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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

lunes, 7 de mayo de 2012

Traumatismo Abdominal Cerrado

-En uno de los últimos números del JAMA  , concretamente en éste de Abril, se preguntan sobre el mejor modo de averiguar la presencia de líquido libre en el traumatismo abdominal agudo.Se presentan unos casos extraídos de la práctica habitual:

 Caso 1
Un hombre de 25 años viajaba – con cinturón de seguridad- en un vehículo a gran velocidad que sufrió una colisión. Refiere dolor abdominal, que atribuye al cinturón de seguridad. Está hemodinámicamente estable y el examen físico revela una zona horizontal de eritema y equimosis compatible con el cinturón de seguridad. El paciente tiene dolor suprapúbico leve con la palpación abdominal.

Caso 2
Un hombre de 55 años se cayó de una escalera desde una altura de 2,5 metros. Está hemodinámicamente estable con presión arterial de 132/72 mm Hg y pulso de 76/min. El examen físico revela hematomas y dolor con la palpación en el reborde costal derecho y excoriaciones a lo largo del flanco derecho, pero sin dolor abdominal con la palpación. No tiene hematuria.


     Las lesiones intrabdominales tras un traumatismo cerrado (80%) o penetrante (20%) son causa de una considerable proporción de las muertes por traumatismo.

Los  accidentes de tráfico  y las caídas son las causas más frecuentes de traumatismo cerrado, que a menudo constituye un desafío diagnóstico. Los pacientes con lesiones graves y hemorragia persistente exigen diagnóstico y tratamiento inmediatos (laparotomía o embolización arteriográfica). Los pacientes con traumatismo de aspecto menos grave o sin lesión aparente en el examen inicial pueden sin embargo tener lesiones intrabdominales graves y el retraso en el diagnóstico de estas lesiones es una causa importante de morbimortalidad prevenible.
   Hace no mucho tiempo, un paciente cayó desde una altura de 2 metros quedando encajado entre la pared y una máquina elevadora. Entró por su propio pié en el servicio de Urgencias pero refería dolor abdominal de intensidad creciente. Entró en shock a los cinco minutos y tras intentos infructuosos de remontar hemodinámicamente , falleció  a su entrada en el hospital.

      Pacientes hemodinámicamente inestables

El examen abdominal para detectar lesión intrabdominal en pacientes inestables suele no ser fiable debido a la frecuencia de factores concomitantes tales como otras lesiones, intubación endotraqueal y alteración de la conciencia por lesiones neurológicas o embriaguez. Debido a que estos pacientes a menudo están demasiado inestables para poder trasladarlos a fin de obtener una tomografía computarizada (TC), se emplean pruebas diagnósticas a la cabecera del paciente, como la ecografía o el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) para determinar rápidamente la necesidad de laparotomía exploratoria.

Pacientes hemodinámicamente estables

En los pacientes hemodinámicamente estables, la TC abdominal es la prueba diagnóstica por imágenes de referencia para identificar las lesiones abdominales. La TC abdominal helicoidal es sensible (97%-98%) y específica (97%-99%) para las lesiones abdominales.

Las recomendaciones traumatológicas actuales aconsejan la TC abdominal para pacientes con examen físico no fiable; dolor abdominal con la palpación, contusiones de la pared abdominal o fracturas múltiples de costillas o líquido intraperitoneal en la ecografía. Sin embargo, menos del 20% de las TC abdominales obtenidas en pacientes con traumatismo cerrado muestran una lesión intrabdominal y menos del 3% tienen lesiones que necesitan intervención quirúrgica.
 Pero menos de un 30 % de estas TAC revelan la presencia de rotura de víscera hueca , con el coste innecesario consecuente y el riesgo de nefropatía  por el contraste.
 El objetivo de este estudio fue evaluar sistemáticamente la precisión de los síntomas, los signos, las pruebas de laboratorio y los estudios por imágenes para identificar las lesiones intrabdominales en pacientes con traumatismo abdominal cerrado.

