Traumatismo Abdominal Cerrado

-En uno de los últimos números del JAMA  , concretamente en éste de Abril, se preguntan sobre el mejor modo de averiguar la presencia de líquido libre en el traumatismo abdominal agudo.Se presentan unos casos extraídos de la práctica habitual:

 Caso 1
Un hombre de 25 años viajaba – con cinturón de seguridad- en un vehículo a gran velocidad que sufrió una colisión. Refiere dolor abdominal, que atribuye al cinturón de seguridad. Está hemodinámicamente estable y el examen físico revela una zona horizontal de eritema y equimosis compatible con el cinturón de seguridad. El paciente tiene dolor suprapúbico leve con la palpación abdominal.

Caso 2
Un hombre de 55 años se cayó de una escalera desde una altura de 2,5 metros. Está hemodinámicamente estable con presión arterial de 132/72 mm Hg y pulso de 76/min. El examen físico revela hematomas y dolor con la palpación en el reborde costal derecho y excoriaciones a lo largo del flanco derecho, pero sin dolor abdominal con la palpación. No tiene hematuria.


     Las lesiones intrabdominales tras un traumatismo cerrado (80%) o penetrante (20%) son causa de una considerable proporción de las muertes por traumatismo.

Los  accidentes de tráfico  y las caídas son las causas más frecuentes de traumatismo cerrado, que a menudo constituye un desafío diagnóstico. Los pacientes con lesiones graves y hemorragia persistente exigen diagnóstico y tratamiento inmediatos (laparotomía o embolización arteriográfica). Los pacientes con traumatismo de aspecto menos grave o sin lesión aparente en el examen inicial pueden sin embargo tener lesiones intrabdominales graves y el retraso en el diagnóstico de estas lesiones es una causa importante de morbimortalidad prevenible.
   Hace no mucho tiempo, un paciente cayó desde una altura de 2 metros quedando encajado entre la pared y una máquina elevadora. Entró por su propio pié en el servicio de Urgencias pero refería dolor abdominal de intensidad creciente. Entró en shock a los cinco minutos y tras intentos infructuosos de remontar hemodinámicamente , falleció  a su entrada en el hospital.

      Pacientes hemodinámicamente inestables

El examen abdominal para detectar lesión intrabdominal en pacientes inestables suele no ser fiable debido a la frecuencia de factores concomitantes tales como otras lesiones, intubación endotraqueal y alteración de la conciencia por lesiones neurológicas o embriaguez. Debido a que estos pacientes a menudo están demasiado inestables para poder trasladarlos a fin de obtener una tomografía computarizada (TC), se emplean pruebas diagnósticas a la cabecera del paciente, como la ecografía o el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) para determinar rápidamente la necesidad de laparotomía exploratoria.

Pacientes hemodinámicamente estables

En los pacientes hemodinámicamente estables, la TC abdominal es la prueba diagnóstica por imágenes de referencia para identificar las lesiones abdominales. La TC abdominal helicoidal es sensible (97%-98%) y específica (97%-99%) para las lesiones abdominales.

Las recomendaciones traumatológicas actuales aconsejan la TC abdominal para pacientes con examen físico no fiable; dolor abdominal con la palpación, contusiones de la pared abdominal o fracturas múltiples de costillas o líquido intraperitoneal en la ecografía. Sin embargo, menos del 20% de las TC abdominales obtenidas en pacientes con traumatismo cerrado muestran una lesión intrabdominal y menos del 3% tienen lesiones que necesitan intervención quirúrgica.
 Pero menos de un 30 % de estas TAC revelan la presencia de rotura de víscera hueca , con el coste innecesario consecuente y el riesgo de nefropatía  por el contraste.
 El objetivo de este estudio fue evaluar sistemáticamente la precisión de los síntomas, los signos, las pruebas de laboratorio y los estudios por imágenes para identificar las lesiones intrabdominales en pacientes con traumatismo abdominal cerrado.

Se incluyó la ecografía abdominal (Focused Assessment With Sonography for Trauma [FAST]) porque cuando es realizada por un médico del servicio de urgencias puede ser parte de la evaluación clínica inicial para la lesión intrabdominal.


