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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

jueves, 22 de mayo de 2008

Accesibilidad


El 6º mandamiento del decálogo de "elementos conceptuales de la atención primaria de salud" es según la 5º edición del Martin Zurro la accesibilidad, que en un recuadro se considera "un objetivo irrenunciable de la atención primaria de salud". Se entiende por accesibilidad el que los ciudadanos no tengan dificultades significativas para poder contactar con los recursos sanitarios y utilizarlos. Es decir no debe haber trabas geográficas, ni económicas, ni discriminativas de cualquier otro tipo que impidan utilizar el servicio sanitario. Básicamente siempre he estado de acuerdo con esta idea de justicia social que considero una conquista histórica de los sistemas sanitarios de algunos de los países desarrollados.

He observado, sin embargo, que el concepto de accesibilidad ha ido asimilándose en todos estos años a la idea de que los ciudadanos tienen derecho a tener acceso inmediato a las consultas y las urgencias de atención primaria por cualquier demanda sea la que sea su importancia e incluso pertinencia ("para eso pagan y para eso los profesionales estamos ahí: a su servicio"). Las gerencias se han apoyado en el presunto carácter sagrado de ese concepto para aducir que "en atención primaria no debe lista de espera" e imponer medidas que impiden a los profesionales gestionar de forma racional su consulta, lo que contribuye a la masificación y al deterioro de su calidad. El resultado es que la lista de pacientes de un médico de familia nunca es un número estable y razonable para trabajar con un mínimo de calidad, sino que puede crecer hasta el infinito de por ejemplo 50 o más citas al día, de tal forma que parece que lo que hacemos no es suficientemente importante como para llevar asignado un tiempo mínimo como ocurre en los hospitales. Esto se está agravando por momentos debido a la falta de médicos y a la necesidad de doblar cupos y de sacar adelante las consultas de cualquier manera.

Los médicos de familia llevamos tanto tiempo trabajando en esta situación (que viene de tan lejos), asumiendo lo que Borrell llamaba en el artículo que reseñe el otro día "patología de la prisa", que ya nos parece normal que siempre tengamos que ir corriendo, abandonando el mínimo rigor y sosiego que es fundamental en una profesión como la nuestra para establecer una relación asistencial de mínima calidad; discriminar adecuadamente la demanda; manejar con garantías los problemas de clínicos; preservar nuestra propia salud y limitar el número de errores, lo que por otra parte la sociedad nos exige cada vez con mayor intensidad. Esta situación la tenemos tan internalizada que incluso tener 10 minutos por paciente nos parece una utopía inalcanzable, lo que visto desde fuera resulta realmente cómico y casi un retrato patético de nuestra pobre autoestima profesional (un articulista lúcido como Juan José Millás se admiraba hace un tiempo en un artículo de que en solo 10 minutos un médico pudiera enterarse de lo que le ocurre a un paciente).


En definitiva tengo la sensación de que en todos estos años no hemos sabido proyectar a la sociedad y a nuestros gestores que cada cosa que hacemos precisa un tiempo, el que sea, y que es razonable que nuestra agenda de pacientes sea mínimamente estable y priorizada en función de la importancia de los procesos que se atiendan. Parece que hemos internalizado que el sistema sanitario entero puede venirse abajo si alguien que pretende un certificado para ir de vacaciones a un balneario no puede conseguir cita en el día o si alguien con síntomas leves de catarro no puede ser atendido a las tres de la madrugada después de estar tomando copas por ahí. De esto se han aprovechado los gestores para hacer demagogia populista obviando un análisis serio de la calidad de lo que hacemos y de las prioridades que debe tener un sistema sanitario.

