Google+ Followers

La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

miércoles, 30 de abril de 2008

Trebol de cuatro hojas


¿Se han parecido, pues, todos los siglos al nuestro? ¿El hombre ha tenido siempre ante los ojos, como en nuestros días, un mundo donde nada concuerda, donde la virtud carece de genio y el genio de honor; donde el amor al orden se confunde con el amor a los tiranos y el culto santo de la libertad con el desprecio hacia las leyes; donde la conciencia no arroja más que una dudosa claridad sobre las acciones humanas; donde nada parece ya prohibido, ni permitido, ni honrado, ni vergonzoso, ni verdadero, ni falso?.
Alexis de Tocqueville. La democracia en América.1835.


Nuestra época es esencialmente trágica y precisamente por eso nos negamos a tomarla trágicamente. El cataclismo ya ha ocurrido, nos encontramos entre ruinas, empezamos a construir nuevos y pequeños lugares en que vivir, comenzamos a tener nuevas y pequeñas esperanzas. No es un trabajo fácil. No tenemos ante nosotros un camino llano que conduzca al futuro. Pero rodeamos o superamos los obstáculos. Tenemos que vivir, por muchos que hayan sido los cielos que hayan caído sobre nosotros.
D.H. Lawrence. El amante de Lady Chaterley. 1926.


La característica más definitoria del hombre es su capacidad de identificarse con un grupo y/o con un sistema de creencias que es indiferente a la razón, indiferente al interés personal e indiferente incluso a su propia supervivencia". La lectura de "Guerra y paz", de Tolstoi o de "Viaje al final de la noche", de Céline, debería ser suficiente para convencernos de ello.
Arthur Koestler



"Rechazad la fragmentación del conocimiento, pensad globalmente, no os dejéis sofocar por el crecimiento de las informaciones, rechazad el desencanto de Occidente y el pesimismo histórico, ¡ya que tenéis la suerte de vivir a finales del siglo XX! No caigáis víctima de la nada, ni del terrorismo intelectual, ni de las modas, ni del dinero ni del poder. ¡Aprended a distinguir siempre y en todas partes lo Verdadero de lo Falso".
Karl Popper en conversación con Guy Sorman, en Los verdaderos pensadores de nuestro tiempo, Seix Barral 1991

martes, 29 de abril de 2008

Ha muerto Carlos Cristos, protagonista de las Alas de la Vida


El médico Carlos Cristos, protagonista del documental Las alas de la vida , falleció en la madrugada del pasado sábado, a los 51 años, en su domicilio mallorquín. Aquejado de una enfermedad terminal, Cristos reflejó su lucha por la dignidad en el vivir y el morir, sin dramatismo y «si es posible, con una sonrisa», en esta producción que se alzó con el primer premio a la mejor película documental en la Seminci 2006.

«Carlos Cristos murió rodeado de los suyos y con el sosiego y la serenidad que siempre había deseado para sí y para los demás», informa en una nota la productora de la película, que, por expreso deseo de la familia, hizo pública la muerte del médico ayer, después de su incineración. El pasado día 9 de febrero Carlos Cristos recibió en su domicilio al ministro de Sanidad y Consumo, Bernat Soria-, que le manifestó el interés de su Departamento en divulgar la película para ayudar a cumplir los objetivos de la Estrategia de Cuidados Paliativos. Una semana antes de su fallecimiento, el largometraje se exhibió en el espacio de La 2 Versión española . Atrofia sistémica múltiple A este médico de familia le diagnosticaron AMS -atrofia sistémica múltiple-, una enfermedad mortal, rara, que entendió con la cabeza, «pero no con el corazón», confesaba en Las alas de la vida , documental dirigido por su amigo Antoni P. Canet que se estrenó en abril del año pasado. En cada pase, Las alas... generaba una corriente de emociones gracias a la humanidad, sinceridad y transparencia de este hombre que quiso que una cámara le acompañara en el final de su vida «para hablar con naturalidad del testamento vital, la muerte sin necesidades, la intimidad, la neurología del morir, los cuidados paliativos, la muerte digna...».

Gracias por tu ejemplo Carlos, serás siempre un referente para nosotros. Nos enseñaste a vivir y a morir. Hasta siempre

martes, 22 de abril de 2008

El síndrome de China

Cuenta David S. Landes en el magnifico libro "Pobreza y riqueza de las naciones" (Crítica 1999) como en el decenio de 1430, cuando China era la mayor potencia mundial, llegó al trono un nuevo emperador que se dejó influir por un nuevo grupo de presión: los confucionistas. Se trataba de mandarines que se mofaban y desconfiaban del comercio y detestaban a los eunucos que habían planeado y llevado a cabo grandes viajes al exterior en los años anteriores. Tras varias décadas de tira y afloja se tomó la decisión no solo de abandonar la exploración marítima, sino incluso de erradicar el mero recuerdo de lo que había ocurrido, para evitar que generaciones posteriores tuvieran tentaciones de volver a cometer esa locura. Esta introversión deliberada constituyó un punto de inflexión en la historia China ya que no solo los dejó inermes frente al creciente poder de Europa sino que los hizo desconfiar, autocomplacientes y obstinados como eran, de las lecciones y novedades que los viajeros europeos les traían. El resultado fue una prolongada decadencia que llega a la actualidad.

La conclusión que puede extraerse es que cuando las naciones o las personas se cierran al exterior, pierden la curiosidad, la capacidad de observación y las ganas de aprender de las experiencias ajenas, suele producirse un empobrecimiento a largo plazo, aunque se trate de ocultar con los diversos afeites de la autocomplacencia. La riqueza surge del intercambio de experiencias, del viaje a otros sitios con los ojos abiertos, de la curiosidad y de la facilidad para que todo esto se produzca.

Es muy positivo que en una comunidad autónoma como la nuestra haya formación pregrado y post grado de médicos. Todo el mundo está contento por la nueva Facultad de Medicina de C.Real. Probablemente supondrá mayores recursos humanos y de investigación, lo que posiblemente mejore las posibilidades de formación y el nivel medio de todos los médicos. También facilitará que chicos sin posibilidades económicas puedan estudiar medicina con más facilidad.