 Síntomas abdominales y examen
En pacientes con traumatismo abdominal cerrado, el dolor abdominal como síntoma (Cociente de probabilidades [CP], 1,6; IC del 95%, 1,3-2,0) y el dolor abdominal con la palpación (CP 1,4; IC del 95%, 1,3-1,5) tuvieron menor valor pronóstico para identificar la lesión intrabdominal en relación con otros datos. El dolor de rebote fue infrecuente, pero su presencia tuvo alto CP (6,5; IC del 95%, 1,8-24). La distensión abdominal (CP, 3,8; IC del 95%, 1,9-7,6) o la defensa abdominal (CP, 3,7; IC del 95% CI, 2,3-5,9) parece ser más fiable que el dolor de rebote debido a los intervalos de confianza más estrechos. El signo del cinturón de seguridad (excoriación o equimosis secundaria al cinturón de seguridad sobre el abdomen) en pacientes que sufrieron una colisión vehicular también es útil (CP 5,6-9,9).

Datos extrabdominales
La hipotensión al llegar al servicio de urgencias (presión sistólica <90 mm Hg; CP, 5,2; IC del 95%, 3,5-7,5) es uno de los signos más útiles para todos los pacientes con traumatismo abdominal. También tienen mayor probabilidad de lesión abdominal los pacientes con alteración del estado mental (escala de coma de Glasgow < 14; CP, 1,8-2,0), así como los que llegan con fractura femoral junto con el traumatismo abdominal (CP, 2.9; IC del 95%, 2,1-4,1).
 Ecografía (examen FAST)

El examen FAST es por lejos la prueba a la cabecera del paciente más precisa para evaluar a los pacientes con presunta lesión intrabdominal. El examen FAST positivo indica la probabilidad de lesión intrabdominal con un CP de 69 (IC del 95%, 38-101). El examen FAST normal disminuye la probabilidad de lesión intrabdominal (CP, 0,18; IC del 95%, 0,11-0,25).

Exactitud de la impresión de los médicos sobre la lesión intrabdominal y reglas de decisión clínica
Se compararon las impresiones clínicas globales de los médicos acerca de la lesión intrabdominal (relevadas antes de la TC) con las reglas de decisión clínica en dos estudios con evidencia nivel 1 . Ambos estudios mostraron que el CP aumentaba apropiadamente para una lesión intrabdominal a medida que aumentaba la impresión de los médicos de la probabilidad de dicha lesión.

RESUMEN :
La presencia o la ausencia de dolor abdominal con la palpación no es diagnóstica de lesión intrabdominal ni la descarta. El dolor de rebote, la distensión abdominal, la defensa abdominal, el signo del cinturón de seguridad y la hipotensión tienen CP que indican la necesidad de evaluar rápidamente al paciente. Aunque la mayoría de las pruebas complementarias carecen de especificidad, el déficit de bases, la hematuria, el aumento de las transaminasas hepáticas y la anemia deben alertar al médico sobre la posibilidad de una lesión intrabdominal.
Los datos del examen FAST son los más fiables. El examen FAST positivo indica una gran probabilidad de lesión intrabdominal y esta prueba puede ser más eficaz que la impresión global del médico. En pacientes con gran probabilidad clínica, el examen FAST positivo confirma la lesión intrabdominal. EL examen FAST negativo no excluye suficientemente una lesión intrabdominal. No obstante, dos estudios aleatorizados controlados demuestran una reducción segura del empleo de la TC abdominal con un protocolo que incluye el examen FAST.

 Son necesarios ciertos datos  sobre un examen FAST normal.  Su exactitud exige un operador con experiencia. Los médicos que ejecutan la prueba deben tener capacitación previa, ya que para tener un buen nivel de desempeño son necesarios de 20 a 50 exámenes.

Adjunto una presentación  de la Ecografía en Urgencias Abdominales:

Ecografia en urgencias abdominales

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YA BASTA . ¿Seguiremos Impasibles ante la Demolición del Sistema Sanitario Público?

-  La batalla contra el Real Decreto  publicado en el BOE del pasado 20 de Abril ya ha comenzado. Este Gobierno ,incapaz de plantar cara a lo que llaman "los mercados"  ,que no son otra cosa  que los Bancos y los Lobbies  Financieros poderosos,  está dispuesto a desmantelar  el Sistema Sanitario Público si no le decimos clara y contundentemente que NO LO VAMOS A PERMITIR.

  Ya se han pronunciado : La  OMC, los Sindicatos, Federaciones  Sanitarias......

 
 






        Efectivamente, las medidas que contiene el  citado R. Decreto 16/2012  del pasado 20 de Abril, nada tienen  que ver   con la sostenibilidad del Sistema Sanitario Público:
        - ¿Es que es necesario para sostener el Sistema Sanitario el negarle la atención a los inmigrantes  no regularizados? ¿Cuantas personas son exactamente? ¿ De  Cuanto gasto  estamos hablando? No sólo no lo indica el Decretazo sino que se sabe ,por estudios realizados, que estos inmigrantes son los que menos   utilizan el Sistema Sanitario.

     -  ¿Se ha valorado el impacto de lo que se ha dado en llamar el "copago sanitario" de los pensionistas y de los no pensionistas , en las cuentas de la sanidad pública? ¿Y las consecuencias de que muchos de estos pacientes van a dejar de tomar sus medicinas y van a  aumentar su riesgo y la presencia de complicaciones  que conllevarán un aumento de la mortalidad y de las complicaciones derivadas del incumplimiento terapéutico , ya de  por sí muy elevado en el contexto actual?.

-  ¿Es imprescindible el acabar con los Sanitarios de APD, todos funcionarios por oposición e integrados  el 99% en los Servicios Regionales de Salud, para sostener el Sistema Sanitario?  ¿Ö es que piensan privatizar la gestión de la Sanidad y , para ello les estorbamos  los funcionarios que estaríamos al abrigo de movilidad a discreción ó de despidos y ERE en el sistema sanitario? . ¿ Porqué pretenden expropiarnos nuestra condición , lograda por oposición , no regalada,  y que somos una garantía de servicio público no dependiente de las veleidades  y caprichos del gobierno de turno?

     Estimados compañeros del Sistema Sanitario Público HA LLEGADO LA HORA DE HACERLE FRENTE A ESTE GOBIERNO PREPOTENTE  CON LOS DÉBILES Y DÉBIL CONTRA LOS FUERTES.  Si somos capaces de  decirle al Gobierno que no vamos a consentirlo, que haremos , si es preciso una HUELGA  indefinida,  articulada de forma que no nos afecte en demasía nuestros ya maltrechos bolsillos por el ROBO descarado de que hemos sido objeto mientras ellos siguen manteniendo sus prebendas y otorgando cargos  y privilegios a sus amigos, simpatizantes y familiares.

    ¿Sería posible una Plataforma de Profesionales Sanitarios, sin bandera ideológica alguna, sin ser manipulados por partidos ó sindicatos, que cuidáramos y consensuáramos  los mensajes a transmitir  a la opinión pública , y que hiciera posible que el Gobierno diera marcha atrás en estas medidas  regresivas y claramente agresivas para la calidad y eficacia de nuestro Sistema Público de Salud ? . El PSOE hipotecó y arruinó el Estado y ahora el PP , con el argumento de la crisis  e incapaz de responder y plantar cara a los especuladores,  se baja los pantalones ante los poderosos de Europa y les otorga unos recortes adicionales de 10.000 millones de euros además de los ya sacrificados por la reforma laboral. Los sindicatos  han mirado para otro lado mientras el número de parados crecía sin cesar. Por eso no queremos banderas partidistas ó sindicales ni de ningún otro tipo. Sólo la bandera del profesionalismo y del sentido común para defender un servicio básico   como la salud  sin despilfarros, peonadas  ni demagogia  ó inversiones y gastos innecesarios.

  
 Quizá podríamos empezar por reunirnos en las sedes provinciales de los  Colegios de Médicos , convocados por los responsables colegiales con esta finalidad para articular una Directiva Provisional Interprovincial  que coordinara las medidas de presión a adoptar: concentraciones, huelgas, manifestaciones,  comunicados..............
  Espero vuestras opiniones, sugerencias y  el apoyo decidido  de la mayoría de los profesionales que coincidan en valorar que SE HAN TRASPASADO TODAS LAS LINEAS  de seguridad de nuestro Sistema Sanitario y que se están preparando todas estas medidas para dinamitarlo y reorientarlo a un  control y gestión privados por colectivos afines a  los mandamases ( en Capio y en multiples Centros privados están familiares de Consejeros y altos cargos de algunas  Comunidades Autónomas).

Enmanuelle K. Un Mundo Mejor es Posible

- Acabo de venir del XXIII Congreso de Entrevista Clínica , celebrado en Granada , con el lema "Aprendieron a escuchar y hablaron Mil lenguas". He disfrutado de lo lindo y he tenido la suerte de compartirlo con mi querida amiga  Isabel , que además me ha enseñado a ver Granada con otros ojos, con otra mirada. Pero ., sobre todo, en este Congreso,al que no falto desde  que lo conocí hace 6 ó 7 años, se habla de emociones y se aprende a intentar  ayudar a las personas intentando que vean lo mejor de sí  mismas.

     Ya tendré ocasión de contaros más cosas de este Congreso, porque hoy , quiero enseñaros el valor y el coraje de alguién , que me ha emocionado y hecho llorar como si fuera un niño, con su historia y con esa canción que es de las mejores de la historia de la música, pero que en sus labios cobra pleno sentido la intención con la que la escribió Lennon. Espero que os emocione como a mí  , porque muestra lo mejor de lo que son capaces algunos seres humanos. Los que nos hacen alimentar la esperanza en un mundo mejor.

¿Se quedarán otra vez los pueblos sin médico de urgencias?

.  Cada día asistimos a un nuevo acto de esta ceremonia de consfusiones y de desmantelamiento de la asistencia sanitaria pública  tal como la conocemos. Hace 30 años, cuando comenzamos a trabajar en los pueblos estábamos de guardia permanente , sin cobrar un duro por ello y teníamos que comprarnos hasta los bolígrafos  con los que escribíamos en las historias rudimentarias que nos  habíamos autocreado para seguir a nuestros pacientes. Al paso que vamos vamos a volver a esos tiempos en los que no había médico en  muchos pueblos de la España rural y los que estábamos ya ejerciendo por entonces tratábamos de paliar con considerable sfuerzo, sólo reconocido por nuestros pacientes.
  Mirad una noticia de Navarra: que podeis ampliar en el siguiente enlace:

 http://www.noticiasdenavarra.com/2012/04/24/sociedad/navarra/salud-da-un-tijeretazo-a-la-atencion-rural-y-reduce-a-casi-la-mitad-los-puntos-con-guardia-presencial
 Salud da un tijeretazo a la atención rural y reduce a casi la mitad los puntos con guardia presencial



20 de los 45 centros de atención continuada pierden la guardia física pese a las quejas
El 95% de la población estará a menos de 30 minutos de los PAC y habrá urgencias infantiles por la tarde en Rochapea y Mendillorri 

Es decir que los habitantes de  las zonas rurales más desfavorecidas van a seguir pagando impuestos para que otros pueblos sigan teniendo médico de guardia mientras ellos se quedan sin él.
Me imagino que si algún día alguno de estos políticos ineptos a los que se les ocurren estos disparates tienen una necesidad de atención urgente en uno de estos sitios se replantearán el asunto. Mientras tanto ajo , agua y resina ( a joderse, aguantarse y resinarse)
¡Cuando las barbas de tu vecino veas pelar....!

 

NO HAY PAN PARA TANTO CHORIZO

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Ni crisis, ni mercados, ni chorizos, ni reformas paracen ser suficientes para despertar ante la clase politica/financiera que solo mira por sus intereses a costa de los recursos de todos.

Los escandalos de corrupcion son contínuos, constantes y afectan a todos los partidos. Eso si, como estamos en campaña electoral permanente, van sacando esos "trapos sucios" como una forma de demostrar ante su plebe subordinada (electorado)  que "ahora va en serio" y que van a "limpiar" este país de la corrupción.

Tranquilos, no sufrais; han encontrado la forma de volver a engañarnos:

·         Alargamos los procedimientos (con un poco de suerte, igual prescriben),
·         Con un jurado popular igual nos absuelve y
·         Si eso no sirve y nos condenan, ya nos indultarán (gobierne quien gobierne)

 

 

Ya no podemos fiarnos de ninguno: