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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

sábado, 1 de marzo de 2008

Ambivalencias



"La realidad no tiene ninguna importancia. La percepción es lo único que cuenta" le dijo Lauren Solly a Yasmina Reza según lo relata en El alba, la tarde o la noche, un libro inteligente que no solo sirve para reflexionar sobre el perfil psicológico de los que consiguen el poder sino sobre mecanismos de la condición humana que a veces resultan sorprendentes y que quizá nos resulta útil conocer como médicos. De todas formas la idea de que la realidad es una construcción es conocida y muy utilizada en el campo de la psicoterapia. Cada uno de nosotros tenemos un relato de nosotros mismos, de nuestra vida en el que nos sentimos más o menos cómodos. Pero ¿qué percepción tenemos de nosotros mismos como médicos de familia, de nuestro trabajo?, ¿cual es nuestra realidad y cual es la percepción que de ella tenemos? ¿con que ojos nos miramos?, ¿con qué mirada nos miran?.

Con frecuencia acudo a reuniones de médicos, a veces como ponente, a veces como asistente. Muy a menudo escucho opiniones que se repiten una y otra vez y que me irritan u otras de las que me enorgullezco. Me irrito cuando oigo generalizar sobre "la primaria" ese nombre barato que nos hemos puesto y que es sinónimo de tantos calificativos que nos banalizan. Lo oigo en boca de médicos de familia que se creen expertos en algo (con el asunto de los grupos de trabajo de las sociedades estamos consiguiendo reproducir un sistema de subespecialidades estúpido que además provee de una extraña autoestima a gente que, en ocasiones, sabe poco de lo que cree que sabe y casi nada de lo que debería saber para hacer bien su trabajo real): " es que en primaria hay que contar cosas simples"; "es que en primaria no hay tiempo, es que los de primaria no están preparados para entender…"; "es que los de primaria no pueden o no saben o no quieren o les falta formación…"; "es que esto no les interesa si no está acreditado". En ocasiones me he descubierto a mí mismo haciendo ese papel, diciendo cosas parecidas que en ese momento siento como verdaderas (hay motivos para pensarlas) y al rato me desprecio por despotricar de forma general del trabajo y la actitud de un colectivo (al que inevitablemente pertenezco) de varias decenas de miles de personas de las que conozco a muy pocas y muy superficialmente, en cualquier caso a una muestra muy poco representativa. También oigo argumentos similares en boca de especialistas de otras especialidades que con paternalismo enternecedor tratan de orientarnos o perdonarnos la vida o intentar una complicidad que no es del todo sincera (hay excepciones, muchas excepciones de nuevo generalizo).

Aunque otras veces cuando escucho algunas opiniones o leo algunos trabajos me enorgullezco de pertenecer a un colectivo en el que hay gente sumamente culta e inteligente; que ha sabido salir indemne (o enriquecida) de condiciones durísimas sin perder la profesionalidad; que tiene una capacidad de introspección sutil que ha sabido concretar en un conocimiento precioso y útil (pienso en Borrell y Carrió por ejemplo); que tiene saberes médicos profundos sobre materias diversas y que es capaz de hacer ecografías o tratar urgencias vitales o manejar enfermedades crónicas o hacer psicoterapia o discriminar una demanda compleja con el mayor rigor pero en condiciones reales de la consulta ambulatoria, con masificación, con medios limitados y el viento en su contra; que no ha perdido la motivación ni el placer de ver enfermos (la joie de vivre de los auténticos médicos) a pesar de haber sido traicionados (lo sabemos, lo hemos visto, conocemos sus nombres, esto no es una percepción sesgada) por los que prometieron hacer de la atención primaria (me sigue sin gustar el nombre pero todavía no he encontrado otro) un nivel con los recursos suficientes para hacer una asistencia de calidad y permitir el desarrollo profesional de gente como nosotros, como tú que lees esto quizá por la noche, cuando podrías estar haciendo otras cosas y sigues pensando precisamente en éstas. Gente que se atreve a tomar multitud de decisiones en un mar de incertidumbre, y que tiene que personalizar conceptos complejos y a veces evanescentes frente a personas sensatas que buscan ayuda o que a veces desconfían porque no saben que pueden esperar de nosotros o que consumen servicios sin pudor, por banalidades y que en ocasiones nos tratan como a personal de servicio porque el sistema se lo permite mientras se nos consume la paciencia.