Se incluyó la ecografía abdominal (Focused Assessment With Sonography for Trauma [FAST]) porque cuando es realizada por un médico del servicio de urgencias puede ser parte de la evaluación clínica inicial para la lesión intrabdominal.


 Síntomas abdominales y examen
En pacientes con traumatismo abdominal cerrado, el dolor abdominal como síntoma (Cociente de probabilidades [CP], 1,6; IC del 95%, 1,3-2,0) y el dolor abdominal con la palpación (CP 1,4; IC del 95%, 1,3-1,5) tuvieron menor valor pronóstico para identificar la lesión intrabdominal en relación con otros datos. El dolor de rebote fue infrecuente, pero su presencia tuvo alto CP (6,5; IC del 95%, 1,8-24). La distensión abdominal (CP, 3,8; IC del 95%, 1,9-7,6) o la defensa abdominal (CP, 3,7; IC del 95% CI, 2,3-5,9) parece ser más fiable que el dolor de rebote debido a los intervalos de confianza más estrechos. El signo del cinturón de seguridad (excoriación o equimosis secundaria al cinturón de seguridad sobre el abdomen) en pacientes que sufrieron una colisión vehicular también es útil (CP 5,6-9,9).

Datos extrabdominales

La hipotensión al llegar al servicio de urgencias (presión sistólica <90 mm Hg; CP, 5,2; IC del 95%, 3,5-7,5) es uno de los signos más útiles para todos los pacientes con traumatismo abdominal. También tienen mayor probabilidad de lesión abdominal los pacientes con alteración del estado mental (escala de coma de Glasgow < 14; CP, 1,8-2,0), así como los que llegan con fractura femoral junto con el traumatismo abdominal (CP, 2.9; IC del 95%, 2,1-4,1).
 Ecografía (examen FAST)

El examen FAST es por lejos la prueba a la cabecera del paciente más precisa para evaluar a los pacientes con presunta lesión intrabdominal. El examen FAST positivo indica la probabilidad de lesión intrabdominal con un CP de 69 (IC del 95%, 38-101). El examen FAST normal disminuye la probabilidad de lesión intrabdominal (CP, 0,18; IC del 95%, 0,11-0,25).

Exactitud de la impresión de los médicos sobre la lesión intrabdominal y reglas de decisión clínica
Se compararon las impresiones clínicas globales de los médicos acerca de la lesión intrabdominal (relevadas antes de la TC) con las reglas de decisión clínica en dos estudios con evidencia nivel 1 . Ambos estudios mostraron que el CP aumentaba apropiadamente para una lesión intrabdominal a medida que aumentaba la impresión de los médicos de la probabilidad de dicha lesión.

RESUMEN :
La presencia o la ausencia de dolor abdominal con la palpación no es diagnóstica de lesión intrabdominal ni la descarta. El dolor de rebote, la distensión abdominal, la defensa abdominal, el signo del cinturón de seguridad y la hipotensión tienen CP que indican la necesidad de evaluar rápidamente al paciente. Aunque la mayoría de las pruebas complementarias carecen de especificidad, el déficit de bases, la hematuria, el aumento de las transaminasas hepáticas y la anemia deben alertar al médico sobre la posibilidad de una lesión intrabdominal.
Los datos del examen FAST son los más fiables. El examen FAST positivo indica una gran probabilidad de lesión intrabdominal y esta prueba puede ser más eficaz que la impresión global del médico. En pacientes con gran probabilidad clínica, el examen FAST positivo confirma la lesión intrabdominal. EL examen FAST negativo no excluye suficientemente una lesión intrabdominal. No obstante, dos estudios aleatorizados controlados demuestran una reducción segura del empleo de la TC abdominal con un protocolo que incluye el examen FAST.

 Son necesarios ciertos datos  sobre un examen FAST normal.  Su exactitud exige un operador con experiencia. Los médicos que ejecutan la prueba deben tener capacitación previa, ya que para tener un buen nivel de desempeño son necesarios de 20 a 50 exámenes.

Adjunto una presentación  de la Ecografía en Urgencias Abdominales: