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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

lunes, 21 de enero de 2008

Dualismo falaz

"Me interesan en el mismo grado las enfermedades y las personas…" dice Oliver Sacks en la introducción de su magnífico libro El hombre que confundió a su mujer con un sombrero" (Anagrama 1985), del que leo algún capitulo, desde hace años, cuando me entran dudas de lo que es ser médico de una forma gozosa e integral. Como sabéis este colega es un neurólogo brillante que está especialmente interesado en observar como los pacientes viven la enfermedad, como se adaptan a ella y a partir de ahí en personalizar al máximo los tratamientos. En sus libros, a traves de historias reales, trasmite lo mejor de la tradición de la medicina humanista íntimamente unida al mayor conocimiento científico. Y leyéndolo uno se da cuenta de que no puede ser de otra manera. Ser un buen médico para los pacientes no es solo tener muchos conocimientos, publicar mucho o mandar todo tipo de pruebas sofisticadas. Esto puede estar bien pero alguien puede hacer todo eso y ser un médico lamentable. El médico que ve pacientes, tenga la especialidad que tenga, no puede dejar de tener en cuenta a la persona, a sus circunstancias sociales, a su forma de vivir la enfermedad, a su angustia. Eso supone una conexión humana, una historia clínica bien hecha que incluya esos aspectos y por supuesto un trato que trasmita que su sufrimiento nos concierne (lo que se llama empatía). Esto es importante por motivos estrictamente orgánicos (el cumplimiento del tratamiento por ejemplo) pero sobre todo porque, si no existe, la asistencia se queda coja, patéticamente insatisfactoria para las dos partes: es iatrogénica en definitiva.

Viene esto a cuento porque estoy percibiendo que se impone una suerte de dualismo que es falaz entre lo bio y lo psicosocial. Parece que los médicos de especialidades orgánicas que trabajan en el hospital no tienen que tener en cuenta estas cosas (no quiero generalizar, se que hay muchos que integran muy bien estas dos dimensiones). Lo suyo es lo bio. No lo psicosocial que correspondería hipotéticamente a los médicos de familia. Parece que solo les debe interesar el diagnóstico, la prueba complementaria, el tratamiento puramente biológico y exclusivamente de su especialidad, el indicador de estancia. Consideran que solo por eso pueden ser cuestionados y es en lo que aplican, en muchas ocasiones, la (mala) medicina defensiva. Al pasar visita parece que no dan importancia a preguntar por como ha dormido el paciente, ni cuanto dolor o disnea tiene (con la intención de aliviarlo), ni por su estado de ánimo. Parece que ni siquiera tiene importancia ser amable o cuidadoso con la intimidad, tan difícil de salvaguardar en los hospitales, donde todo el mundo da por supuesto que el paciente tiene que responder preguntas delante de su vecino de habitación. El problema es que en el mejor de los casos hay sesiones clínicas para mejorar los aspectos técnicos del diagnóstico y tratamiento, pero no creo que haya muchas para mejorar el abordaje de los aspectos relacionales, para mejorar el comfort de los pacientes, para disminuir en lo posible el tiempo de espera de resultados comprometidos o para aliviar síntomas frecuentes e insidiosos que siguen tan abandonados como de costumbre (qué decir del abordaje del síndrome confusional, de la prevención de úlceras de decúbito, del dolor en general) y sin esperanza de mejora. Todo se achaca a la masificación de los hospitales y a la despersonalización progresiva de lo profesionales, una consecuencia del burnout que padecerían muchos de ellos. O se achaca al sistema, que es verdad que no incentiva esas variables como ya hemos comentado en otra ocasión. ¿Pero es solo eso?

Creo que hay también un aspecto conceptual perverso que legitima este estado de cosas. Hemos olvidado que ser médicos de cualquier especialidad requiere una actitud y una ética previa que debe ser aprendida, una cultura que tiene que estar integrada con los aspectos puramente científicos. Esto es también así para los médicos de familia que no estaríamos justificados con ser solo muy humanos (no lo somos tampoco, en muchos casos) si carecemos de conocimientos científicos actualizados. Es decir el dualismo es falaz. Y para eso solo tenemos que pensar en el médico que nos gustaría que nos atendiera a nosotros (¿en quien pensáis cuando os asustáis en serio por la posibilidad de estar enfermos?, ¿os sentiríais a gusto sin intimidad?, ¿permitiríais que os hicieran ciertas pruebas sin anestesia?).

La respuesta está en que los que pueden permitírselo pagan por este plus de asistencia humana. Incluso en un hospital público como el Hospital Clínico de Barcelona hay una zona Vip (Barnaclínic) donde los pacientes pagan por el uso de determinados servicios que sobre todo incluyen la personalización y el trato. Y probablemente menor lista de espera o libre elección. ¿Tenemos que resignarnos que estos aspectos, intimamente ligados a la calidad de asistencia y a la satifacción del paciente desaparezcan de la medicina pública?