Aunque puede haber variaciones de cifras según los hospitales ¿os habéis preguntado alguna vez porque está asumido por todo el mundo que la lista de consulta de cualquier especialista hospitalario tenga un número limitado de citas y en nuestro caso no sea así?. ¿Os habéis preguntado porque un endocrino o un psiquiatra o un urólogo o un cardiólogo han tenido capacidad de negociar en su cartera de servicios, con apoyo de sus sociedades científicas, una lista de pacientes con por ejemplo 4 o 5 pacientes nuevos y 10 revisiones por día y vosotros tenéis 50 y dos avisos?. ¿Porqué un geriatra puede tener 45 minutos para una primera consulta y vosotros tenéis apenas 5 para, en teoría, hacer las mismas cosas con el mismo tipo de paciente y con menos recursos?.

Se puede estar de acuerdo con que un médico hospitalario tiene que ser riguroso y debe de tener tiempo suficiente para diagnosticar y tratar en la superespecializada medicina moderna. Que ver a un diabético o a un bronquítico crónico ya filtrado precisa por lo menos 15 o 20 o 30 minutos. ¿Pero tiene que ser menos riguroso lo que hace un especialista en medicina de familia que precisa abordar a un paciente que tiene diabetes, cardiopatía isquémica, depresión, artrosis y ese día viene con temblor y a recoger una analítica que le hemos mandado?. ¿Cuánto tiempo se precisa para poner en orden una lista de problemas, los medicamentos activos, dar un consejo adecuado, valorar la capacidad funcional o mental de un anciano?. De inmediato mucha gente dirá que muchas de las citas son solo hacer recetas. O que muchos médicos de familia hacen "faenas de aliño" y no hacen nada complicado. Pero eso es una verdad a medias y es una consecuencia de la "patología de la prisa" que ha sufrido la atención primaria durante tantos años y que ha impedido la adecuada valoración de la capacidad profesional. Hacer, por ejemplo, repetición de recetas y considerarlo una consulta burocrática es una aberración que debería transmutarse en hacer una revisión sistemática de los tratamientos, valorar en serio las interacciones, tener tiempo para intentar que la gente deje de tomar lo que ya no es adecuado o que tome de forma apropiada lo que necesita y de paso ir abordando, poco a poco, las actividades preventivas que han demostrado eficacia.


Un misticismo extraño nos tiene secuestrados. Tanto que, en la práctica, hemos decidido mirar hacia otro lado cuando es un hecho que las unidades docentes no cumplen, en muchas ocasiones, los criterios de acreditación que ha fijado la propia comisión de la especialidad, ni tienen los presupuestos adecuados, de tal manera que la mayoría de las veces la oferta formativa se completa por la colaboración de la industria farmaceútica. Muchos de los tutores de muchos centros de salud tienen demandas y cupos que superan con mucho la dimensión establecida. Sin embargo permitimos que nuestros residentes se formen en esas condiciones deficientes (sobre todo si las comparamos con otras especialidades) y que asuman, desde el principio, una dinámica de trabajo precaria, que nos hace estar de forma continua en una situación vulnerable ante todo el mundo, justificándonos de continuo por lo que no podemos hacer por falta de tiempo y alimentando un sensación de precariedad que a duras penas tratamos de ocultar con un idealismo moralista bastante casposo y trasnochado a estas alturas de la película (mucho más cínico y culpable cuando es utilizado falazmente por los que de nosotros han pasado a la gestión y desde allí tratan de justificar lo injustificable).


Yo no tengo soluciones para mejorar el sistema sanitario. Solo soy un médico y bastante tengo con manejar algunas cosillas con un mínimo de coherencia. No tengo porque jugar al ping-pong conmigo mismo dentro de mi cabeza tratando de ser todo a la vez, no quiero tener extrasístoles por las noches. Solo aspiro a que nuestro colectivo deje de ser el pariente pobre del sistema, el que siempre juega en campo contrario, contra todos los vientos, con todas las chinas en el zapato. Estoy harto de comprender cosas, de justificar situaciones, de esperar tiempos mejores. Creo que tenemos que comenzar a ser más prácticos y realistas, a intentar conseguir cosas concretas, a organizarnos mejor.


