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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

viernes, 29 de agosto de 2008

El caso Neira


Vaya por delante , que con este post no quiero enjuiciar a nadie ni como médico ni como ciudadano ya que me falta información para valorarlo adecuadamente. Es por lo que sólo quiero dar mi opinión sobre el aspecto médico del caso, porque está fuera de dudas que el principal responsable de la situación del prof. Jesús Neira es su energúmeno agresor.

Por una parte en varios diarios se podía leer estos días la versión de los médicos acusados de negligencia:

"Los dos médicos de Urgencias del Hospital Puerta de Hierro y la facultativa del Hospital de Móstoles que declararon ayer como imputados en el caso Neira afirmaron haber actuado «con arreglo a protocolo». Los tres, que están siendo defendidos por los servicios jurídicos de la Comunidad de Madrid, se sometieron a las preguntas realizadas por el juez de instrucción número 4 de Majadahonda, y sus respuestas fueron en la misma línea: el profesor ahora en coma por intervenir en un caso de violencia de género el pasado 2 de agosto llegaba «solo a la consulta, por sus propios medios, y expresaba perfectamente lo que le había ocurrido». Además, señalaron estos médicos, Neira siempre se refería a «dolores torácicos» y «nunca habló de un golpe en la cabeza».
Por todo esto, ni el facultativo M.C.S. y la doctora M.G.O. que vieron al profesor el día 2 de agosto en Urgencias del Hospital Puerta de Hierro, ni la médico M.C.A.M. que le asistió el martes día 5 en el Hospital de Móstoles consideraron necesario, «en ningún caso, en función de lo que relataba, realizarle un TAC o un escáner cerebral, ni observación médica», según fuentes del caso."

Por otra parte están las guias y recomendaciones a seguir en TCE:

Según el Grupo de trabajo de Neurología Crítica de la Asociación Catalana de Medicina Intensiva. Recomendaciones en el tratamiento médico del traumatismo craneoencefálico grave. Med Clin 2000; 114: 499-505
Durante las 24 a 48 horas siguientes de haber sufrido un traumatismo craneoencefálico, usted deberá vigilar:
El estado de conciencia: somnolencia o adormecimiento fuera de las horas habituales, falta de memoria,...
Los cambios de carácter.
La aparición de vómitos.
Movimientos anormales, desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas.
Sangrado por nariz, oidos y boca.
Movimientos anormales. Desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas.
Desigualdad en el tamaño de las pupilas.
Pulso inferior a 60 latidos por minuto.
Dolor de cabeza especialmente intenso.
Alteraciones en la visión (visión doble, visión borrosa...).
Alteraciones del equilibrio.
Sangrado por la nariz, oidos o boca.
Durante la noche, después del accidente, se debe despertar al paciente cada dos o tres horas y hablar con él (preguntar cómo se llama, si recuerda lo que pasó...).

Es de suponer que todos los médicos que atendieron sucesivamente tanto en el hospital de Móstoles com en P. de Hierro, al prof. Neira así lo hicieran y que ante la sintomatología neurológica posterior la familia acudiera cuando ya la situación había dado la cara. Hasta aquí nada que objetar y es lo que hacemos ó debemos hacer todas las veces que atendemos a uno de estos pacientes, sin que se nos pueda reprochar nada

Pero también en estas guías figuran factores de riesgo que modifican este criterio general:

PRUEBAS DE IMAGEN A REALIZAR Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
A continuación se exponen los algoritmos de actuación dependiendo del grado de puntuación en el GCS:
Pacientes con GCS=15
Aunque constituyen el grupo de pacientes más numeroso y de mejor pronóstico en ocasiones experimentan deterioro clínico y/o alteraciones patológicas de significación en la TAC craneal.
A todo paciente se le ha de realizar radiografías (RX) simples de cráneo en las proyecciones anteroposterior ,lateral y frontosuboccipital para valorar fracturas,.....

Signos de Alarma y Factores de Riesgo

Signos de alarma:
Cefalea persistente
Náuseas y vómitos
Síndrome vestibular
Amnesia postraumática
Pérdida transitoria de consciencia

