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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

domingo, 16 de noviembre de 2008

Memes falaces


A lo largo de los años he ido oyendo frases que se repiten entre nosotros una y otra vez y observo que incluso saltan de generación, con una capacidad de supervivencia que les otorga casi una categoría de memes con alta capacidad replicadora. De memes hablaré otro día pero hoy me voy a permitir cuestionar algunos asertos que quizá cualquiera podemos haber dicho alguna vez.


"No sé hacer esto (que debería saber hacer por la especialidad que tengo) porque no me "reciclan"…. "


Argumento muy repetido para culpar a la administración o cualquier ente externo de nuestras deficiencias de formación o de capacidad de aportar determinados servicios (que deberíamos aportar) a nuestros pacientes. Así puede decirse, por ejemplo: "no interpreto espirometrías o no enseño dispositivos de inhalación o no trato depresiones….porque no me reciclan. Huelga decir que la mayoría de las veces ese reciclaje no llega nunca o, si llega, nunca será suficientemente bueno. Es probable que se siga repitiendo el aserto toda la vida dando un espectáculo perenne de vulnerabilidad ante otras especialidades o ante el público en general.

Es evidente que una formación continuada de calidad facilita las cosas y debe ser reivindicada, pero nunca sustituye la actitud de aprendizaje activo y la masa crítica de conocimiento que un médico debería haber adquirido para autoformarse, lo que siempre es una conquista personal. Ahora parece que para todo hay que hacer un master o un tedioso curso on line. Cuando quizá lo único que hay que hacer, la mayoría de las veces, es leer un buen texto o conocer donde encontrar la información fiable (esa es la clave de la formación: saber donde encontrar la buena información). Es evidente que luego está la experiencia o habilidades prácticas que alguien tiene que enseñar. Pero para eso están los amigos. La red que uno ha ido tejiendo mientras hacía el MIR o a lo largo de los años de trabajo.


Hay variantes de la frase. A veces algunos médicos salen en medios de comunicación diciendo que a los médicos de familia nos falta formación sobre cualquier asunto elemental…y ellos nos la van a aportar en un magnífico curso que han diseñado al efecto. También está la variante del MIR que aduce no conocer algo que debería conocer porque no se lo enseñaron en la rotación que hizo en el hospital. Claro que él no había leído previamente lo que venía sobre el tema en el Harrison o en el Taylor o donde fuera y no había demandado concretamente lo que quería aprender. Solo tomó algunas notas en la libretilla de los comentarios que le hizo el especialista de turno y no reivindicó que las cosas fueran de otra manera.


"Yo eso, una depresión (o cefalea o lumbalgia u otra patología en un grado que entra en nuestra especialidad) lo derivo siempre porque yo no soy psiquiatra o neurólogo o reumatólogo… "


Variante de la medicina defensiva que se hace deslegitimando que los médicos de familia podamos saber algo con el suficiente nivel de profundidad o que exista un cuerpo de conocimientos que sea de nuestra especialidad tanto como de otras y que por consiguiente podamos abordar con el mismo nivel de competencia. Así se trasmite que nuestra asistencia siempre es de tercera división y la obtienen pacientes que no pueden permitirse otra cosa. Siempre parecería estar claro que una depresión leve o moderada la trata mejor un psiquiatra o una HTA un nefrólogo.

Es una manera de justificar la falta de conocimientos y una manifestación del complejo de inferioridad que acompaña históricamente a nuestra especialidad. Lo peor es que el argumento ha calado en los compañeros de otras especialidades y en la población en general. Limita de forma objetiva nuestra capacidad de curar y es desalentador para los miles de médicos de familia que cada día demuestran estar suficientemente preparados y conocer los puntos fuerte de nuestra especialidad (leer la magnífica entrada de Julio Bonis Relaciones duraderas).


Hay una variante aducida a veces por gestores cuando les pedimos tener acceso a pruebas complementarias directamente: "Comprended que todos los compañeros no están tan formados como vosotros…" aducen tratando de, por un lado, hacer un elogio que nadie les ha pedido y por otro poner de manifiesto su visión acomplejada de la atención primaria. Cuando deberían darse cuenta de que cada vez es mayor el porcentaje de médicos de familia formados vía MIR (lo que en principio los hace tan especialistas como los demás) y que, como estrategia, lo importante sería dar incentivos profesionales a los mejor formados para que tiraran de los demás. Por otro lado lo que deberían asegurarse es que la formación de los MIR (a través de las Unidades Docentes que dependen de ellos) tiene los suficientes recursos y calidad, de tal forma que los médicos jóvenes no internalicen desde el principio (como a veces ocurre) su situación de subsidiariedad respecto a otras especialidades.