Quizá ha llegado el momento de cambiar el relato que tenemos de nosotros mismos. Perder de una vez el complejo de inferioridad. Recordar que por cada compañero de formación manifiestamente mejorable hay un cardiólogo o un neumólogo o un cirujano a los que también les convendría aprender algunas cosillas. Tenemos que dejar de culpabilizarnos de lo que no tenemos (nos hemos llegado a echar encima hasta la culpa de las inversiones que no hemos recibido) porque quizá lo que ocurre es que no nos lo quieren dar, o nos lo dan en condiciones imposibles, aunque quizá tendríamos que ser capaces de hacer más cosas por conquistarlo. Tenemos que responsabilizarnos de lo que queremos ser, de las palabras con las que nos nombramos. Quizá hemos fracasado pero como dice Vicente Verdú (http://blogs.elboomeran.com/vicente_verdu/ entrada del 26/02/2008) "Todo fracaso se alza como un posible y esclarecedor punto de partida. Lo que se quiebra en la antigua dirección promueve otra opción sorpresa y con ella una reflexión más madura sobre la significación en general", sobre lo que queremos ser y lo que estamos dispuestos a arriesgar por serlo.

13 comentarios:

Juan Jose Bilbao Larrañaga dijo...

Hay mucho y muy bueno en "primaria", en general no tienen eco en las sociedades, ni son conocidos.
Entre 40.000, es fácil pensar que deben estar organizados, pero en realidad "primaria" es la suma de individualidades, que se examinan todos los días ante el "tribunal" que constituyen sus pacientes y los encuentras en los rincones mas insospechados. El resto son fuegos artificiales.
Perdonar por mia errores.

José Luis Contreras Muñoz dijo...

Me interpreta completamente tu reflexión a mi me encanta atender pacientes tomar desiciones en este mar de incertidumbres.

Anónimo dijo...

Bien. Estoy de acuerdo con que "hay mucho y muy bueno en primaria". Esto de acuerdo en que también puede haber cardiólogos o neumólogos manifiestamente mejorables.

Pero, lo siento, con respeto, discrepo.

No creo que la sabiduría médica (o la falta de ésta) esté distribuida de forma homogénea entre todas las especialidades. Parece lógico pensar que no tiene que haber un mal neumólogo por cada mal médico de familia. Es razonable pensar que existe una asimetría.

Y yo lo piendo. Con perdón.

En mi humilde opinión, existe en Atención Primaria un gran número de médicos (la mayoría no son médicos de familia MIR) que no cumplen bien su trabajo ni de lejos.

Sin embargo, en otras especialidades es mucho más infrecuente encontrar médicos incompetentes.

Es posible que esté influido por mi experiencia personal en una ciudad de unos 100.000 habitantes (lo siento, omito su nombre) en la que:
- El hospital funciona bien.
- Los especialistas que en él trabajan (no sé si incluirme por modestia) son excelentes en su inmensa mayoría.
- La Atención Primaria funciona de pena (derivaciones injustificadas a urgencias, remisiones increibles a urgencias, no resolución de problemas "de primaria", retraso inaceptable en las citas).
- Algunos médicos de Atención Primaria tienen una capacidad muy limitada.

Un saludo.

Juan Jose Bilbao Larrañaga dijo...

