Interacción entre Antibióticos para la Inf. Urinaria y Sintrón

-En Archivos de Medicina Interna se ha publicado un artículo que valora la posible interacción entre los antibióticos empleados comúnmente para las Infeccione Urinarias (ITU) en aquellos pacientes que están tomando concomitantemente warfarina.

El tratamiento antibiótico puede alterar la flora bacteriana intestinal, con lo que se puede alterar la acción de los anticoagulantes orales.
Se trata de un estudio de casos y controles cuyo objetivo era estudiar el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes tratados de forma concomitante con warfarina y antibióticos utilizados en el tratamiento de las ITU, prestando especial atención al cotrimoxazol.
El estudio se llevó a cabo en Canadá.
Se identificaron todas las personas >65 años que habían sido tratadas con warfarina >180 días. Posteriormente se identificaron y se utilizaron como casos los pacientes que habían ingresado por una HDA. Para cada uno de ellos se seleccionaron hasta 10 controles apareados por edad y sexo. Se excluyó a los casos y los controles que había sido dados de alta en los 30 días anteriores a la fecha índice.

La variable de interés fue la prescripción de cotrimoxazol en los 14 días anteriores a la fecha índice. También se recogió información sobre la prescripción de otros antibióticos utilizados en el tratamiento de las ITU, como el ciprofloxacino, amoxicilina, ampicilina, norfloxacino y nitrofurantoína. Se excluyó a los que se les había prescrito al mismo tiempo que otros productos para la erradicación del H. pylori.

Resultados

Se identificaron 134.637 pacientes en tratamiento con warfarina lo que suponía más de 198.910 personas-año de observación. Se les prescribió alguno de los antibióticos de interés al 34% de los participantes (el 7,2%, cotrimoxazol). Se identificaron 2.151 pacientes como casos que habían presentado una HDA. Un 10% de los casos fallecieron durante el ingreso.

La edad media de los participantes fue de 80 años y un 52% eran varones. Los casos tenían más antecedentes de hemorragias gastrointestinales y de otras localizaciones, más antecedentes de ingresos y tomaban más medicamentos que los controles.

Los pacientes a los que se les había prescrito cotrimoxazol y ciprofloxacino presentaron un mayor riesgo de HDA que aquellos a los que se les habían prescrito otros antibióticos.

Parece ,pues, que puede ser razonable evitar el cotrimoxazol y el ciprofloxacino en el tratamiento de las ITU en las personas de edad avanzada tratadas con anticoagulantes.

Irritabilidad

La irritabilidad podría definirse como una reacción exagerada de enfado antes situaciones externas. Es un estado menor de la cólera, una reactividad excesiva en forma de hostilidad o mal genio ante estímulos relacionales o frustraciones de cualquier tipo. En muchos casos se ve como un síntoma menor que acompaña a diversos síndromes psiquiátricos o a otros estados, en la frontera de lo patológico, relacionados con el estrés o con una menor tolerancia a estímulos que vivimos como amenazantes.

El paradigma cognitivo plantea una filosofía que vincula la intensidad de nuestras emociones a nuestro estilo de procesar la información que percibimos del mundo. Asumiendo este punto de vista la irritabilidad no dependería estrictamente de lo que nos pasa sino de la interpretación que hacemos de lo que nos pasa, de nuestras creencias irracionales según Albert Ellis, de las distorsiones cognitivas que tienen nuestros pensamientos automáticos según Aaron Beck. Aunque también hay otros factores entre los que pueden encontrarse enfermedades orgánicas.

Se habla menos de la irritabilidad que de la tristeza o de la ansiedad pero no habría que infravalorar su impacto sobre las relaciones sociales, en la sensación de bienestar. Porque el "mal genio" secuestra el cuerpo y tizna la vida del pigmento pegajoso del reproche y el resentimiento.

Observo que la tendencia a la irritabilidad aumenta con la edad. Lo observo en mis enfermos, en mí mismo. No solo nos enfadamos con más facilidad sino que tardamos más tiempo en dejar de estarlo y por tanto permanecemos más tiempo en esa rumiación, tremendista y sesgada, que nos consume no del todo, pero sí lo suficiente para amargarnos sutilmente un día por lo demás soleado.

Así que cada mañana me prometo distanciarme, teatralizar una actitud ante el mundo un poco cínica y con sentido del humor, como la de ese senador de Califormia de "Tempestad sobre Washington", la magnífica película de Otto Preminger. Asumir que el mundo cambiará poco, que incluso cambiaremos poco nosotros mismos. Incluso me prometo vivir escondido como aconsejaba el gran Epicuro.