Me parece que no es mala idea reivindicar un concepto más racional de la accesibilidad y exigir tener un número relativamente cerrado de citas en el día (vale, incluso asumiendo las citas que se reclamen urgentes). Ese número puede negociarse pero tiene que ser razonable. Nos merecemos la oportunidad de poder demostrar lo que podemos hacer con un tiempo razonable por paciente, lo que podemos aprender si se dan las condiciones adecuadas y se deja prosperar a los mejores. A partir de ahí estoy abierto a todas las evaluaciones del mundo basadas en la competencia clínica. No como las que se hacen ahora, pero de eso escribiré otro día.


El mundo no va a derrumbarse porque una demanda banal espere un poco. Hace seis semanas que hice una ecografía a un paciente con hematuria y lo mandé al hospital, con la foto, para ser estudiado por sospecha de LOE en la vejiga. Todavía no ha sido visto. Y nadie se ha rasgado las vestiduras. Y en este caso, como en tantos similares, quizá alguien tendría que comenzar a rasgárselas.

16 comentarios:

pipurrax dijo...

El problema no es fácil de solucionar. En Canarias hay teóricamente un tope de consultas por día. Pongamos 40 personas. En algunas consultas esto genera una lista de espera de una semana, con lo que los pacientes que tienen algún síntoma, van por urgencias (aquí masificadas, en realidad son una consulta más) o van a su médico sin hora. Por otro lado piden cita a su médico, que una semana después se encuentra que de los 40 le faltan 12.

Anónimo dijo...

Pues no sé dónde le véis la dificultad si a mi me parece que tiene una solución tan sencilla:

La gente DEBE pagar por los servicios sanitarios que consume.

Vamos a dejar de cogérnosla con papel de fumar y a llamar de una vez a las cosas por su nombre: ¿cuántas consultas innecesarias se evitarían si se cobrasen 6 euros por cada una?, ¿15 euros por aviso a domicilio?, ¿30 euros por atención urgente?...

La gente consulta, consulta, consulta y vuelven a consultar por chorradas cada vez mayores. Y ese es el problema.

Lo que es una vergüenza es que la hiperfrecuentación de algunos bloquee la atención de quienes la necesitan de verdad.

He dicho. :-)

Antonio R. dijo...

Para el anónimo:
Si fuera todo tan sencillo como cobrar a todos, por los servicios que demandan, como tú propones, también deberías cobrar a ese que lo necesita........ pero si ése que lo necesita no tiene recursos económicos se daría la paradoja de poner un filtro económico , que automáticamente dejaría fuera a los enfermos sin dinero y seguiríamos atendiendo a las que consultaran por chorradas pero sí tuvieran dinero para poder pagárselo, como ahora hacen las que se dejan inyectar ácido hialurónico en la dermis en las consultas de medicina estética. Y tendríamos que aguantar eso e que como te voy a pagar ...ajo y agua(a joderse y aguantarse).
No es tan sencillo,pues, porque el sistema ya no sería público, habría que ver quién decide a quién se cobra y a quién no y el sistema ,además de inaccesible para muchos perdería el valor de la justicia social. Sería terriblemente injusto con un diabético con un pié diabético que requiere atención frecuente pero que no pudiera pagárselo y sin embargo permitiría a una persona de ingresos medios(no hablo ya de los millonarios)pagarse algunos "caprichitos". Así que...a pensar en otras alternativas, más justas y equitativas.

Anónimo dijo...

Lo que no es justo ni equitativo es que mañana en mi consulta el paciente nº 43 tenga un problema serio y a mi me pille con la cabeza embotada por haber atendido 42 chorradas.

Tampoco son justas las listas de espera en las que la gente sin recursos se ve atascada, porque la gente con recursos se va a la privada a hacerse las pruebas. Eso si, son incapaces de anular una cita para que pase el siguiente...