"Fulano tiene una demanda muy grande (más de 50 al día pongamos por caso) y termina muy tarde todos los días pero eso es por su forma de trabajar o porque no sabe gestionar la consulta o hace a los pacientes dependientes de él …"


Es decir "algo estará haciendo mal", "es sospechoso de algo". Nunca la razón es que las tarjetas son excesivas o que su exigencia profesional le lleva a dedicar un tiempo mayor del que le permitirían el segmento de tiempo de las citas de la agenda. Este argumento, utilizado muy frecuentemente desde las gerencias, aunque en algún caso pudiera tener algún viso de verdad es especialmente cruel y maligno. Obvia la penalidad y el riesgo de una consulta masificada y asume que vivimos en el mejor de los mundos posibles. Que lo normal en atención primaria es tener cincuenta en la consulta y que nunca tendremos derecho a tener un tiempo razonable por paciente y un número limitado al día, como ocurre en el hospital.

Se podría aducir que a veces gente con baja demanda trabaja con poca calidad y otros con un número mayor de pacientes al día lo hacen mejor. Pero no es ese el asunto. El tema es que para trabajar con un mínimo de sosiego y calidad se precisa un tiempo, más cuando en la medicina de familia hablar con el paciente, trabar una relación personal con él es fundamental. Y tener un número excesivo de pacientes compromete el clima emocional de la relación, introduce la prisa e impide que surja la demanda oculta, las conexiones que al final promueven una asistencia excelente.


Con esas condiciones podría evaluarse seriamente la calidad de la asistencia que prestamos los profesionales con la intención de mejorarla. Cosa que en absoluto se hace actualmente donde las evaluaciones del contrato de gestión son ficciones interesadas que deberían avergonzar al los que las diseñan y a los que nos vemos involucrados, a nuestro pesar, en ellas.


"Dicho por gerentes: estoy aquí (en el cargo), trabajo muchas horas al día, me esfuerzo mucho, no estoy por ambición personal y no se cuanto tiempo estaré, quizá dentro de unos meses ya no esté y esté de nuevo con vosotros … "


No se si por un azar que me persigue pero a lo largo de mi vida profesional he trabajado con mucha gente que luego ha ascendido a "los cielos" (o los infiernos) de la gestión. Con lo que he vivido muchas veces esa ambivalencia de esperanza y desencanto que casi siempre ha acompañado esas aventuras. Hay gente que se metió por compromiso político; otros por cambiar de aires o "colgar la bata"; otros por un reto personal; otros porque querían mejorar de veras (y creían que podía hacerlo) la situación de la atención primaria; otros porque no tenían otra cosa mejor. Con el tiempo la verdad es que casi todos me han defraudado. Lo que quizá constituye un problema mío o quizá que desde esos cargos pueden hacerse realmente pocas cosas y fagocitan a cualquier tipo de profesional que ahí se meta. En definitiva se que es un cargo difícil aunque en algún caso he visto en ellos a gente sumamente indigente desde el punto de vista intelectual y profesional.

Pero a estás alturas y tal como ha ido derivando la situación a lo largo de los años cada vez soy menos comprensivo con los gerentes. Sobre todo cuando no emiten ninguna idea, ni se sabe de sus prioridades, ni escriben en ningún sitio (cuando podrían, por ejemplo, tener una web donde razonar sus decisiones). Siempre dicen estar presos de decisiones que vienen de arriba pero que no pueden explicar porque todo es secreto. Y siempre dicen sufrir mucho y trabajar mucho y comprometer intensamente su vida personal y las de su familia.


Bueno pues que digan que no. Que no se metan. Es así de fácil. Y a lo mejor ocurre que al final los de arriba no encuentran a nadie y esto comienza a cambiar. O grandes cabezas como las suyas se quedan abajo y desde abajo generan un movimiento de cambio o de mejora de algún tipo o simplemente tratan pacientes todos los días. Aunque luego ocurre que después de hacer una gestión horrorosa en una gerencia de primaria ascienden a un cargo en el hospital o se van a otra gerencia por lo visto para seguir sufriendo por alguna "causa" que no conocemos y para que sigamos comprendiéndolos perpetuamente.


Pero si dicen que sí, tienen que teatralizarlo y aguantar el tirón. Aparentar autoridad y solvencia. No tener "la mandíbula de cristal" para las críticas y estar dispuestos a argumentar racionalmente sus decisiones. Crear ilusión, generar un relato de mejora y esperanza con objetivos concretos. Estimular a los profesionales honestos y desalentar a los que no los son. Prestar atención a los pequeños detalles. Porque la verdad es que la mayoría de las veces no pedimos tanto. Solo poder pedir alguna prueba más para ser más resolutivos o querer que haya "pijamas" y batas donde hacemos las guardias y que nos las laven allí (os imagináis que los cirujanos se llevaran las batas de su casa y luego volvieran con ellas para lavarlas en su lavadora). No queremos que trabajen mucho ni que sufran: solo que se crean lo que hacen y que piensen que están suficientemente preparados para hacerlo. Esa es otra, casi todos dicen al principio que están aprendiendo. Pero a una gerencia hay que llegar aprendido o al menos aparentarlo. El ejercicio del poder como es sabido desde los clásicos, exige ciertas ficciones.