Pero me parece que también hay riesgos en el sistema de autonomías que se ha creado en este país. Sobre todo porque no todas tienen las mismas potencialidades. El que la mayoría de los estudiantes no salgan de su provincia o de su región, a pesar del gran avance de las comunicaciones, puede limitar sus perspectivas profesionales y vitales. Cuando no se conocen otras cosas puede uno creerse que la única posibilidad es la que se ha vivido. Y esto no suele ser así, para lo bueno y para lo malo. Por mucho que hayan mejorado los hospitales o los centros de salud de nuestra región hay otros, en otros sitios, con dinámicas de trabajo quizá más avanzadas en cuestiones concretas. Y es bueno conocerlas, entre otras cosas para ser crítico con las que tenemos. Porque es fácil que en esta dinámica se creen redes clientelares en la que primen algunas cuestiones más que el mérito o la racionalidad, como hemos visto a lo largo de estos años en todas las autonomías.

Actualmente me parece un hecho el que cada vez es más difícil moverse de una autonomía a otra, a veces incluso es más fácil cambiar de país. En el pregrado cada una tiene sus notas de corte para entrar de medicina, sus páginas web, sus normas para coger plaza o para convalidar asignaturas, incluso su lengua. Algunos MIR que se han presentado de nuevo al examen para cambiar de localidad en la misma especialidad han tenido muchos problemas para que la comisión de la especialidad acreditara los años que habían hecho y no tuvieran que comenzar desde el principio. En algún caso se argumentaba que era un traslado encubierto (¿y qué? , digo yo). Según me cuentan en algunas Unidades Docentes se han puesto todos los problemas del mundo para posibilitar Rotaciones Externas, cosa que es un derecho de los MIR de cuarto año. Al parecer en algún caso se ha dicho que no se aprobaría a ninguna especialidad que ya hubiera en el hospital de referencia e incluso a veces se ha optado por limitarlas a un mes en vez de a tres o a cuatro como puede suceder y de hecho sucede en otras autonomías. ¿Acaso no habría que incentivar que un MIR de familia conocieran otras experiencias en otras provincias o fuera de España? ¿Es que no es bueno que corra el aire, que se intercambien experiencias, que se vean otras cosas?. Sobre todo si en otras unidades docentes o en otras especialidades el hacerlas es la norma y es muy frecuente hacer rotaciones externas en otros países.

Una vez tuve un sueño. Soñé que era un ciudadano que pertenecía a una comunidad europea donde era relativamente fácil moverse, estudiar, trabajar entre los distintos países o regiones o nacionalidades que la configuraban. Soñé que ser universitario era algo más que ser un técnico en algo, era también ser un ciudadano de su tiempo, con una cultura interdisciplinar (superando de una vez la división entre ciencias y letras) abierta al mundo, cimentada por relaciones con gente de distintos sitios, por distintos escenarios de vida.

Es un sueño al que no quiero renunciar. Por eso quiero ser optimista y creer como David S. Landes que al final "en este mundo los optimistas se llevan el gato al agua, no porque siempre tengan razón sino porque son positivos. Incluso cuando están equivocados son positivos, y esa es la senda que conduce a la acción, a su enmienda, su mejoría y al éxito. La gran lección que puede sacarse es que es necesario no cejar en el empeño. Los milagros no existen. La perfección es inalcanzable. No hay milenarismos. Ni apocalipsis. Hay que cultivar una fe escéptica, evitar los dogmatismos, saber escuchar y mirar, tratar de despejar y fijar los fines para poder escoger los medios".

sábado, 19 de abril de 2008

Atención Primaria. El patito feo de las Especialidades




Se ha publicado en Acta Médica de ayer el siguiente artículo respecto a la elección de plazas MIR
Madrid 18/04/2008


Hoy terminan los actos de adjudicación de las plazas MIR 2007-2008, una convocatoria en la que las especialidades de Cardiología, Medicina Interna, Dermatología, Pediatría y Cirugía Plástica han sido las más solicitadas por los aspirantes que han obtenido los cien primeros números de orden, en detrimento de Medicina de Familia que, de nuevo. es la que cuenta con más vacantes.
Cardiología ha sido este año la especialidad más solicitada por los licenciados en Medicina que obtuvieron las cien mejores calificaciones en la prueba MIR de este año y que han podido elegir en primer lugar a qué ámbito dedicarán su ejercicio y en qué centro sanitario realizarán su periodo de residencia.
En los actos de adjudicación de plazas, que comenzaron el pasado día 7 y concluyen hoy, los 8.898 nuevos residentes se han decantado de nuevo por las especialidades que más proyección tienen debido, principalmente, a que son menos los profesionales que se dedican a su ejercicio, lo que, a su vez, puede generarles unas retribuciones más atractivas.Las especialidades más demandadas han sido, por este orden, Cardiología (seleccionada por 20 de los primeros), Medicina interna (9), Dermatología Médico-Quirúrgica (9), Pediatría (8), Cirugía Plástica y Reparadora (7), Cirugía Ortopédica y Traumatología (6), Neurología (4), Psiquiatría (4), Cirugía Cardiovascular (3), Hematología y Hemoterapia (3), Neurocirugía (3), Cirugía General (3), Obstetricia y Ginecología (2), Endocrinología y Nutrición (2), Aparato Digestivo (2), Oftalmología (2), Urología (2), Cirugía Oral y Maxilofacial (2), Radiodiagnóstico (2), Cirugía Pediátrica (1), Anestesiología (1), Medicina Legal (1), Análisis Clínicos (1), Reumatología (1) y Oncología (1).Pocos quieren ser médicos de Familia

Lo contrario ocurre con especialidades como Medicina Familiar y Comunitaria que, ayer, penúltimo día de asignación de plazas, contaba todavía con 900 vacantes (también hay que señalar que es la que más plazas engloba), Medicina de Educación Física, Medicina del Trabajo, Medicina Preventiva y de Salud Pública, Microbiología y Parasitología y Bioquímica Clínica, entre otras.
El caso de la especialidad de Medicina de Familia, viene repitiéndose año tras año, dado que, ya el ejercicio pasado, quedaron libres 200 plazas, sobre todo en zonas rurales de Castilla y León, Extremadura y Asturias. Lo mismo ha sucedido en esta convocatoria, en la que, a la espera de que se repartan todas las plazas MIR, todavía quedan por adjudicar, no sólo en pueblos, sino también en ciudades como Madrid, Valencia, Alicante, Valladolid, Vitoria o Granada.Desde las diferentes sociedades de Medicina Familiar y Comunitaria, se ha intentado concienciar a los responsables de las diferentes administraciones sanitarias del riesgo que corre esta especialidad, especialmente en los centros de salud de las ciudades más pequeñas y de las zonas rurales, por la carencia de médicos que en ellas se está padeciendo."
Dado que el Dr Olazábal publicó en siete dias médicos un artículo el pasado día 29/02/2008 en el que daba algunas pinceladas sobre este tema, me remito íntegramente a él , ya que no tiene desperdicio y creo que todos los que amamos la medicina de familia y lamentamos el abandono a la que está sometida nuestra querida especialidad suscribimos la totalidad de sus planteamientos:
Si vivimos en una sociedad cada vez menos tolerante a la frustración y a la enfermedad, donde el derecho a una salud perfecta y omnipresente está interiorizado hasta la médula.
Si la muerte ya no es asumible y ante ella siempre tiene que haber un culpable.
Si cuando ocurre que tras el paso por tu consulta, independientemente del motivo, tienes muchas probabilidades de verte en la primera plana de los periódicos o en el telediario como si fueras un vulgar delincuente.
Si en la serie de médicos de más éxito el protagonista es un psicópata narcisista y toxicómano que diagnostica las enfermedades más raras y dispone de una tecnología más propia de la guerra de las galaxias.
Si la economía de mercado justifica la planificada iatrogenización de nuestra sociedad para que la cuenta de resultados de las multinacionales y de algunas consultas médicas resulten cada vez más abultadas.
Si hay docenas de bufetes de abogados dispuestos a ejercer demandas «de oficio» para cualquiera que salga de tu consulta y el sistema judicial está convencido de que en cuanto profesional tienes que ser omnisciente y omnipotente, pues errar ya no es humano.
Si llevas 30 años trabajando sin que te hayan preguntado cómo te sientes en tu puesto o qué necesitas para realizar mejor tu labor.
Si a pesar del riesgo conocido de exposición a infecciones graves o al burnout jamás has pasado un reconocimiento de empresa, o. mueres en accidente laboral y tu empresa no publica una humilde esquela en los periódicos.
Si las relaciones con el hospital se limitan a hacer de secretario para sus necesidades administrativas y tienes la impresión de ser considerado médico de segunda por parte de la Administración y de tus propios compañeros.
Si cada vez que llega una carta de la gerencia es para comunicarte lo mucho que gastas o lo infinitamente alejado que estás de los objetivos de este año.
Si cada vez hay más médicos de atención primaria que milagrosamente «redescubren» su vocación para la gestión.
Si los 10 minutos por paciente, que no por consulta, no dejan de ser una utopía y son vistos por tus jefes como una exigencia caprichosa.
Si tienes la sensación de que el sistema público de salud hace aguas y se hunde lentamente para mayor gloria del mercado... mientras los políticos se emocionan repitiendo que tenemos uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo.
Si las agresiones a los médicos son algo normal y a la población se le ha dicho irresponsablemente que tiene derecho a todo porque para eso paga.
Si los médicos de los países de tu entorno ganan tres o cuatro veces más y están considerados socialmente.
Si éste es el premio a toda una vida de estudio y a tanta responsabilidad...
¿Nos asombramos de que haya déficit de médicos? ¿De que se vayan a otros países? ¿De la cantidad de buenos profesionales «quemados»? ¿Cómo pensamos que alguien va a querer ser médico de familia en este país? ¿Qué milagro y por cuánto tiempo hacen posible que el sistema público de salud y la atención primaria todavía funcionen así de bien? .




¿Quo Vadis Ministerio de Sanidad?


Sanidad pierde las competencias sobre investigación biomédica en favor de Ciencia e Innovación. (De Diário Médico 19/04/2008)

Esta es una noticia que me ha dado que pensar : ¿Para qué sirve ya el Mº de Sanidad? . Ya no tiene competencias en el plano asistencial, el llamado Consejo Interterritorial no sirve para lo que se pensó, la coordinación del Sistema, por las tensiones entre los dos grandes partidos que dejan plantado al ministro de turno según quien gobierne (los del PP al del PSOE y viceversa). las iniciativas de Salud Pública como la ley del Tabaco ó la del consumo de Alcohol pueden ser boicoteadas por las Autonomías ó los poderes fácticos ó hasta los bodegueros, los dueños de los bares ... si les place y por tanto quedan en agua de borrajas. La Sanidad es tan poco importante para el Gobierno de turno , que no sé como B. Soria no se vuelve a su laboratorio para seguir investigando sobre las células madre, aunque sea controlado por el ministerio de Cristina Garmendia. Además , el Mº de Sanidad podría desaparecer, lo que ahorraría una buena factura en nóminas de los que ya no tienen nada que hacer y son cargos políticos para colocar amiguetes y estómagos agradecidos, y convertirse en una Secretaría de Estado ó Asesoría para algunas decisiones en Salud Pública cuando algún desaprensivo desnaturalice el aceite de colza para el consumo humano ó empiecen a aparecer nuevos casos de encefalopatía de J-Creutzfeld por las vacas locas. La obesidad , el tabaquismo , el consumo de drogas, la epidemia de factores de riesgo cardiovascular...ya se ocuparán las cadenas de televisión, los laboratorios interesados, las multinacionales de alimentación......La Salud Pública , definitivamente, le importa poco a estos políticos del pan para hoy y hambre para mañana. Lo pagaremos caro en el futuro, que como decía Einstein no le preocupaba mucho porque llegaría pronto.
Por cierto en la famosa película Quo Vadis ,que dá parte del título a este post, Nerón tocaba el arpa mientras Roma ardía por los cuatro costados (por orden suya).........aunque luego le endilgaron la responsabilidad a otros.

viernes, 18 de abril de 2008

"Las alas de la vida". NO OS LA PERDAIS


El largometraje documental Las Alas de la Vida, del director valenciano Antoni R. Canet, en cuya realización ha colaborado la semFYC, retrata la historia de Carlos Cristos, médico de familia de 47 años de edad, que reside en Mallorca, al que se diagnosticó atrofia sistemática múltiple, una enfermedad neurodegenerativa, invalidante y mortal. Sabida la gravedad, Carlos Cristos pidió a su amigo y director de cine, Antoni Canet, que filmara su lucha por la vida y una muerte dignas.El director acompaña con su cámara, durante tres años a Carlos Cristos, y le ofrece la posibilidad de hablar con naturalidad del “testamento vital”, los cuidados paliativos o la muerte digna. Como ha dicho el propio Carlos, “el objetivo es ayudar a otros a reflexionar y enfrentarse mejor a algo que nos implicará a todos, finalmente, en primera persona”.Está película se incluyó el año pasado en la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos como ejemplo de buenas prácticas. Una decisión del Consejo Interterritorial para lograr que esta obra sea divulgada a la población general.Nos complace comunicarte que la película será emitida en el programa Versión Española, en la 2 de TVE, el próximo viernes 18 de abril a las 21:50 horas.En el coloquio conducido por Cayetana Guillén Cuervo, intervendrán el Ministro de Sanidad y Consumo – Bernat Soria-, el director de la película y el presidente de la semFYC – Luis Aguilera.La productora ha trasladado su agradecimiento al equipo de la película, a los organismos e instituciones que han hecho posible su producción, su distribución y exhibición, al exquisito tratamiento recibido por parte de la crítica y de los medios de comunicación, y a todas las voluntades que se han sumado para que el canto a la vida de Carlos Cristos levantara el vuelo y tras su periplo por salas cinematográficas, festivales de cine, proyecciones culturales y congresos de salud, se estrene ahora en televisión, en el mejor programa de cine español, Versión Española.Te invitamos a compartir la velada del día 18 y, si lo consideras de interés, te agradeceremos que lo comuniques a tus amigos y conocidos reenviando este correo.

La Junta Permanente de semFYC

Yo tuve la suerte de verla el año pasado en ZAfra, en el Congreso de Comunicación y salud y es sencillamente MAGISTRAL. Para verla a menudo, sobre todo al volver de un duro día de trabajo y sentirse mal , esta película ayuda a dimensionar mejor la realidad . La sensibilidad y la ternura que destila este médico de familia, su mujer y su familia y amigos la convierten en un chorro de vida que no hay que perderse.

jueves, 17 de abril de 2008

Diez minutos sí, cupos pequeños no. Discrepo, con perdón


Rafael de Pablo, insigne Coordinador de la Plataforma 10 minutos, a la que respaldo y ayudo en todo lo que me sea posible, ha publicado el siguiente artículo en siete dias médicos:
Publicado en 7DM 746 11 Abril 2008


"He de reconocer que cuando lanzamos el grito de desesperación de «10 minutos por visita, ¡qué menos!», una de las propuestas que hacíamos era la reducción del tamaño de cupos, como una medida más de una serie de iniciativas para controlar una demanda asistencial que nos desbordaba.
Del intercambio de ideas y conocimientos con diferentes compañeros de toda España, muchos de ellos profundos conocedores de la atención primaria y de sus sistemas organizativos, empezamos a comprender que la reducción del tamaño del cupo de pacientes que atiende un médico no sólo no es una medida beneficiosa, sino contraproducente, sobre todo si se realiza de forma aislada.
La reducción del tamaño de los cupos de pacientes no va a conseguir una disminución de la agenda asistencial, sino que lo que conseguirá es aumentar la frecuentación y el nivel de nimiedades en la consulta. Por experiencia sabemos que en muchos lugares donde los cupos son pequeños, paradójicamente, la presión no baja, ya que los ciudadanos acuden más, con frecuentaciones superiores a la media de 5-6 visitas por paciente y año, llegando a cifras de hasta 10-12 visitas.
No se acaban aquí los problemas de la reducción de cupos. Otro inconveniente es la disminución de los ingresos económicos del médico, al reducir la capitación sin que ello lleve a una disminución real de trabajo a medio plazo. Pero posiblemente el problema más serio sea una disminución de la competencia del profesional, al reducir la prevalencia en sus consultas de patologías relativamente frecuentes en atención primaria, aumentando la derivación a la especializada de casos que se deberían resolver en nuestro ámbito asistencial. Asimismo, es un serio problema para la viabilidad del sistema, ya que el gasto que generan los cupos médicos en derivaciones, fármacos y bajas laborales es muy similar, influyendo poco su tamaño; y, por tanto, a más cupos médicos, más gasto por habitante.
La única justificación de la reducción de cupos podría ser el aumento de empleo de los médicos, medida de justicia redistributiva en caso de paro médico. Pero esta situación, como se sabe, no existe en estos momentos, caracterizados incluso por lo contrario: faltan médicos en la atención primaria.
Entonces, ¿se puede hacer algo diferente para controlar la demanda asistencial desbordada, independientemente del tamaño de los cupos? Rotundamente sí: la capacidad del médico de controlar su agenda. Justo lo contrario de lo que hacen en algunas comunidades autónomas con medidas como la «demora 0», etc.
Hay que dar al médico total autonomía para organizar su agenda asistencial y que se responsabilice de los resultados. A nuestro juicio, ésa es la medida necesaria.
En la última reunión nacional de la Plataforma 10 Minutos surgió el caso de dos médicos jóvenes, un catalán y un madrileño, que ya habían disfrutado la «circunstancia» de tener 10 minutos por visita en sus centros de salud, con la consiguiente capacidad incrementada de resolver más y mejor y de disminuir la frecuentación, así como de ejercer un mejor control de la demanda. En ambos casos los cupos eran relativamente grandes, pero sus agendas asistenciales eran muy asequibles. Y en ambos casos, por decisiones externas a ellos, les fueron impuestas agendas de 5 minutos, aumentando el descontrol y volviendo a la saturación asistencial.
La propuesta aislada de reducir el tamaño de los cupos que se está planteando en algunas comunidades autónomas no solucionará los problemas de la atención primaria; primero, porque no habrá médicos suficientes, y segundo y más importante, porque agravará la situación laboral y asistencial. "