Los pacientes "caprichosos" que pagan no me preocupan, porque a fuerza de pagar acabarán moderándose, los que me preocupan son los "caprichosos" que con el sistema actual ENCIMA DE NO PAGAR, atascan el sistema.

Además, todo es organizable: digamos que los pacientes a los que tú recitas no pagan por las consultas sucesivas. De este modo, lo que se cobre a los abusones compensará lo que no pague ese diabético de tu ejemplo.

Por lo menos la hiperfrecuentación serviría para algo.

Y, por cierto, desengáñate, la gente sin recursos cuando tiene oportunidad abusa tanto o más que los que sí los tienen.

Antonio R. dijo...

Lo que no deberías es tener 43 ó más ...ni aunque pagaran.
LO de que no pagarían por las siguientes recitaciones, podría hacer que muchos,, no nos engañemos no se recitaran a nadie.
Además esos que tú llamas caprichosos quizá no coinciden con mi concepto del capricho y ya entrariamos en el terreno pantanosos de la subjetividad. POr otra parte, la experiencia nos dice que algunos de esos caprichosos luego resultaron ser hipotiroidismos sin diagnostivar, ó tratornos ansiosodepresivos en los que su medico no quiere entrar, depresiones enmascaradas, e incluso esclerosis múltiple que su médico ni ha sospechado ó incluso un cáncer depánvreas que ha debutado con un cuadro depresivo , que algunos médicos no quieren ni ver en sus consultas.
En fin , colega anónimo, el co pago es la solución más fácil y posiblemente ineficaz para un problema difícil que requiere decisiones de más profundo calado que el de crear una especie de club de adinerados que pueden pagarse sus necesidades de salud.
Ah! y en cuanto a la gente sin recursos ,son como Teruel , que existen. Y además ya ví la pelicula de Buñuel Viridiana, que por cierto te recomiendo si no la has visto. Un saludo "balsámico"

Anónimo dijo...

Los médicos cuyo comportamiento criticas no son mejores ahora de como serían en un sistema de copago.

Y los pacientes hiperfrecuentadores acaban teniendo patología del mismo modo que los que no acuden a consulta. Por supuesto que acaban teniendo "algo", es ley de vida. Pero ese "algo" no suele justicar la hiperfrecuentación previa.

Un sistema de copago bien pensado y ejecutado puede ser mucho más justo que el actual que no pasa de ser una "beneficencia" universal y, por lo tanto, de muy baja calidad (salvo honrosas excepciones).

¿En cuántos países del mundo es totalmente gratuita la asistencia sanitaria?..., yo te lo digo, en uno, en el país de los Quijotes...

Saludos

isabel dijo...

El sistema fráncés no está mal.El paciente paga al médico,paga las pruebas, paga las medicinas integramente y el sistema te devuelve el 70% de lo que se ha pagado en el plazo de 10 días a tu cuenta corriente.Por un lado, el paciente es consciente de lo que vale cada cosa, porque todo tiene un precio, el precio que ha estipulado el sistema de salud.Cuando sales del médico ya te vas con el papel y en la farmacia te pegan los precintos que son reembolsables.Por otro lado, el sistema es eficaz en la devolución de ese dinero de forma rápida.Pero allí, todo se paga por adelantado. Desconozco el caso de los jubilados, pero en el de los activos es así. Ah, también se le paga al especialista y todo lo que la visita conlleve (pruebas,analiticas,,,) si te ingresan en el hospital sólo pagas las comidas y no son reembolsables.

Ramón dijo...

Realmente es problemático el copago. Pero no debemos de tener miedo a intentar añadir ese factor moderador, que además serviría como un mensaje educativo a la población: las cosas tienen un precio. De hecho nuestro sistema incluye el copago para los medicamentos (el 40 % para los activos, y algunos no están incluídos en la SS porque se suponen poco efectivos ?). No es la panacea pero creo que tiene un valor simbólico muy importante. Para los que fuera una carga económica importante el sistema podría tener una forma de compensar o devolver el dinero. Creo además que la sanidad es muy importante, pero más importante es comer y no por eso la comida es gratis, ni siquiera para los pobres. El copago no tiene por qué financiar la sanidad, pero sí ayudar a moderar la demanda cobrando una cantidad simbólica (de forma "inteligente", discriminando entre los necesitados y los caprichosos y todo lo que se nos pueda ocurrir).
Saludos.
Ramón Garrido.

jesús s. dijo...

El copago (palabra maldita para algunos a la que creo que hay que acercarse sin apasionamientos) se puede enfocar desde un punto de vista más idealista, como Antonio, según el cual lo importante es la gratuidad para salvaguardar la accesibilidad. Aún así parece claro que si la recta de esa accesibilidad tiende a infinito, no solo la de la calidad sino la de la simple eficiencia tienden a cero con lo que los resultados en salud son negativos.
Se convierte así el argumento, con todos los respetos, en un sofisma y ocurre como en tantas ocasiones en la vida que lo ideal es enemigo de lo realmente bueno. Todo acto humano (acudir al médico lo es) es la resultante de muchos vectores como las creencias, los miedos, las necesidades, pero no podemos excluir uno fundamental la RESPONSABILIDAD. Desde esta perspectiva creo que el copago, con todas las salvedades necesarias, tiene un papel en el progreso de la atención sanitaria, precisamente para atender mejor a los que más lo necesitan.

Anónimo dijo...

Sí al copago.
De hecho, ya existe por ejemplo con las recetas. Por cierto, los jubilados de ISFAS pagan un porcentaje (igual al de los activos) y nadie se rasga las vestiduras.
En casi todas las compañías, a partir de la segunda consulta en urgencias en un determinado plazo, la paga el asegurado.
¡Son cuestiones lógicas!
Lo que es un verdadero peligro para el conjunto de la sociedad es el todo gratis para todos en todo momento. Eso sí que va a terminar destruyendo el sistema y entonces sí que lo van a pagar los que no tienen recursos económicos.
Por cierto, todos mis pacientes van bien vestidos, algunos leen mientras esperas, suelen ir a la cafetería y no vienen al hospital volando. Quiero decir, que tienen dinero para ropa, un periódico o un libro, pagar un café y tener un coche, o bien, pagar un taxi o un billete de bus. ¿Por qué narices no van a pagar 5 ó 10 euros por la consulta?

Anónimo dijo...

Veo que está opinando bastante gente a quien no repugna la sugerencia del copago. Y, además, con ideas bastante claras de cómo se podría hacer.

En mi centro de salud trabajamos 15 médicos de familia, algunos con más de 15 años de profesión. Atendemos a una zona de salud con un nivel social bajo, con mucho pensionista e inmigrantes a cascoporro y NI UNO SOLO de mis compañeros rechazaría la idea del copago.

Por cierto, que es curioso de ver como los inmigrantes se adaptan al maluso de la sanidad que hacen los autóctonos, en especial los latinoamericanos.

El copago es una solución impopular pero a corto plazo IMPRESCINDIBLE porque los signos de saturación del sistema son evidentes.

Pero como la decisión no depende de nosotros, sino de nuestros políticos, a quienes lo que les preocupa de verdad es el voto, podemos darnos por jod*d*s.

Y encima les sacaremos el trabajo cobrando la mitad que un médico portugués.

Somos un rebaño de CABESTROS, ¿qué hacemos que no organizamos una revolución?, ¿tan mala conciencia tenemos de nosotros mismos y de nuestro trabajo?.

jm dijo...

No estoy de acuerdo con el tícket moderador. Reconozco que a veces, cuando estoy enfadado y desbordado, es la primera solución que se me ocurre. Tiene que haber otras alternativas a esto. Me gusta que mi país atienda a los enfermos sin preguntar el origen, la clase social ni la legalidad. Se me ocurren, a bote pronto, varias cosas que podríamos ir haciendo a largo plazo: disminuir el número de especialistas hospitalarios ( somos el doble que en el Reino Unido con 20 millones menos de habitantes ), doblar el número de médicos de familia ( somos la mitad que en países similares avanzados )y dotar a los médicos de familia de auténtica capacidad resolutiva sin tener que enviarlo todo al hospital ( pruebas complementarias, capacidad ejecutiva ). ¿Cómo se hace esto ?. Lógicamente con tiempo y decisión política, pero veo que ni los propios profesionales nos ponemos de acuerdo. ¿Cómo vamos a pedirle a los políticos y ciudadanos que sí lo hagan?. Para calmar nuestras ansias más inmediatas, sólo una, que ya la apuntó un compañero: ajo y agua, con pelín de "orfidal".

Anónimo dijo...

Queda muy progre lo de estar en contra del copago, pero es que el "gratis total" actual no hay por donde cogerlo.

Digo yo que más necesarias que la sanidad gratis serían la comida gratis, la vivienda gratis, el agua para beber gratis, ...

Si no bebes ni comes te mueres seguro, con el 90% de las patologías que vemos se sobrevive.

¿Por qué encontes no se aboga por comida gratis para todos? ¡¡Puertas abiertas en todos los supermercados!! ¡¡A llenar los carros que es gratis!!

De recibir un cupo de comida y bebida gratis para cada persona se llegaría a llenar 7 carros para organizar una barbacoa, a llevarme litros de agua mineral para llenar la piscina o para lavar el coche, o a exigir botellas de cognac de reserva porque tengo sed.

¡¡Eso es lo que pasa en la sanidad!! Cño, es verdad: no es lógico que alguien muera de apendicitis en la calle por no poder pagar la operación. Pero no es eso de lo que hablamos, hablamos de hordas de irresponsables y egoistas saqueando el sistema, maltratando a los médicos y DDUUEE, exigiendo por todo, quejándose por todo, ... hasta destruir la gallina de los huevos de oro y dejar a sus nietos sin sanidad

Antonio R. dijo...

Se ha publicado un estudio Delphy en la revista El Médico ,de esta semana, sobre el copago en el que los expertos consultados se muestran en contra del mecionado óbolo.
Yo dije públicamente,en una mesa de un congreso en la que participé con el Dr Costas Lombardía,que estaba a favor del copago,(claro que yo no soy un experto), pero creo que es difícil que inventemos de nuevo la rueda y que ésta sea mejor que la que ya conocemos. Quizá el sistema frances es una opción a estudiar(aunque aquí la celeridad en la devolución de los costes no sé si sería una entelequia), ó el sistema sueco que establece una franquicia de 150 euros para todo el mundo sería otra opción aceptable. Creo que los tiros deben ir por ahí, porque de lo contrario nos pareceríamos a un taller de reparaciones ó un bar de raciones: sacar tapones 10 euros , la uña incarnata a 25, el catarrillo 3 euros..... y hasta habría competencia por hacerlo uno más barato que el colega de enfrente ¿qué apostamos?. La mano de obra se cobraría aparte.....enfín un maremagnum que no habría por donde cogerlo. ESo si los pacientes no nos llamarían para ver cuanto les cobraríamos por verle un ojo que se les ha puesto rojo y que bla,bla bla.
Así que ,de momento, mi postura es copago sí, pero regulado por el sistema e igual para todos , y asequible para toda la población,de momento.
Saludos balsámicos y gracias por la participación masiva en los comentarios

Anónimo dijo...

Hasta hace poco en el SAS (desconozco como funciona en otras regiones) el paciente tenía que pagar por los artículos ortopédicos y unos meses después el sistema sanitario devolvía una cantidad prefijada.

Esto evita el abuso porque el paciente sabe que tiene que soltar el dinero a priori y que tardará varios meses en recuperarlo.

Así se cuidan más las prótesis, plantillas, corsés, etcétera.

kamagra dijo...

Bah puras patrañas politicamente correctas , nad innovador después de todo.