En respuesta al compañero que desea mantener el anonimato, cosa que respeto.
Me llama poderosamente la atención, lo que considero un desconocimiento de lo que es una consulta de primaria llevada con responsabilidad.
En este marco sois los especialistas meros consultores.
Nos corresponde comernos los marrones de los errores y abandonos de lo que no ha resuelto el nivel terciario. Para ello hemos de contar con la confianza de los pacientes, que antes de cumplir vuestras prescripciones se pasan por la consulta para conocer nuestra opinión y además firmamos sus certificados de defunción.
Ser o no vía MIR, ya no es relevante por suerte, ahora lo primario es ser primero médico, independientemente de si se trabaja en hospital o fuera de él.
No es posible entenderse entre doctores, solo es posible la comunicación entre médicos, que es lo mismo que decir "entre iguales".

Anónimo dijo...

Hola, Juan José.

Reconozco el estupendo trabajo que realizan muchísimos médicos de Atención Primaria.

Pero veo muchas consultas en Medicina Interna para control de diabéticos (sin ningún problema sobreañadido), pacidentes derivados a urgencias para drenar un absceso, enfermos derivados a cirugía por una uña encarnada o a traumatología por una artrosis no quirúrgica, ...

Conozco por experiencia propia lo duro que es estar fuera del hospital, sin acceso a un análisis, una eco o una radiografía urgentes que aclaren nuestra sospecha diagnóstica.

Mi admiración para los buenos médicos que afrontan ese trabajo en esas condiciones, con consultas masificadas.

Los casos que conozco de médicos de primaria que no hacen bien su trabajo son todos, sin excepción, médicos de más de 45 años, sin formación MIR. Por eso hice el comentario, no porque tenga ningún prejuicio contra éstos. De hecho, conozco muchos MESTOS de otras especialidades que cumplen con su trabajo a la perfección.


Un saludo.

Antonio R. dijo...

Para el anónimo, que quiere esconderse tras esa figura literaria y no se atreve a firmar con su nombre las insensateces que indica en sus dos comentarios debo decirle:
- LA sanidad y la atencion asistencial en todas las poblaciones hasta los años 80 fueron prestadas y en durísismas condiciones, inhumanas muchas veces,por médicos no MIR.
- El MIR no garantiza un médico de calidad, hay de todo, yo lo sé por experiencia porque llevo 15 años formando residentes, no sé si tú, anónimo comentarista, tienes una experiencia parecida.
- Yo soy un especialista en medicina de familia no MIR y tengo más de 45 áños, y no puedo tolerara , que esos dos criterios certifiquen la capacidad y la calidad de un médico.
- Yo he devuelto a pacientes en la misma ambulancia en que los he enviado la primera vez, al hospital porque han valorado mal un abdomen agudo ó un dolor torácico ó una cefalea.... y sin tener ninguna tecnología más que la aanamnesis , la silla de Marañón y conocer la semiología. Esa valoración inadecuada la han hecho , en ocasiones , esos mismos especialistas, que como tú , pontifican desde el solio pontificio de los templos del saber y se creen infalibles.
- Con especialistas como tú, que menosprecian el trabajo de muchos médicos como yo, así le luce el pelo al sistema.
- "En todas partes cuecen haba" y " no hay peor ciego que el que no quiere ver".
- Cuando tengas un problema con alguien de tu familia que necesite un abordaje integral, ¿a qué especialista vas a ir?
- Creeis que todo se arregla con tecnología ava?nzada y TAC.
- ¿Cuantas Radiografias innecesarias , analíticas absurdas, serologias sin sentido y diagnósticos peregrinos se hacen cada día en los servicios hospitalarios de toda España?.
- Me gustaría ver cómo te desenvuelves en una consulta de 60 pacientes sin más herramientas que la comunicación, el fonendo, una linterna y sentido común.
Menos prejuicios y más humildad, aunque no sé si sabras lo que significa la palabra humildad. ¡Hala, a estudiar, Anónimo! . DE todas formas estoy dispuesto a admitirte como residente mío el año próximo, para que aprendas algo de otras formas de ver enfermos y ayudarles a solucionar ó paliar sus problemas, a veces generados en un ambiente como el que tú ponderas tanto.

RGC dijo...

Cuidado con las generalizaciones. Denigrar o descalificar a alguien por su edad o por la via de formación es una simplificación en el mejor de los casos. En el peor una estupidez. A un profesional como a una persona hay que juzgarlo por lo que sabe hacer y hace en un momento determinado. Y eso suele depender de su actitud, de su capacidad de observación y de lo que estudia por las noches.

No se si soy un buen médico de familia pero por si sirve de algo tengo 50 años y no soy vía MIR. Soy médico titular desde 1983. Así que me doy por aludido. Tampoco lo es AR el otro compañero del blog.

Por otro lado he participado en todos los debates que han tenido lugar en la atención primaria y estuve en el montaje de uno de los primeros centros de salud de España en 1985. He trabajado con muchos médicos por varias vías de formación en estos años y no estoy seguro, para mí sorpresa, que la vía MIR fuera la variable más determinante de su capacidad profesional.

Creo que ya hubo en su momento una polémica esteril, estúpida y desgarradora para la medicina de familia sobre la vía de formación (el tema de los "pata negra" recordáis?) que solo encubría la estrategia de una generación de conseguir un lugar bajo el sol, no la ambición de mejorar un nivel de atención que estaba en unas condiciones denigrantes de las que no teníamos la culpa. Personalmente agradezco todo que han aportado los compañeros formados vía MIR y he procurado leerme lo que han escrito, comenzando por el Martin Zurro.

Pero creo que nunca a nadie le interesó mejorar la formación de los que ya estábamos trabajando y, por cierto, habíamos sacado una oposición. Incluso trataron de bloquearla en los cursos prácticos de acceso al título. Cuando hice las practicas de la vía no-MIR la unidad docente bloqueó el que pasáramos por urgencias "porque quitabamos pacientes a los residentes", tal era lo que les intersaba que los pacientes que íbamos a seguir viendo cuando salieramos de allí estuvieran bien asistidos. Evidentemente muchos de nosotros teníamos amigos en el hospital que nos enseñaron lo necesario.

Ahora soy tutor y formo residentes. Como muchos otros de mi vía de formación. Y no creo que desentonemos demasiado.

La actitud del anónimo (no lo puedo llamar de otra manera) es curiosa porque puede aceptar que haya mestos de otras especialidades que sí estén bien formados pero no médicos de más de 50 años que no hayan hecho el MIR de familia. Por mucho respeto y humildad que verbalice trasmite un profundo prejuicio nada respetuoso.

En fín quizá ignora que muchos de los mestos se metieron en ambulatorios de ayudantes de especialistas porque no sacaron las oposiciones que nosotros sacamos en su momento (algunos también sacamos el MIR pero por diversas cirunstancias necesitabamos un trabajo mejor pagado). Aún así, como eso tampoco es determinante, muchos de ellos son profesionales perfectamente formados. Otros no tanto. Como pasa en todas las especialidades.

Y puestos a tener un debate, como tengo más de 50 años pienso que hay que personalizarlos, saber con quien se habla. El respeto al otro es arriesgarse a las consecuencias de lo que uno dice. Aquí somos gente civilizada y sabemos que las personas son respetables siempre pero las ideas están para debatirlas y para a veces "faltarles al respeto". Como tengo más de cincuenta años tampoco amo lo políticamente correcto y desconfío de las palabras blandas que esconden prejuicios duros.

Anónimo dijo...

Disculpas.

No he dicho que todo médico de At. Primaria mayor de 45 años y que no sea MIR es un incompetente. Eso es inadmisible y además mentira. De hecho conozco excelentes generalistas de esa edad y sin formación MIR.

Antonio R. dijo...

. Por si no lo recuerdas, tus palabras textuales en el primer comentario que hiciste de forma anónima decias "Los casos que conozco de médicos de primaria que no hacen bien su trabajo son todos, sin excepción, médicos de más de 45 años, sin formación MIR." Por lo tanto no niegues las evidencias y reconoce el error que es una muy buena forma de aprender como dice mi amigo RGC en el post que ha dado lugar a este pequeño debate. Aún así me alegro de tus disculpas y te agradezco el haber aireado tus ideas, porque como decía Cicerón en sus Filípicas: "Errar es cosa de hombres , pero perseverar en el error es privativo de los necios". Y por si fuera poco, Tagore dijo: " Si cerrais la puerta a todos los errores, también la verdad quedará fuers".Gracias y un saludo nominal.

Anónimo dijo...

Reitero mis disculpas.

Repito mi afirmación. No dije que todo médico no-MIR de más de 45 años sea un inepto.

Dije que todos los ineptos que conozco personalmente (la muestra es muy limitada, es la de mis conocidos, no es universal) de Atención Primaria son mayores de 45años y sin formación MIR.

Hoy he estado comiendo con unos compañeros de otros hospitales (internistas, nefrólogos, geriatras, intensivistas, ...). El motivo de la reunión era una carla sobre un antiHTA. En un momento dado uno preguntó sobre el control de la hipertensión arterial en Atención Primaria. La respuesta unánime de todos (de diferentes especialidades y de distintos hospitales de una comunidad autónoma) fue: "lamentable".

Lo siento, no me lo estoy inventado. Sólo lo cuento.

Juan Jose Bilbao Larrañaga dijo...

En respuesta al anónimo:
Voy a disculparte porque deduzco que tu juventud te traiciona.
Afirmaciones como la última, traduce vuestra bisoñez y una falta de preparación en medicina que me preocupa.
Es propio de teóricos de taberna. Por empezar por el principio, para que haya un primer vía MIR, se requiere un previo que le enseñe, curiosamente No-MIR.
Para que tu a lo largo de tu carrera profesional "veas" ( que no significa mirar)500 pacientes hipertensos, pasarán años y sin embargo son los que tengo en mi cupo.
Para cuando "veas" la evolución de 500 hipertensos casi pasará toda tu vida profesional.
Por mi parte tengo todo un tratado en hipertensión y sus complicaciones, compuesto por 500 capítulos.
Ni tú con tus compañeros, ni Juanetey, ni Rodicio, ni Ruilope, ni Kaplan, ni Braunwald, me enseñareis nada sobre HTA, porque en esta profesión no sabe más quien más estudia, sino quien más "ve" y tiene una mínima curiosidad.
Es esto último lo que me preocupa de tus afirmaciones, que nadie te enseñara este tópico-paradigma médico, pieza fundamental para entender las dimensiones médicas de la profesión.
Si hubieras sido residente mío, no te hubieras ido de rositas por muy "excelente" que hubiera sido tu expediente o los cientos de publicaciones o diplomas, con los que adornarás las paredes.
Primero y antes que cualquier cosa se es persona, que es lo que captan los pacientes, después se es médico, que es donde depositan los pacientes la confianza y al final se es especialista, que no deja de ser un adorno. Tu sabrás donde te ubicas, no sea que pertenezcas a un colectivo que crece por los deficits del sistema y es convertirnos en médicos de crucigrama, es decir sabeis colocar muy bien la cruz en la respueta múltiple, pero si te pido que me leas al hipertenso que tienes delante te pierdes.
Tengo 56 años, no tengo formación MIR.y mi currículum solo me sirve a mí.
Mañana por la mañana frente al espejo preguntate: ¿soy médico?
Tal vez se te pongan los pelos como escarpias.
Y si mañana hay una caída de luz, ¿como sacarás adelante tus enfermos, si no vuelve la luz?
Con mis mejores deseos, me puedes llamar.

Anónimo dijo...

Hola Juan José.

De nuevo pido perdón si mi mensaje ha molestado y pido perdón por no decir mi nombre.

Te doy las gracias por disculparme, aunque el motivo por el que lo haces es erróneo (no soy tan joven).

Te agradezco los consejos que me das como veterano. Estoy seguro de que eres un médico excelente, que puedo aprender mucho de tí y de que nunca alcanceré tu nivel de excelencia en el manejo de la hipertensión arterial.

No pretendo enseñarte nada sobre HTA ni sobre nada.

Lamento tanta acritud en las respuestas. Ya he dicho que hay excelentes profesionales en Atención Primaria, la mayoría. Estoy seguro que por la vehemencia de tu respuesta eres uno de ellos.

Mi comentario inicial era una respuesta a la afirmación de que "por cada compañero de formación manifiestamente mejorable hay un cardiólogo o un neumólogo o un cirujano a los que también les convendría aprender algunas cosillas".

Simplemente discrepo de esta frase. Creo que la Atención Primaria hoy en día en España deja mucho que desear. En gran parte por problemas organizativos (tiempos para ver a cada paciente, masificación, falta de medios materiales y humanos, exceso de burocracia, desidia de enfermería, espera de varios días para ver al médico de cabecera, etcétera). Pero, en parte (se puede discutir si pequeña o grande) por la deficiente formación de algunos.

Reconozco una cosa. Mi opinión se basa en mi experiencia en una zona determinada: un hospital comarcal con 4 centros de salud relativamente cercanos. Es posible que simplmente haya tenido mala suerte. Pero el caso es que la Atención Primaria en mi zona es un desastre y algunos médicos de Atención Primaria son de vergüenza.

Es posible que se hayan acumulado aquí varios incompetentes y que en tu zona todos sean excelentes.

También entiendo que cada uno cuenta la fiesta según le va. Comprendo que como médico de At. Primaria recibirás informes del hospital en los que detectarás errores. Así, creo que puedes entender mi sorpresa (como mínimo) cuando se derivan lactantes a urgencias del hospital por "sospecha de fiebre" (no se le ha tomado la temperatura por no disponer de termómetro); P.10 de remisión a urgencias firmados por el celador del Centro de Salud, en el que escribe "ruego valoración" (sin más datos clínicos); bradicardias sintomáticas tratadas con digoxina iv.; heridas de 2-3 centímetros (sin lesión vascular, tendinosa, nerviosa, muscular, ...) que se envían al hospital para suturar; interconsultas preferentes por dolor abdominal de 10 años de evolución; remisiones a la consulta de medicina interna para confirmar y tratar una diabetes mellitus (ni se ha intentado); diabéticos hipertensos tratados con diuréticos y betabloquenates; pacientes con polimedicación ilógica (nadie supervisa duplicidades ni interacciones), ...

Estos casos son muy llamativos, aunque estoy seguro que son muy minoritarios.

Lo repito: perdón, no quiero molestar a nadie. Pretendo dialogar de forma constructiva (os ruego que nadie me insulte).

Seguro que los que os molestáis en participar aquí sois excelentes profesionales. Pero, ¿no estáis de acuerdo en que existen algunas ovejas negras que perjudican vuestra imagen?; ¿no os parece que la At. Primaria en su conjunto ha fracasado, que no funciona bien?

En este sentido, los buenos médicos de Atención Primaria son victimas de un sistema que no funciona, no son culpables.

Un saludo.

Juan Jose Bilbao Larrañaga dijo...

Para el Anónimo:
Planteado así el tema adquiere otra dimensión.
Sobre la base de otro pradigma que se repite en todos los servicios y EAP, que se resume en la idea de que aunque el origen de los profesionales sea diferente e independientemente de que su formación sea mejor o peor, al cabo de un tiempo, todos actúan de una manera similar (hay poca investigación sobre este tópico).
Te responderé lo que le digo a mi amigo Niko, cuando me cuenta historias similares y para resolverlos se acerca a su AP. No te preocupes por los resultados, aunque en principio te parezca desmoralizante. Conseguir y cuidar las vías de comunicación es fundamental, hoy sumaras uno a tu idea de que los pacientes son de AP y tu te ofreces como consultor, pero según vaya pasando el tiempo serán cada vez más.
Y responde: "..pero me desmoraliza!!"
Como a todos Niko, como a todos, porque en esta guerra estamos solos.