El 6º mandamiento del decálogo de "elementos conceptuales de la atención primaria de salud" es según la 5º edición del Martin Zurro la accesibilidad, que en un recuadro se considera "un objetivo irrenunciable de la atención primaria de salud". Se entiende por accesibilidad el que los ciudadanos no tengan dificultades significativas para poder contactar con los recursos sanitarios y utilizarlos. Es decir no debe haber trabas geográficas, ni económicas, ni discriminativas de cualquier otro tipo que impidan utilizar el servicio sanitario. Básicamente siempre he estado de acuerdo con esta idea de justicia social que considero una conquista histórica de los sistemas sanitarios de algunos de los países desarrollados.
He observado, sin embargo, que el concepto de accesibilidad ha ido asimilándose en todos estos años a la idea de que los ciudadanos tienen derecho a tener acceso inmediato a las consultas y las urgencias de atención primaria por cualquier demanda sea la que sea su importancia e incluso pertinencia ("para eso pagan y para eso los profesionales estamos ahí: a su servicio"). Las gerencias se han apoyado en el presunto carácter sagrado de ese concepto para aducir que "en atención primaria no debe lista de espera" e imponer medidas que impiden a los profesionales gestionar de forma racional su consulta, lo que contribuye a la masificación y al deterioro de su calidad. El resultado es que la lista de pacientes de un médico de familia nunca es un número estable y razonable para trabajar con un mínimo de calidad, sino que puede crecer hasta el infinito de por ejemplo 50 o más citas al día, de tal forma que parece que lo que hacemos no es suficientemente importante como para llevar asignado un tiempo mínimo como ocurre en los hospitales. Esto se está agravando por momentos debido a la falta de médicos y a la necesidad de doblar cupos y de sacar adelante las consultas de cualquier manera.
Los médicos de familia llevamos tanto tiempo trabajando en esta situación (que viene de tan lejos), asumiendo lo que Borrell llamaba en el artículo que reseñe el otro día "patología de la prisa", que ya nos parece normal que siempre tengamos que ir corriendo, abandonando el mínimo rigor y sosiego que es fundamental en una profesión como la nuestra para establecer una relación asistencial de mínima calidad; discriminar adecuadamente la demanda; manejar con garantías los problemas de clínicos; preservar nuestra propia salud y limitar el número de errores, lo que por otra parte la sociedad nos exige cada vez con mayor intensidad. Esta situación la tenemos tan internalizada que incluso tener 10 minutos por paciente nos parece una utopía inalcanzable, lo que visto desde fuera resulta realmente cómico y casi un retrato patético de nuestra pobre autoestima profesional (un articulista lúcido como Juan José Millás se admiraba hace un tiempo en un artículo de que en solo 10 minutos un médico pudiera enterarse de lo que le ocurre a un paciente).
En definitiva tengo la sensación de que en todos estos años no hemos sabido proyectar a la sociedad y a nuestros gestores que cada cosa que hacemos precisa un tiempo, el que sea, y que es razonable que nuestra agenda de pacientes sea mínimamente estable y priorizada en función de la importancia de los procesos que se atiendan. Parece que hemos internalizado que el sistema sanitario entero puede venirse abajo si alguien que pretende un certificado para ir de vacaciones a un balneario no puede conseguir cita en el día o si alguien con síntomas leves de catarro no puede ser atendido a las tres de la madrugada después de estar tomando copas por ahí. De esto se han aprovechado los gestores para hacer demagogia populista obviando un análisis serio de la calidad de lo que hacemos y de las prioridades que debe tener un sistema sanitario.
Aunque puede haber variaciones de cifras según los hospitales ¿os habéis preguntado alguna vez porque está asumido por todo el mundo que la lista de consulta de cualquier especialista hospitalario tenga un número limitado de citas y en nuestro caso no sea así?. ¿Os habéis preguntado porque un endocrino o un psiquiatra o un urólogo o un cardiólogo han tenido capacidad de negociar en su cartera de servicios, con apoyo de sus sociedades científicas, una lista de pacientes con por ejemplo 4 o 5 pacientes nuevos y 10 revisiones por día y vosotros tenéis 50 y dos avisos?. ¿Porqué un geriatra puede tener 45 minutos para una primera consulta y vosotros tenéis apenas 5 para, en teoría, hacer las mismas cosas con el mismo tipo de paciente y con menos recursos?.
