muy versátiles y saben combinarse igual de bién con jamón serrano que con lechuga en las ensaladas ó con el cóctel de frutas variadas. Incluso había una canción que lo relacionaba con el corazón : "corazon de melon, de melón , melón , melón.....


Pero , por desgracia, también es verdad que casi todo el melón es agua y en eso sí que se parece a las mentes de algunos que dirigen nuestros destinos en la asistencia sanitaria, cuyo contenido neuronal cerebral es similar al del melón.


Los estudios genéticos, por los que sabíamos que nuestro genoma es parecido al de la vaca o el del erizo, no dejan de sorprendernos. Ahora con esto del genoma del melón parecido al genoma humano, me da miedo pensar qué saldrá del cruce con pepinos ó con peras..............igual sale un director general.
Con lo que a mí me gustaba el melón........ , ahora me pasaré a los plátanos (ya lo decía Darwin..)