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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

martes, 9 de noviembre de 2010

Los Talibanes de la Medicina Basada en la Evidencia




-Hace ahora 18 años que Sackett y Guyatt publicaron su artículo en JAMA iniciando la era de la Medicina Basada en la Evidencia, en la que , afortunadamente, se venia a poner en la picota aquellas prácticas médicas que no estuvieran sustentadas en datos científicos y pruebas metodológicamente apropiadas .
Además del hallazgo de pruebas adecuadas para sustentar las decisiones clínicas, se indica que hay que tener en cuenta:
  • La experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica.
  • Las preferencias del paciente.
Vaya por delante que soy defensor de este planteamiento y por eso mismo traigo a colación un caso de hace pocos días en la consulta:

Paciente de 42 años que es traída a la consulta por haber presentado un episodio de sensación disneica, acompañado de palpitaciones y mareo. No tiene antecedentes personales ó familiares de eventos cardiovasculares, no diabetes ni dislipemia, no hipertensa.
Cuenta que , desde hace aproximadamente dos años viene teniendo este tipo de episodios, que suceden más frecuentemente en sitios cerrados ó en acontecimientos sociales. Los episodios se acompañan , a menudo de parestesias en manos y sensación de "pinchazos" en el tórax, y otras veces cefalea ó malestar abdominal.No indica sensación de giro de objetos sino que el mareo lo define como sensacion de estar flotando entre nubes.
La exploración neurológica no revelaba nada anormal, T. Arterial 137/89 , Saturación de Oxígeno del 97%, auscultación cardiaca: ritmico sin soplos a unos 110 lx'. No presentaba fiebre ni crepitantes. El ECG practicado mientras se encontraba con malestar y pinchazos en el tórax revelaba Taquicardia sinusal a 110 lx' sin alteraciones de la repolarización ni datos de crecimiento ventricular izquierdo. No bloqueos ni alteración en el QT.
Interpreté el cuadro como una crisis de ansiedad en el contexto de un probable Trastorno de Ansiedad generalizada y tras administrarle Lorazepam 1 mg oral el cuadro cedió y la paciente quedó asintomática. Citada en consulta al día siguiente pudimos hablar de sus miedos y sus conductas de evitación que le hacían estar pasándolo muy mal con su familia y que últimamente había afectado a su trabajo, con un miedo cada vez mayor de que pudiera tener "algo" en el corazón. Me contó que había acudido a un cardiólogo que además de una analítica que incluía hormonas tiroideas y que resultó normal, le había hecho un ecocardiograma que también había resultado absolutamente normal y no contento con ello, le había pedido además un estudio Holter de arritmias para valorar esas palpitaciones.
Le comenté que , en mi opinión cumplía criterios de Trastorno de Ansiedad Generalizada y le pauté un tratamiento con un antidepresivo ISRS y un ansiolítico, explicándole el porqué dicho tratamiento y cómo podía afrontar sus crisis de ansiedad con ejercicios de relajación, con adecuada atribución de sus síntomas a la ansiedad y recurriendo al ansiolítico en casos de ataques de pánico. A la semana acudió a consulta con una sonrisa magnífica y refiriéndome que su vida mejoraba cada día. ¡Un oasis de satisfacción! Volví a citarla a las dos semanas para ver la evolución , pero ...................a los dos días aparece con el rostro demudado , pálida y con ojeras de no haber dormido la noche anterior y me dice que ha ido a recoger el resultado de su Holter y le ha dicho el cardiólogo que tenía 9 latidos de fibrilación auricular, por lo que tenía que tomar un antiarritmico (flecainida) y le puso un antiagregante plaquetario para "evitarle otros riesgos de trombosis que esto lleva aparejado". Le indicaba tomar ese tratamiento y que volviera al mes a realizarse otro Holter.
Ya había comprado los fármacos y había comenzado a tomarlos esa misma tarde y venía a mi consulta desolada porque "ya sabía yo que tenía algo en el corazón" , con toda la euforia de días pasados pòr los suelos.
¿Qué os parece? ¿Que habríais hecho vosotros?
Pues , os cuento lo que hice yo: Le dije que no hiciera ni caso al dichoso Holter, que en un día normalmente su corazón latiría unas 60-70 veces por minuto y que por lo tanto en un día su corazón registraría en el Holter unos 86.400 latidos , por lo que 9 latidos anómalos NO SIGNIFICABAN ABSOLUTAMENTE NADA. , y que por mi parte creo que debería seguir con el tratamiento pautado previamente y retirar la antiagregación y el antiarritmico. Valoramos , ponerle un betabloqueante cardioselectivo a dosis bajas como tratamiento sintomático y que siguiera recuperando todas las parcelas de su vida a lasque había renunciado por la dichosa ansiedad. Tras unas semanas puedo decir que se ha incorporado a su trabajo y que está :estupendamente. Afortunadamente, otro cardiólogo con más sentido común que el primero ha respaldado mi actuación (cosa extraordinariamente rara en la medicina privada) con lo que la paciente se ha quitado de encima el sambenito de cardiópata y el riesgo de utilizar una medicación que no estaba indicada en absoluto.
MORALEJA: Aunque te sepas muy bién las Guias clínicas de la Fibrilación Auricular, debes emplear el sentido común para su implementación en aquellos pacientes en los que esté indicado hacerlo. Pero recuerda : HAY QUE TRATAR AL PACIENTE Y NO AL ECG Ó AL HOLTER

Y que la F. Auricular aislada puede desencadenarse por Ansiedad, ó por ingesta de alcohol y que en un corazón estructuralmente sano , NO HAY EVIDENCIA DE QUE HAYA QUE TRATAR CON NADA LA F. A. ,

Os dejo un artículo muy interesante a tener en cuenta : Fibrilación Auricular esporádica en corazón sano . La industrialización de la prevención y el Tratamiento (pinchad para leerlo)



Síntomas de las crisis de Pánico en el Trastorno de Ansiedad

3 comentarios:

J. dijo...

Leo muchísim este blog, aunque no suelo comentar mucho por mi falta de tiempo.
Sinceramente el post de hoy es magnífico, no sólo por la parte clínica que estoy totalmente de acuerdo en tu juicio clínico, sino por la reflexión a las que nos llevas a todos.
Tus pacientes tienen mucha suerte, lo digo con honestidad y sencillez.
Un abrazo.

Marta dijo...

Es impresionante hasta donde podemos llegar...alucinante!me parece muy apropiada tu entrada. ¿Cuantos pacientes habrá que seguirán con tto inadecuado y nadie se da cuenta? Coincido en que esta paciente ha tenido mucha suerte de que seas su médico.
Gracias por la reflexión.
Un saludo desde docencia rafalafena.

Antonio R. dijo...

Muchas gracias por pasaros por aquí y comentar. UN saludo