Se puede estar de acuerdo con que un médico hospitalario tiene que ser riguroso y debe de tener tiempo suficiente para diagnosticar y tratar en la superespecializada medicina moderna. Que ver a un diabético o a un bronquítico crónico ya filtrado precisa por lo menos 15 o 20 o 30 minutos. ¿Pero tiene que ser menos riguroso lo que hace un especialista en medicina de familia que precisa abordar a un paciente que tiene diabetes, cardiopatía isquémica, depresión, artrosis y ese día viene con temblor y a recoger una analítica que le hemos mandado?. ¿Cuánto tiempo se precisa para poner en orden una lista de problemas, los medicamentos activos, dar un consejo adecuado, valorar la capacidad funcional o mental de un anciano?. De inmediato mucha gente dirá que muchas de las citas son solo hacer recetas. O que muchos médicos de familia hacen "faenas de aliño" y no hacen nada complicado. Pero eso es una verdad a medias y es una consecuencia de la "patología de la prisa" que ha sufrido la atención primaria durante tantos años y que ha impedido la adecuada valoración de la capacidad profesional. Hacer, por ejemplo, repetición de recetas y considerarlo una consulta burocrática es una aberración que debería transmutarse en hacer una revisión sistemática de los tratamientos, valorar en serio las interacciones, tener tiempo para intentar que la gente deje de tomar lo que ya no es adecuado o que tome de forma apropiada lo que necesita y de paso ir abordando, poco a poco, las actividades preventivas que han demostrado eficacia.
Un misticismo extraño nos tiene secuestrados. Tanto que, en la práctica, hemos decidido mirar hacia otro lado cuando es un hecho que las unidades docentes no cumplen, en muchas ocasiones, los criterios de acreditación que ha fijado la propia comisión de la especialidad, ni tienen los presupuestos adecuados, de tal manera que la mayoría de las veces la oferta formativa se completa por la colaboración de la industria farmaceútica. Muchos de los tutores de muchos centros de salud tienen demandas y cupos que superan con mucho la dimensión establecida. Sin embargo permitimos que nuestros residentes se formen en esas condiciones deficientes (sobre todo si las comparamos con otras especialidades) y que asuman, desde el principio, una dinámica de trabajo precaria, que nos hace estar de forma continua en una situación vulnerable ante todo el mundo, justificándonos de continuo por lo que no podemos hacer por falta de tiempo y alimentando un sensación de precariedad que a duras penas tratamos de ocultar con un idealismo moralista bastante casposo y trasnochado a estas alturas de la película (mucho más cínico y culpable cuando es utilizado falazmente por los que de nosotros han pasado a la gestión y desde allí tratan de justificar lo injustificable).
Yo no tengo soluciones para mejorar el sistema sanitario. Solo soy un médico y bastante tengo con manejar algunas cosillas con un mínimo de coherencia. No tengo porque jugar al ping-pong conmigo mismo dentro de mi cabeza tratando de ser todo a la vez, no quiero tener extrasístoles por las noches. Solo aspiro a que nuestro colectivo deje de ser el pariente pobre del sistema, el que siempre juega en campo contrario, contra todos los vientos, con todas las chinas en el zapato. Estoy harto de comprender cosas, de justificar situaciones, de esperar tiempos mejores. Creo que tenemos que comenzar a ser más prácticos y realistas, a intentar conseguir cosas concretas, a organizarnos mejor.
Me parece que no es mala idea reivindicar un concepto más racional de la accesibilidad y exigir tener un número relativamente cerrado de citas en el día (vale, incluso asumiendo las citas que se reclamen urgentes). Ese número puede negociarse pero tiene que ser razonable. Nos merecemos la oportunidad de poder demostrar lo que podemos hacer con un tiempo razonable por paciente, lo que podemos aprender si se dan las condiciones adecuadas y se deja prosperar a los mejores. A partir de ahí estoy abierto a todas las evaluaciones del mundo basadas en la competencia clínica. No como las que se hacen ahora, pero de eso escribiré otro día.