En fin, mientras tanto, habrá que seguir leyendo a Oliver Sacks y quizá ver la película "El doctor" donde Willians Hurt recibe una cura de humildad a su arrogancia de cardiocirujano de éxito. Muchos de los que vemos pacientes hemos sido en algunas ocasiones insensibles. Pero lo que importa es tener claro lo que queremos ser como profesionales, para intentar no caer en errores que por desgracia son muy humanos. Quizá por eso persisten y se reproducen a lo largo del tiempo en una profesión como la nuestra.

5 comentarios:

doctordiabetis dijo...

Pues si. lo psicosocial también es fundamental y a veces se nos olvida.

Miguel dijo...

El otro día en las urgencias de mi hospital se generó un debate sobre este tema. A veces acuden pacientes con síntomas poco claros, con ansiedad, llanto, que te cuentan problemas familiares, ... O bien, realmente consultan por un motivo concreto, pero a éste le añaden toda su carga de estrés personal.

Uno de los médicos (especialista en familia) aconsejaba, además de solucionar el problema principal, dejar que el paciente contara toda su historia, que se desahogara, pues eso tendría efecto terapéutico.

Otro (de otra especialidad) rechazaba enérgicamente esta actitud, pues en urgencias no estamos para eso, no debemos perder tiempo en escuchar cuestiones que nada tienen que ver con el problema físico y urgente.

Así expuesto, parece oportuno y "humanista" adoptar la primera actitud. Sin embargo, cuando tienes la sala de espera llena y en observación todas las camas ocupadas y alguna ambulancia llegando, no sólo no puedes escuchar esos problemas (que todos tenemos), sino que (siento decirlo) los pacientes que acuden en ese plan te generan rechazo, pues te dificultan hacer lo que tienes que hacer.

Evidentemente, en Atención Primaria, es otra cuestión.

Paloma dijo...

Hola RCG: he leído varias veces tu comentario. Es un tema que siempre me ha intersado personalmente (no sólo como médico). Creo que en cualquier aspecto de las relaciones humanas existe la educación general básica (buenos días, que tal has dormido, pasa tu primero...) y siempre ha habido personas con y sin educación y sin empatía como tu bien dices.Creo que esto tan básico falta cada vez con más frecuencia por desgracia y no sólo en medicina.El ser médico de forma gozosa es algo muy subjetivo ( el goce lo es, hay quien goza maltratando). Otra cosa muy distinta creo que es la competencia en comunicación. No creo que el médico tenga que ser sólo una "oreja" o tener buena voluntad.Creo que es necesario concer ciertas habilidades no sólo para ayudar al paciente , si no para ayudarte a ti mismo cuando determinadas situaciones se van de las manos y se vuelven en tu contra por ignorancia en comunicación.Creo hay que preparase para ofrecer ayuda sin ser paternalista ni crear dependencias u otras iatrogenias que si bien satisfacen el ego, pueden ser más perjudiciales para el paciente que no ofrecerlas. No lo veo tan fácil como lo dices (salvo le de la buena educación sin más), y creo que son pocas las especialidades que ofrecen en su formación de residentes cursos y preparación para ello. Es más, en enfermería, administración, personal auxilar de servicios paliativos también los reciben. Por otro lado, el no implicarte en pacientes a los que luego no vas a ver (más cuanto más técnica es la especialidad)es también un mecanismo de defensa. En definitiva: de la misma forma que el enfermo es una persona, el médico también, y ha de prepararse para ello con su propio código ético, al menos hasta que lo exijan (¿manual para la ciudadanía médica?)
PPUJOL
P.D. Es la primera vez que escribo en un blog. Nose si es largo el comentario si se hace así...

Paloma dijo...

Hola RCG: he leído varias veces tu comentario. Es un tema que siempre me ha intersado personalmente (no sólo como médico). Creo que en cualquier aspecto de las relaciones humanas existe la educación general básica (buenos días, que tal has dormido, pasa tu primero...) y siempre ha habido personas con y sin educación y sin empatía como tu bien dices.Creo que esto tan básico falta cada vez con más frecuencia por desgracia y no sólo en medicina.El ser médico de forma gozosa es algo muy subjetivo ( el goce lo es, hay quien goza maltratando). Otra cosa muy distinta creo que es la competencia en comunicación. No creo que el médico tenga que ser sólo una "oreja" o tener buena voluntad.Creo que es necesario concer ciertas habilidades no sólo para ayudar al paciente , si no para ayudarte a ti mismo cuando determinadas situaciones se van de las manos y se vuelven en tu contra por ignorancia en comunicación.Creo hay que preparase para ofrecer ayuda sin ser paternalista ni crear dependencias u otras iatrogenias que si bien satisfacen el ego, pueden ser más perjudiciales para el paciente que no ofrecerlas. No lo veo tan fácil como lo dices (salvo le de la buena educación sin más), y creo que son pocas las especialidades que ofrecen en su formación de residentes cursos y preparación para ello. Es más, en enfermería, administración, personal auxilar de servicios paliativos también los reciben. Por otro lado, el no implicarte en pacientes a los que luego no vas a ver (más cuanto más técnica es la especialidad)es también un mecanismo de defensa. En definitiva: de la misma forma que el enfermo es una persona, el médico también, y ha de prepararse para ello con su propio código ético, al menos hasta que lo exijan (¿manual para la ciudadanía médica?)
PPUJOL
P.D. Es la primera vez que escribo en un blog. Nose si es largo el comentario si se hace así...

Anónimo dijo...

Hola amigo Doc. desgraciadamente es la realidad palpable que se vive diariamente, minuto a minuto en cada hospital del mundo, sobretodo, en tercermundistas,o en vias de desarrollo, yo vivo en este último (Mexico), la verdad es que esto se presenta con mayor agudeza en hospitales de instituciones publicas, el entorno es asi despersonalizado, el trato totalmente superficial (en cuanto a lo psicosocial), y contribuyen tanto el médico como el paciente asi como la institucion, claro que todo esto es cuestión de actitud, de formacion de ética, de filantropía.

En primer lugar porque el medico?, bueno porque por ejemplo el medico familiar tiene que atender en su turno de 6 hrs la cantidad de 40 a 60 pacientes al día o séa le dedica a cada paciente un lapso de 6 a 9 minutos, durantes los cuales tiene que capturar , interrogar al paciente,explorarlo y hacer un diagnostico, solicitar laboratorio y hacer una receta, casi siempre con la tensión de la lista de espera de pacientes totalmente impacientes. En estas circuntancias, como enfocarse al psicosicial del paciente?.
Hay hospitales como en el que yo trabajé en donde el ginecologo tiene que atender las urgencias, tiene pacientes de consulta externa citadas, tiene que pasar visita alas pacientes hospitalizadas (no muchas 10 a 12), tiene que valorar a las pacientes de la sala de labor y ademas operar una o dos cesareas durante el turno, claro hay tiempo para casi todo, sin embargo en que momento aplicar lo de biopsicosocial? bueno en todo momento que se pueda quitando el estress, teniendo un espiritu armonioso, estar bien en la vida familiar, sexualmente satisfecho, etc.

Ahora porque contribuye tambien el paciente, bueno el paciente generalmente no va a consultar, va a exigir que se le atienda rápido y bien con actitud petulante,prepotente, obviamente el paciente no se tiene la culpa del todo, va predispuesto, sabe que tiene que esperar, tiene que sacar su tiempo, muchas veces tiene que pedir permiso en su trabajo, ademas de sentirse mal físicamente tiene que soportar la burocracia institucional, pero no le queda de otra ya que no tiene el presupuesto para acudir a la medicina privada y en muchas ocasiones va a consultar a la privada pero no tiene para su medicamento y entonces va a la institución pero a exigir dicho medicamento, como dije es cuestión de actitud.

Y por último porque la institución?, en primera la institución forma ( o trata de formar)médicos burocratas trajes a su medida, personal que trabajará a su servicio (asalariados), y muchos médicos pensamos que no se puede vivir sin las alas protectoras de la institución, y tanta la carga de trabajo y tantos los pacientes que nos olvidamos que tienen un nombre y los denominamos por su numero de cama. los directivos sean medicos o no estan UNICAMENTE INTERESADOS en las estadisticas,que numero de pacientes se atendieron (no con que calidad), cuantas cirugias se hicieron ( no en que condiciones psicologicas se encontraba el paciente o el médico), cuantas se complicaron y en cuantas fallecio la paciente (no se interesan en la angustia que pueda tener el paciente y sus familiares y el médico), y casi siempre que hay un percanse entonces la culpa la tiene el médico, ¿estará presente algún tanatologo en estas circuntancias apoyando al médico y a los familiares? nunca jamas en la vida, es mas en las instituciones no he tenido noticias al menos aqui en Mexico que exista la categoria y el número suficiente para estos casos, pero en fin, ni siquiera hay presupuesto para contratar el numero suficiente de medicos que puedan atender al número adecuado de pacientes con la calidad humana que se merecen.
Hasta aqui es cuanto puedo opinar porque me enervan estas circunstancias.
PD asi que la culpa la tenemos todos, lo de biopsicosocial no se va a cumplir cabalmente hasta no cambiar actitudes como seres humanos, tanto el medico, el paciente como los que dirigen las instituciones.