Por mi parte ,humildemente , debo decir que no comparto este planteamiento. Paso a explicarme:
1. Si en vez de cobrar los ridículos 50 céntimos por tarjeta que cobramos ahora, se planteara por los sindicatos y las organizaciones profesionales el aumento hasta 1,5 ó 2 euros, que no creo sea para escandalizarse, se podría plantear la reducción de cupos, hasta los 1300-1500 cartillas, sin pérdida de poder adquisitivo para los profesionales.
2. La supuesta pérdida de habilidades, al disminuir la prevalencia de algunas patologías, se podría suplir , sobradamente, con el aumento ó la instauración de sesiones clínicas, casos clínicos, sesiones bibliográficas(que en algunos equipos, saturados ó no, son una entelequia). En los hospitales , los especialistas tienen asignadas unas 10 -12 camas, algunos menos y otros más, pero que yo sepa se mantienen sus habilidades y conocimientos con el intercambio generoso y frecuente de información, con estudio y con investigación , que es, sin duda, mucho más abundante que en primaria en la actualidad. ¿Os imaginais que en los hospitales tuvieran que tener 40-50 camas por especialista para mantener sus habilidades propias?.
3. Por el contrario , lo que sí sé, es que médicos de primaria con cupos de 600 a 900 tarjetas, comienzan su jornada después que mi compañero ó que yo mismo (con 1800 tarjetas cada uno) y que la terminan habitualmente antes, cuando mi compañero ó yo venimos terminando, con suerte, a las 4 ó 4,30 y después quedan los domicilios. Y esto está llegando a ser inaguantable por agotador, física y psiquicamente. Porque no olvidemos que el sistema penaliza a los profesionales que se implican en la asistencia y no establece diferencias ni retributivas ni profesionales entre unos y otros.
4. Si esperamos que los políticos acepten que los profesionales de primaria gestionemos nuestras agendas , vamos listos. No he oído a ningún político decir que aceptara listas de espera en primaria ni creo vaya a vivir para oirlo. Por lo que parece razonable que los cupos sean de unas dimensiones en torno a 1300-1500 máximo. Eso conduciría a una menor presión asistencial y probablemente a una mejor comunicación con los pacientes, que redundaría en beneficio de todos los que creemos que aún hay margen de maniobra para dar una asitencia de calidad. Y hasta podríamos plantearnos en alguna sesion clínica, hacer algo de investigación que completara nuestras aspiraciones personales y profesionales.

lunes, 14 de abril de 2008

Irritabilidad


La irritabilidad podría definirse como una reacción exagerada de enfado antes situaciones externas. Es un estado menor de la cólera, una reactividad excesiva en forma de hostilidad o mal genio ante estímulos relacionales o frustraciones de cualquier tipo. En muchos casos se ve como un síntoma menor que acompaña a diversos síndromes psiquiátricos o a otros estados, en la frontera de lo patológico, relacionados con el estrés o con una menor tolerancia a estímulos que vivimos como amenazantes.

El paradigma cognitivo plantea una filosofía que vincula la intensidad de nuestras emociones a nuestro estilo de procesar la información que percibimos del mundo. Asumiendo este punto de vista la irritabilidad no dependería estrictamente de lo que nos pasa sino de la interpretación que hacemos de lo que nos pasa, de nuestras creencias irracionales según Albert Ellis, de las distorsiones cognitivas que tienen nuestros pensamientos automáticos según Aaron Beck. Aunque también hay otros factores entre los que pueden encontrarse enfermedades orgánicas.

Se habla menos de la irritabilidad que de la tristeza o de la ansiedad pero no habría que infravalorar su impacto sobre las relaciones sociales, en la sensación de bienestar. Porque el "mal genio" secuestra el cuerpo y tizna la vida del pigmento pegajoso del reproche y el resentimiento.

Observo que la tendencia a la irritabilidad aumenta con la edad. Lo observo en mis enfermos, en mí mismo. No solo nos enfadamos con más facilidad sino que tardamos más tiempo en dejar de estarlo y por tanto permanecemos más tiempo en esa rumiación, tremendista y sesgada, que nos consume no del todo, pero sí lo suficiente para amargarnos sutilmente un día por lo demás soleado.

Así que cada mañana me prometo distanciarme, teatralizar una actitud ante el mundo un poco cínica y con sentido del humor, como la de ese senador de Califormia de "Tempestad sobre Washington", la magnífica película de Otto Preminger. Asumir que el mundo cambiará poco, que incluso cambiaremos poco nosotros mismos. Incluso me prometo vivir escondido como aconsejaba el gran Epicuro.

Pero entonces sucede que me entero de que el control del sintrón pasa a atención primaria después de llevar veinte años, por lo menos, llevándolo los hematólogos (Area de C.Real). Esto podría ser una buena noticia. Siempre he defendido que éstas y otras cuestiones (los embarazos de bajo riesgo por ejemplo) las puede llevar el médico de familia, las lleva de hecho en otros sitios desde hace mucho tiempo. Evidentemente siempre que pueda tener una consulta con un mínimo control; que cada paciente pueda tener un tiempo adecuado; que la transición se realice de una forma bien organizada y coordinada con el hospital. El asunto es que nada de eso ha ocurrido en este caso y los que deciden ( no se siquiera como se llaman, ni lo que piensan, ni lo que escriben, ni que meritos tiene para estar ahí) nos quitan o nos echan encima cosas sin dar ninguna explicación (en este caso ni a nosotros, ni a los hematólogos, ni a los pacientes implicados) y siempre suponiendo que la lista de enfermos a visitar puede estirarse como un chicle. ¿Sabeis que un especialista hospitalario (de cuatro años de especialidad) puede tener toda una mañana para ver dos pacientes nuevos y diez revisiones, por ejemplo?.

Podrían haber mandado un correo electrónico amable razonando el cambio (lo han hecho otras veces por estupideces), pidiendo sugerencias. Podrían haber informado del número de consultas que eso iba a suponer; haber hecho reuniones técnicas (¡lo han dejado en manos de la empresa privada que suministra los aparatos!); con profesionales que hubieran pensado en las mejores posibilidades organizativas; en los posibles problemas y su solución, porque puede ser probable que muchos médicos no estemos habituados al manejo de lo que no manejamos habitualmente. Y debería ser importante minimizar los errores partiendo de la realidad de lo que sabemos.

Pero nada de eso a ocurrido. Nos han echado encima a los pacientes antes de saber incluso como funciona el programa o de que hubiera preparada la más mínima organización. Parece que todo se resume en que el programa informático lo haga todo, como si se tratara de un simple acto administrativo. Pero la realidad es que la evaluación de cada paciente implica un acto médico quizá sencillo (aunque no tanto en ocasiones) pero de gran responsabilidad por el perfil de muchos de esos pacientes, que además están habituados a ser controlados por los hematólogos y pueden desconfiar al principio de nosostros. Por otro lado interpreto que el que esto pueda suceder así es una muestra más de la indigencia y la baja autoestima de la gente que representa la atención primaria a nivel institucional. ¿Acaso un gerente no tiene capacidad de modular un poco una instrucción como ésta aunque venga de Toledo?. ¿Para que sirve un gerente entonces?. ¿O es que comparten esta forma de hacer las cosas y ni siquiera se ven en la obligación de explicarlo?.

Así que asisto a una reunión donde se habla de todo esto con falta de información y la premura de lo irremediable, de lo que ya está aquí y hay que resolver chapuceramente en minutos y ...entonces me irrito. Y hablo cuando quizá debería haberme callado. Porque ya no se si sirve de algo hablar o tratar de dar razones, aparte de para ganarse enemigos. Esperar cambios de la administración es como "esperar a Godot", una fantasía ingenua. Y quizá tendría que haber aprendido que no hay que gastar energía en nada que esté fuera de nuestro círculo de influencia.

Aunque luego pienso en la gente que me gusta. En esos tipos que son independientes y se atreven a llevar a veces la contraria. En los que no son sumisos, ni pelotas, ni intrascendentes. En los que saben decir no incluso a los que se suponen que son los suyos. En esos gruñones entrañables que hacen la películas y la vida más dignas de ser disfrutadas. Y recuerdo que Ellis habla de que el secreto está en no caer en los "deberías", en no "exigir absolutamente" y permanecer en la preferencias. Así lo que hay que hacer es aprender a enfadarse adecuadamente. A no demonizar a las personas pero si a cuestionar algunas de sus actitudes o conductas o ideas con todo el vigor o la inteligencia que haga falta, estando también abiertos a ser convencidos por razones. Y luego tomarse una cerveza y disfrutar del sol de la mañana.

Tutorial sobre Ira. David D. Burns. en http://users.servicios.retecal.es/jureba/tutorira.htm (¡Explorad esta magnífica página!).

domingo, 13 de abril de 2008

El Estudio APEAS, Errores Médicos en A. Primaria




El pasado Diciembre , el actual ministro de Sanidad , presentaba los resultados del llamado estudio APEAS, sobre la seguridad de los pacientes. Extraigo textualmente algunos párrafos del mencionado informe:
"La práctica sanitaria conlleva riesgos para los pacientes y los profesionales que les atienden. Conforme las técnicas diagnósticas y terapéuticas se vuelven más sofisticadas estos riesgos, como es lógico, aumentan. Por otra parte, la Atención Primaria, primer punto de encuentro del paciente con el sistema sanitario, es el nivel asistencial más frecuentado por la población, alcanzándose en España las cifras de frecuentación más elevadas de Europa. Por esta razón, hay ocasiones, afortunadamente controladas, en las que el paciente puede sufrir alguna lesión o complicación en su evolución, sin que por ello medie, necesariamente, error por parte de los profesionales.
En términos técnicos se habla, en estos casos, de que el paciente sufre un efecto adverso (EA). Es decir, un accidente imprevisto e inesperado que causa algún daño o complicación al paciente y que es consecuencia directa de la asistencia sanitaria que recibe y no de la enfermedad que padece.
Muchos de estos efectos adversos son inevitables por más que se esfuercen los profesionales, pero existen otros que podrían evitarse, por ejemplo reflexionando sobre cómo se aplican determinados procedimientos (sondajes, administración de fármacos, etc.). Esta es la razón de que desde la Administración Sanitaria se promuevan programas orientados a incrementar la seguridad clínica de los pacientes.
Esta investigación se ha llevado a cabo en 48 centros de salud de 16 comunidades autónomas y en la misma han participado, de forma voluntaria y desinteresada, 452 profesionales sanitarios de medicina y enfermería. En total se han analizado los datos de 96.047 consultas.

Destacamos que en el 48,2% de los casos los factores causales del EA estaban relacionados con la medicación, en el 25,7% con los cuidados, en el 24,6% con la comunicación, en el 13,1% con el diagnóstico, en el 8,9% con la gestión y en un 14,4% existían otras causas.
A pesar de ello, la seguridad del paciente es importante en el primer nivel asistencial. La elevada frecuentación del mismo, hace que aun siendo relativamente baja la frecuencia de EA, de manera absoluta sean numerosos los pacientes afectados. Si generalizáramos los resultados al conjunto de la población, podrían verse afectados de media 7 de cada 100 ciudadanos en un año. "

Debo decir que este estudio está planteado para una presión asistencial de unos 30 pacientes al día, que en muchos casos , me parece una cifra utópica,que no se da ni de lejos en el día a día. En mi caso tengo una media de unos 50-60 pacientes /dia , descontadas las recetas. Si extrapolo los resultados del estudio resulta que tengo al menos 2-3 errores/día y unos 15 a la semana, y por ende unos 700 errores al año. ¡Estimulante!
Aunque el mencionado informe no intente culpabilizar a nadie, hay que decir alto y claro que una parte importante de estos errores, sí tiene un culpable claro: la falta de tiempo de dedicación al paciente que hace que debamos tomar decisiones en condiciones tercermundistas y que ninguna administración quiere abordar con una de las soluciones inevitables si de verdad se quisiera atajar este problema , que lo dudo: aumentar las plantillas en todos los centros de salud y dotarlas de medios materiales y técnicos para hacer bién lo que tanto esfuerzo nos ha costado aprender.
Lo sorprendente es que no haya más errores y más graves en las condiciones en las que nos vemos obligados a trabajar.
¿Es que se pueden aplicar técnicas de entrevista y comunicación asistencial en las actuales condiciones de práctica clínica? En absoluto. Y debo recordar que en este informe, los errores relacionados con la comunicación alcanzaban el 24,6% de la muestra.
¿Contamos con medios técnicos adecuados para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas? Rotundamente NO. Y éstos se llevaban un 14% de errores.
¿Tenemos tiempo para reciclar nuestros conocimientos y conocer las novedades en guias , consensos y protocolos? ¿Tenemos tiempo para pensar y llevar a cabo aunque sea un pequeño proyecto de investigación? ¡Qué risa, si no fuera porque es un tema que está llevando al caos y al colapso de la asistencia primaria mientras los responsables miran impasibles para otro lado
El proveedor de tiempo en nuestro Sistema Sanitario es, digámoslo clarito, la Administración , es decir los Servicios de salud de las 17 comunidades autónomas. Y hay que preguntarse si está dispuesto a cumplir con esta obligación para proveer las mejores condiciones de ejercicio a los profesionales que estamos deseando trabajar de esa manera para volver del kronen del burn-out ó para no caer en él. Algunos llevamos 25 años exigiéndoselo sin resultados hasta el momento. Seguiremos exigiéndoselo mientras nos resten fuerzas . Pero en la última campaña electoral no he oído ni leído ningún programa que hablara de ésto, incluido el del partido que nos va a gobernar en los próximos cuatro años. ¿Alguien apuesta por el cambio?

sábado, 12 de abril de 2008

Ciencia, profesionales y políticos. ¿Vidas paralelas (que no se tocan nunca)?


- La comparecencia hace pocos días de la consejera de salud catalana Marina Geli, para dar a conocer los resultados de un estudio dirigido por el Dr Laporte (no confundir con el otro Laporta) sobre el uso compasivo del spray de marihuana (Sativex) en el dolor neuropático de pacientes con cáncer y en Esclerosis Múltiple (que hay que analizar con cautela ya que los resultados no son tan halagueños como ha dicho la star-consejera), me han vuelto a reafirmar en algunas de las ideas que ,de momento, me inspiran algunos políticos en lo tocante a la Sanidad Pública:

1º: -No es de recibo que los políticos utilicen la ciencia para darse autobombo y hacer proselitismo y demagogia con sus ideas fijas sobre algunos temas.

2º - Que los resultados científicos se comuniquen en una rueda de prensa, no es aceptable para la comunidad científica. Apañada iba a ir la ciencia si encima de sus problemas intrínsecos, tienen a los políticos como portavoces de sus resultados.

3º- Las decisiones políticas en salud, son con frecuencia poco fundamentadas y nada comprensibles para los profesionales de la salud, con los que , por supuesto, no se cuenta ni se les pide opinión para implantarlas.

4º- Como ejemplo último tenemos el tema de la vacunación contra el VPH, y la decision de no incluir en la financiación los medicamentos contra el tabaco ó contra la obesidad, que han demostrado beneficios para la población general y de riesgo.

5º- La salud es demasiado importante para dejarla en manos de los políticos. Se echa de menos una mayor implicación de las sociedades científicas y profesionales en dicha toma de decisiones,
ó ¿es que la Industria Farmacéutica tenga posiblemente más influencia y presione más y mejor a los políticos? ¿ó es que éstos se dejan seducir por ella?.

Esto último me trae a la memoria un chiste que espero no tenga que leer algún día relacionado con lo que estoy hablando y que os transcribo para despedir estè post con humor:


El alcalde de la ciudad pide presupuesto para pintar la fachada del Ayuntamiento y le entregan 3 ofertas. La del argentino sube 3 millones, la del francés 6 y la del español 9. Ante tales diferencias convoca reunión con los ofertantes para que justifiquen su presupuesto.

- El argentino le dice que él usa pintura sintética para exteriores que cuesta 1 millón y da 2 capas; en andamios y brochas se va otro millón y otro más es su sueldo.

- El francés justifica su presupuesto diciendo que él es mejor pintor, que usa pintura de poliuretano y da 3 capas, la pintura sube 3 millones, en andamios y brochas se gasta 2 y otro millón es su sueldo. -

- El español, al que le permiten hablar por pura curiosidad porque su precio es disparatado, asegura que el suyo es el presupuesto mejor justificado y dice:

Alcalde, 3 millones son para ti, 3 son para mi, y 3 son para el argentino que pintará la fachada.

domingo, 6 de abril de 2008

Fibrilacion Auricular . No nos comamos el coco


A los pacientes con F. A mayores de 65 años ó con algun f. de riesgo cardiovascular asociado hay que anticoagularlos y dejar de perder el tiempo en ver si la F.A es paroxística , permanente ó persistente. Esto ha sido demostrado en un estudio publicado en Eur. Heart J.que os transcribo a continuación.:



Nieuwlaat R, Dinh T, Olsson SB, Camm AJ, Capucci A, Tieleman RG, Lip GYH, Crijns HJGM como investigadores del Euro Heart Survey
Should we abandon the common practice of withholding oral anticoagulation in paroxysmal atrial fibrillation?
Eur Heart J 2008;29:915-922
Estudio observacional que incluyó pacientes con fibrilación auricular (FA): 1509 paroxística, 1109 persistente y 1515 permanente en el que se evaluó la relación entre el tipo de FA y los eventos tromboembólicos. Basalmente, los pacientes con FA permanente tenían un riesgo superior de ictus que aquellos con FA paroxística o persistente. Los pacientes con FA paroxística tenían un mayor riesgo de ictus, tromboembolismo, hemorragias graves y el objetivo combinado de mortalidad cardiovascular, tromboembolismo y hemorragias graves que aquellos con FA persistente y permanente, tanto en el análisis univariable como en el multivarianble. En comparación con pacientes con FA sin ictus, los pacientes que habían sufrido un ictus tenían una frecuencia y una duración de los episodios de FA comparable, pero tendían a tener un riesgo de ictus mayor basal. Durante el año posterior a la cardioversión, los pacientes con FA paroxística tuvieron un riesgo mayor de ictus (P = 0.029) y de tromboembolismo (P = 0.001) que los pacientes con FA persistente. Los autores concluyen que al decidir la anticoagulación de un paciente no se debería tener en cuenta el tipo de FA.

¿REFLEXION O SUICIDIO COLECTIVO?

La situación actual que vivimos los profesionales de la medicina, sumidos en una vorágine inconexa, incoherente y enmarañada, nos lleva inexorablemente al escepticismo y la duda sobre la razón misma e intrínseca de nuestro oficio. Es difícil ahora, saber ( o conocer ) qué son evidencias y qué no, qué es ayudar al enfermo y qué es “paripé”. En este contexto, la infelicidad y la duda se instalan en nuestras mentes. Tal vez haya poca esperanza pero debemos buscar razones para continuar en la lucha con los criterios más éticos que podamos encontrar. A mí siempre me ha ayudado leer y releer los Principios de Karl Popper sobre una nueva ética profesional ( en su libro El conocimiento de la Ignorancia ). Para quién no los conozca, aquí va un enlace dónde los puede encontrar. No tienen desperdicio.
O....hacemos una quema masiva de información científica ( ya se apunta en otra obra de arte filosófica, El Quijote, en su capítulo de la quema de novelas de caballería para evitar la locura del caballero andante ) y comenzamos de cero.
www.revistapolis.cl/conoci.pdf
clogersconcepcion.blogspot.com/2007/01/karl-popper-el-conocimiento-de-la.html

martes, 1 de abril de 2008

Incongruencia de estatus

El estatus social en sociología describe el honor y prestigio social que conceden a un determinado grupo otros miembros de su sociedad. Los grupos de estatus conllevan por lo general un estilo particular de vida, es decir pautas de comportamiento que siguen sus miembros. El privilegio que concede una posición puede ser positivo o negativo. El estatus permite, en las relaciones interpersonales, saber el marco o conjunto de comportamientos que se espera de ambos actores sociales. El estatus varía según el tiempo y el grupo al que se pertenece. Al estatus también está asociado un grado o nivel de prestigio determinado que esta distribuido en forma diferencial de acuerdo al que la persona tiene. Sin embargo, se pueden producir una inconsistencia de estatus social cuando se produce discrepancia entre como el estatus es valorado en una área en relación a otra. La mayoría de la población desprecia o rechaza a los que ocupan la posición de parias.

El nivel de estatus se representa socialmente en multitud de signos externos que, como la comunicación no verbal, muy pocas veces engañan. Tienen que ver con el control del tiempo y con la comodidad. El jefe de una empresa, aunque trabaje mucho, tiene más control sobre su trabajo que su subordinado (por eso suele estresarse menos) a la vez que muchas más comodidades (despacho más grande, mayor nivel de información, posibilidad de contratar ayudantes, facilidad para los desplazamientos, mayor sueldo, etc).

Sociología, Anthony Giddens. Alianza editorial Ciencias sociales 2000
Wikipedia


Tengo 50 años y llevo 23 trabajando en el sistema de salud. Estoy de guardia en un cuchitril que huele mal, es oscuro y está sucio. La gente no para de venir desde las tres de la tarde con consultas triviales que tiene desde hace días y que pretende solucionar en el momento porque es su derecho o eso creen, ya que nadie les ha dicho como deben utilizar este servicio. Esta mañana he visto 70 pacientes en la consulta de mi cupo porque al parecer alguien ha decidido que las agendas tienen que estar abiertas hasta el final de la mañana para cualquier cosa, sea importante o no. Esta tarde-noche puedo ver otros cuarenta (las otras dos compañeras verán otros tantos) incluidas urgencias graves o avisos a domicilio igualmente triviales. Me traigo la bata y el pijama de casa y si ahora me mancho de sangre tendría que ir a cambiarme a casa y lavar la ropa en mi lavadora porque aquí no hay lencería (solo sábanas). Los dormitorios son comunes para dos o tres personas y por supuesto nos tenemos que hacer la cama. El techo de algunos dormitorios está agujereado y a veces corren las ratas. En algún caso de los agujeros gotea un líquido oscuro y hay que poner toallas en el suelo para que no haga ruido y permita dormir. En otros dormitorios hay almacenado material sanitario que apesta un aire que se puede cortar con un cuchillo. Solo hay una ducha para todos, en la que no nos podemos duchar nadie, y una raquítica sala de estar en la que apenas cabemos todos los de la guardia a la vez, al menos 10 personas. Teóricamente hay que comer en una antigua biblioteca sin ventanas y atestada de legajos llenos de telarañas. Cuando salimos a domicilio conducimos un coche oficial al que los guardias municipales ponen multas a nuestro nombre, si está mal aparcado (y no es fácil aparcar en la ciudad si uno va aun aviso). Al parecer en años nadie se ha preocupado de solucionar ese problema. Los pacientes se sientan en sillas azules llenas de lamparones por vómitos antiguos o recientes. Esto ocurre en el único servicio de urgencias de atención primaria de C.Real, una ciudad de casi setenta mil habitantes casi veinte años después del inicio de la reforma de la atención primaria.

Nos pueden contar cuentos pero deberíamos atender a los signos de estatus como atendemos a un leve crepitante en un paciente con tos y fiebre. La importancia real que tenemos tiene que ver con la comodidad con la que podemos hacer nuestro trabajo, con lo que esperan de nosotros nuestros pacientes. ¿A alguien se le ocurriría decir que un (buen) cirujano puede operar en una mañana lo mismo 5 que 15 pacientes?, ¿se lleva la lencería a lavar a su casa?, ¿se dejaría operar por él alguien importante?. ¿A alguien se le ocurre que un cardiólogo puede ver 50 pacientes en una mañana?, ¿ve esos pacientes algún cardiólogo relevante?. Quizá todo puede ocurrir en este país. Pero no es lo normal. Por eso existen las peonadas y las listas de espera en los hospitales. Sí lo es en atención primaria. Y la situación va a empeorar porque faltan médicos y los cupos se acumulan cada día en mayor número. Aunque entre nosotros cada vez haya más diferencias de estatus y desde el que tenemos observamos lo que ocurre a los demás como por el ojo de una cerradura.

Podemos dejarnos intoxicar por cuentos; por alma-atas de chocolate; por milongas de que somos la puerta de entrada más eficiente y mejor valorada de la mejor sanidad pública del mundo. Pero deberíamos observar nuestros signos de estatus. Preguntarnos porqué mucha gente piensa que una consulta de primaria la pasa cualquiera (y la pasa cualquiera otra cosa es cómo); porqué no se da por supuesto que se precisa de un cierto tiempo para hacer bien las cosas que se supone que un médico de familia hace; porque no se procuran ciertas condiciones de comodidad y control que permitan limitar los errores y propiciar la formación y el desarrollo profesional a largo plazo; porque se nos pone en una situación en la que ineludiblemente se producen conflictos irresolubles que van deteriorando nuestro prestigio y nuestro carácter; porqué tenemos que estar peleando siempre por lo evidente, por lo básico, contra lo más cutre, por no ser la bolsa de basura de todo el sistema; porqué en esta situación precisamente sobreviven mejor los peores profesionales y los peores gestores.

Me he creído cuentos. He contado cuentos. Pero quizá ha llegado el momento de prestar atención a los hechos. Solo a los hechos. Y avanzar desde ahí paso a paso. Una lista de pacientes razonable; lencería adecuada; información clara de lo que servicio de salud puede ofrecer realmente a la población por quien corresponde hacerlo; respeto por nuestro trabajo y por nuestra salud, buenas instalaciones; valoración del trabajo bien hecho, … algunos miles de euros para asesores externos que nos procuren ideas frescas, signo inequívoco de estatus (http://www.elpais.com/articulo/espana/Generalitat/rebaja/euro/contratos/burlar/ley/elpepiesp/20080330elpepinac_7/Tes