Pero entonces sucede que me entero de que el control del sintrón pasa a atención primaria después de llevar veinte años, por lo menos, llevándolo los hematólogos (Area de C.Real). Esto podría ser una buena noticia. Siempre he defendido que éstas y otras cuestiones (los embarazos de bajo riesgo por ejemplo) las puede llevar el médico de familia, las lleva de hecho en otros sitios desde hace mucho tiempo. Evidentemente siempre que pueda tener una consulta con un mínimo control; que cada paciente pueda tener un tiempo adecuado; que la transición se realice de una forma bien organizada y coordinada con el hospital. El asunto es que nada de eso ha ocurrido en este caso y los que deciden ( no se siquiera como se llaman, ni lo que piensan, ni lo que escriben, ni que meritos tiene para estar ahí) nos quitan o nos echan encima cosas sin dar ninguna explicación (en este caso ni a nosotros, ni a los hematólogos, ni a los pacientes implicados) y siempre suponiendo que la lista de enfermos a visitar puede estirarse como un chicle. ¿Sabeis que un especialista hospitalario (de cuatro años de especialidad) puede tener toda una mañana para ver dos pacientes nuevos y diez revisiones, por ejemplo?.

Podrían haber mandado un correo electrónico amable razonando el cambio (lo han hecho otras veces por estupideces), pidiendo sugerencias. Podrían haber informado del número de consultas que eso iba a suponer; haber hecho reuniones técnicas (¡lo han dejado en manos de la empresa privada que suministra los aparatos!); con profesionales que hubieran pensado en las mejores posibilidades organizativas; en los posibles problemas y su solución, porque puede ser probable que muchos médicos no estemos habituados al manejo de lo que no manejamos habitualmente. Y debería ser importante minimizar los errores partiendo de la realidad de lo que sabemos.

Pero nada de eso a ocurrido. Nos han echado encima a los pacientes antes de saber incluso como funciona el programa o de que hubiera preparada la más mínima organización. Parece que todo se resume en que el programa informático lo haga todo, como si se tratara de un simple acto administrativo. Pero la realidad es que la evaluación de cada paciente implica un acto médico quizá sencillo (aunque no tanto en ocasiones) pero de gran responsabilidad por el perfil de muchos de esos pacientes, que además están habituados a ser controlados por los hematólogos y pueden desconfiar al principio de nosostros. Por otro lado interpreto que el que esto pueda suceder así es una muestra más de la indigencia y la baja autoestima de la gente que representa la atención primaria a nivel institucional. ¿Acaso un gerente no tiene capacidad de modular un poco una instrucción como ésta aunque venga de Toledo?. ¿Para que sirve un gerente entonces?. ¿O es que comparten esta forma de hacer las cosas y ni siquiera se ven en la obligación de explicarlo?.

Así que asisto a una reunión donde se habla de todo esto con falta de información y la premura de lo irremediable, de lo que ya está aquí y hay que resolver chapuceramente en minutos y ...entonces me irrito. Y hablo cuando quizá debería haberme callado. Porque ya no se si sirve de algo hablar o tratar de dar razones, aparte de para ganarse enemigos. Esperar cambios de la administración es como "esperar a Godot", una fantasía ingenua. Y quizá tendría que haber aprendido que no hay que gastar energía en nada que esté fuera de nuestro círculo de influencia.

Aunque luego pienso en la gente que me gusta. En esos tipos que son independientes y se atreven a llevar a veces la contraria. En los que no son sumisos, ni pelotas, ni intrascendentes. En los que saben decir no incluso a los que se suponen que son los suyos. En esos gruñones entrañables que hacen la películas y la vida más dignas de ser disfrutadas. Y recuerdo que Ellis habla de que el secreto está en no caer en los "deberías", en no "exigir absolutamente" y permanecer en la preferencias. Así lo que hay que hacer es aprender a enfadarse adecuadamente. A no demonizar a las personas pero si a cuestionar algunas de sus actitudes o conductas o ideas con todo el vigor o la inteligencia que haga falta, estando también abiertos a ser convencidos por razones. Y luego tomarse una cerveza y disfrutar del sol de la mañana.

Tutorial sobre Ira. David D. Burns. en http://users.servicios.retecal.es/jureba/tutorira.htm (¡Explorad esta magnífica página!).