Factores de riesgo:
Anticoagulación o trastornos de la coagulación
Sospecha de intoxicación enólica o abuso de drogas
Alcoholismo crónico
Edad avanzada
Demencia
Epilepsia
Enfermedad neurológica previa.
Los pacientes con GCS=15 sin fracturas craneales ni signos de alarma pueden ser dados de alta. La prevalencia de deterioro clínico y anomalías cerebrales postraumáticas en este grupo oscila del 0.25 al 0.7%.
Los pacientes con al menos un signo de alarma, aunque tengan una radiología de cráneo normal, han de ser ingresados durante 24 horas. Se realizará una TAC craneal urgente si el sujeto empeora o si pasadas las 24 horas persiste la clínica. Si esta prueba es normal se prolongará el ingreso 24 horas más con vigilancia estrecha, precisándose evaluación neuroquirúrgica ante la presencia de anormalidades neurorradiológicas. A los pacientes con algún factor de riesgo (el profesor Neira tomaba sintrom por tener una válvula cardíaca protésica) se les debe realizar inicialmente una TAC craneal e ingresarlos durante 24 horas. Serán evaluados por Neurocirugía si se objetivan alteraciones en la prueba radiológica.


De todas formas, pase lo que pase, es seguro que a partir de ahora se incrementará el número de TAC que se pedirán los Servicios de Urgencia, porque también nos falta cultura del error y en vez de aprender y tratar de evitar que esto vuelva a pasar , muchos harán medicina defensiva argumentando cosas peregrinas, como se hace actualmente con las heparinas de bajo peso molecular.

De cualquier forma, espero y deseo que el prof. Neira se recupere y que la ministra de igualdad deje de decir chorradas.

2 comentarios:

Dr. Bonis dijo...

Ojo, la guía que comentas se titula: "Recomendaciones en el tratamiento médico del traumatismo craneoencefálico grave."...

El tema es ¿qué es un TCE grave? ¿y uno no grave?....

Lo digo porque podríamos encontrarnos en la situación de ante cualquier "golpe en la cabeza" a una persona que:

- tome sintrom
- este borracho o sospechemos que haya tomado drogas
- Sea un alcoholico crónico
- tenga "edad avanzada" (¿qué edad es esa?)

le tengamos que hacer un TAC, ingresarlo 24 horas y luego que lo valore un neurocirujano.

Eso significaría en mi hospital, por ejemplo, que a todo paciente que llegan a urgencias borrachos después de una pelea por la noche (son muchos) habría que hacerles un TAC (eso serían por lo menos 5-10 TACs cada noche de fin de semana) y dejarlos ingresados no 24, sino 48 horas (porque el neurocirujano viene el Lunes).

Significa también que todo paciente que estando borracho en una discoteca reciba un puñetazo en la cara tendría que ser derivado a un hospital con servicio de neurocirugía para que le hicieran un TAC.

Antonio R. dijo...

Atendiendo a su gravedad el TCE se clasifica en leve (el paciente está asintomático en el momento de la evaluación o sólo aqueja cefalea, mareo u otros síntomas menores), moderado (alteración del nivel de consciencia, confusión, presencia de algunos signos focales) o grave (GCS menor de 9). Sin embargo, el médico no se debe confiar ante la normalidad de la exploración neurológica o la ausencia de síntomas en las primeras horas tras el TCE. Esto es de especial importancia en el caso de pacientes ancianos y alcohólicos, pues no es infrecuente que desarrollen alguna complicación (la más clásica es la hemorragia subdural) un tiempo después (generalmente en las primeras 24 horas) del trauma.

Según el Glasgow, el prof. Neira tendría un TCE leve , pero eso es aplicable a personas sin f. de riesgo como los comentados en el post y que están en todas las guías de TCE sean graves ó no, en los que hay que mantennerlos al menos 24 h . en observación en el hospital y hacer un TAC si se presenta algún signo/sintoma de alarma.
Un borracho de una noche no es un alcohólico crónico, pero si ha tenido un TCE, el glasgow es menos valorable y según todas las guías sería prudente hacerle un TAC (aunque se cabree el radiólogo, que hay que recordar que está de guardia y cobra por ello) y si no se lo quiere hacer ,que quede constancia en la historia.
Tienes razón en que el término edad avanzada, es muy impreciso porque depende si estás considerando la edad para conducir,para estudios de sexualidad ó para el tto de la HTA, pero casi todas las publicaciones incluyen a los pacientes > de 65 años, por lo que no sería inadecuado ,en base a estas Guías de TCE incluirlas como pacientes de riesgo y por tanto incluirlos en el manejo ante un TCE de riesgo.
Así que, si hay que pedir más TAC en las guardias, se piden, porque luego,si hay alguna complicación, el que pagará los platos rotos será el que no pueda argumentar en base a ninguna guía clínica.
Si el neurocirujano no está hasta el lunes, es un problema que tendrá que solucionar el director del hospital ó el jefe de hospital ... pero no es un problema que deba asumir el médico de puerta, que ya bastante tiene con lo que hemos comentado.
Un saludo balsámico.