El mundo no va a derrumbarse porque una demanda banal espere un poco. Hace seis semanas que hice una ecografía a un paciente con hematuria y lo mandé al hospital, con la foto, para ser estudiado por sospecha de LOE en la vejiga. Todavía no ha sido visto. Y nadie se ha rasgado las vestiduras. Y en este caso, como en tantos similares, quizá alguien tendría que comenzar a rasgárselas.
He observado, sin embargo, que el concepto de accesibilidad ha ido asimilándose en todos estos años a la idea de que los ciudadanos tienen derecho a tener acceso inmediato a las consultas y las urgencias de atención primaria por cualquier demanda sea la que sea su importancia e incluso pertinencia ("para eso pagan y para eso los profesionales estamos ahí: a su servicio"). Las gerencias se han apoyado en el presunto carácter sagrado de ese concepto para aducir que "en atención primaria no debe lista de espera" e imponer medidas que impiden a los profesionales gestionar de forma racional su consulta, lo que contribuye a la masificación y al deterioro de su calidad. El resultado es que la lista de pacientes de un médico de familia nunca es un número estable y razonable para trabajar con un mínimo de calidad, sino que puede crecer hasta el infinito de por ejemplo 50 o más citas al día, de tal forma que parece que lo que hacemos no es suficientemente importante como para llevar asignado un tiempo mínimo como ocurre en los hospitales. Esto se está agravando por momentos debido a la falta de médicos y a la necesidad de doblar cupos y de sacar adelante las consultas de cualquier manera.
Los médicos de familia llevamos tanto tiempo trabajando en esta situación (que viene de tan lejos), asumiendo lo que Borrell llamaba en el artículo que reseñe el otro día "patología de la prisa", que ya nos parece normal que siempre tengamos que ir corriendo, abandonando el mínimo rigor y sosiego que es fundamental en una profesión como la nuestra para establecer una relación asistencial de mínima calidad; discriminar adecuadamente la demanda; manejar con garantías los problemas de clínicos; preservar nuestra propia salud y limitar el número de errores, lo que por otra parte la sociedad nos exige cada vez con mayor intensidad. Esta situación la tenemos tan internalizada que incluso tener 10 minutos por paciente nos parece una utopía inalcanzable, lo que visto desde fuera resulta realmente cómico y casi un retrato patético de nuestra pobre autoestima profesional (un articulista lúcido como Juan José Millás se admiraba hace un tiempo en un artículo de que en solo 10 minutos un médico pudiera enterarse de lo que le ocurre a un paciente).
En definitiva tengo la sensación de que en todos estos años no hemos sabido proyectar a la sociedad y a nuestros gestores que cada cosa que hacemos precisa un tiempo, el que sea, y que es razonable que nuestra agenda de pacientes sea mínimamente estable y priorizada en función de la importancia de los procesos que se atiendan. Parece que hemos internalizado que el sistema sanitario entero puede venirse abajo si alguien que pretende un certificado para ir de vacaciones a un balneario no puede conseguir cita en el día o si alguien con síntomas leves de catarro no puede ser atendido a las tres de la madrugada después de estar tomando copas por ahí. De esto se han aprovechado los gestores para hacer demagogia populista obviando un análisis serio de la calidad de lo que hacemos y de las prioridades que debe tener un sistema sanitario.
Aunque puede haber variaciones de cifras según los hospitales ¿os habéis preguntado alguna vez porque está asumido por todo el mundo que la lista de consulta de cualquier especialista hospitalario tenga un número limitado de citas y en nuestro caso no sea así?. ¿Os habéis preguntado porque un endocrino o un psiquiatra o un urólogo o un cardiólogo han tenido capacidad de negociar en su cartera de servicios, con apoyo de sus sociedades científicas, una lista de pacientes con por ejemplo 4 o 5 pacientes nuevos y 10 revisiones por día y vosotros tenéis 50 y dos avisos?. ¿Porqué un geriatra puede tener 45 minutos para una primera consulta y vosotros tenéis apenas 5 para, en teoría, hacer las mismas cosas con el mismo tipo de paciente y con menos recursos?.
Se puede estar de acuerdo con que un médico hospitalario tiene que ser riguroso y debe de tener tiempo suficiente para diagnosticar y tratar en la superespecializada medicina moderna. Que ver a un diabético o a un bronquítico crónico ya filtrado precisa por lo menos 15 o 20 o 30 minutos. ¿Pero tiene que ser menos riguroso lo que hace un especialista en medicina de familia que precisa abordar a un paciente que tiene diabetes, cardiopatía isquémica, depresión, artrosis y ese día viene con temblor y a recoger una analítica que le hemos mandado?. ¿Cuánto tiempo se precisa para poner en orden una lista de problemas, los medicamentos activos, dar un consejo adecuado, valorar la capacidad funcional o mental de un anciano?. De inmediato mucha gente dirá que muchas de las citas son solo hacer recetas. O que muchos médicos de familia hacen "faenas de aliño" y no hacen nada complicado. Pero eso es una verdad a medias y es una consecuencia de la "patología de la prisa" que ha sufrido la atención primaria durante tantos años y que ha impedido la adecuada valoración de la capacidad profesional. Hacer, por ejemplo, repetición de recetas y considerarlo una consulta burocrática es una aberración que debería transmutarse en hacer una revisión sistemática de los tratamientos, valorar en serio las interacciones, tener tiempo para intentar que la gente deje de tomar lo que ya no es adecuado o que tome de forma apropiada lo que necesita y de paso ir abordando, poco a poco, las actividades preventivas que han demostrado eficacia.
Un misticismo extraño nos tiene secuestrados. Tanto que, en la práctica, hemos decidido mirar hacia otro lado cuando es un hecho que las unidades docentes no cumplen, en muchas ocasiones, los criterios de acreditación que ha fijado la propia comisión de la especialidad, ni tienen los presupuestos adecuados, de tal manera que la mayoría de las veces la oferta formativa se completa por la colaboración de la industria farmaceútica. Muchos de los tutores de muchos centros de salud tienen demandas y cupos que superan con mucho la dimensión establecida. Sin embargo permitimos que nuestros residentes se formen en esas condiciones deficientes (sobre todo si las comparamos con otras especialidades) y que asuman, desde el principio, una dinámica de trabajo precaria, que nos hace estar de forma continua en una situación vulnerable ante todo el mundo, justificándonos de continuo por lo que no podemos hacer por falta de tiempo y alimentando un sensación de precariedad que a duras penas tratamos de ocultar con un idealismo moralista bastante casposo y trasnochado a estas alturas de la película (mucho más cínico y culpable cuando es utilizado falazmente por los que de nosotros han pasado a la gestión y desde allí tratan de justificar lo injustificable).
Yo no tengo soluciones para mejorar el sistema sanitario. Solo soy un médico y bastante tengo con manejar algunas cosillas con un mínimo de coherencia. No tengo porque jugar al ping-pong conmigo mismo dentro de mi cabeza tratando de ser todo a la vez, no quiero tener extrasístoles por las noches. Solo aspiro a que nuestro colectivo deje de ser el pariente pobre del sistema, el que siempre juega en campo contrario, contra todos los vientos, con todas las chinas en el zapato. Estoy harto de comprender cosas, de justificar situaciones, de esperar tiempos mejores. Creo que tenemos que comenzar a ser más prácticos y realistas, a intentar conseguir cosas concretas, a organizarnos mejor.
Me parece que no es mala idea reivindicar un concepto más racional de la accesibilidad y exigir tener un número relativamente cerrado de citas en el día (vale, incluso asumiendo las citas que se reclamen urgentes). Ese número puede negociarse pero tiene que ser razonable. Nos merecemos la oportunidad de poder demostrar lo que podemos hacer con un tiempo razonable por paciente, lo que podemos aprender si se dan las condiciones adecuadas y se deja prosperar a los mejores. A partir de ahí estoy abierto a todas las evaluaciones del mundo basadas en la competencia clínica. No como las que se hacen ahora, pero de eso escribiré otro día.
El mundo no va a derrumbarse porque una demanda banal espere un poco. Hace seis semanas que hice una ecografía a un paciente con hematuria y lo mandé al hospital, con la foto, para ser estudiado por sospecha de LOE en la vejiga. Todavía no ha sido visto. Y nadie se ha rasgado las vestiduras. Y en este caso, como en tantos similares, quizá alguien tendría que comenzar a rasgárselas.
