" Y mañana a su médico de cabecera , que le haga las recetas"

- La frase que encabeza esta entrada es la que se pronuncia cada día , decenas de veces en los servicios de Urgencia y Puntos de Atención continuada(PAC). Y es uno de los exponentes del sinsentido que tiene la Prescripción inducida en nuestro Sistema de Salud. Desde hace unos años, algunos de nosotros estuvimos peleando con las gerencias el tema de que cada médico hiciera sus recetas , sea en el ámbito hospitalario, en las Urgencias ó en cualquier consulta.
 Pues bién, parece que hubo un momento en que fuimos escuchados  en diversos ámbitos, y la presión de diversos grupos Antiburocracia en Atención Primaria tuvo sus frutos. La mayoría de las Gerencias dieron instrucciones al respecto y recomendaron que cada médico se hiciera responsable de sus prescripciones y dejara de remitir a los pacientes  que había visto en la Urgencia ó en el Hospital para que su médico de cabecera les "pasara las recetas".
 Pasado un tiempo,  algunos especialistas hospitalarios hacen sus recetas, otros se lo siguen pasando por el forro y  casi todos los que hacen Urgencias siguen prescribiendo lo que les place en el papel del informe de asistencia   " y mañana sin falta a su médico de familia".
 Y al día siguiente, en  las consultas masificadas  de los médicos de cabecera, tenemos varios pacientes que han sacado la medicación de la farmacia y vienen "de urgencia  y sin cita" porque el día anterior les han dicho la famosa frasecita que encabeza esta entrada. Y tú , que estés ó no  de acuerdo con el diagnóstico ó con el tratamiento  tienes que verlo, sin cita y pasarle las recetas al compañero "jetudo" que sigue con esta práctica  que debería estar proscrita y sancionada  en cualquier sistema que se precie. El médico de urgencia debería resolver lo que atiende en la Urgencia, y si el paciente se va a casa con una prescripción , debe llevarse la monodosis  ó la receta pero no llevarse un informe donde el colega prescribe tirando con "pólvora de rey" sabiendo que la responsabilidad de la prescripción la va a asumir otro compañero.

   Y por favor, no me vengan  con el cuento de que "si hacemos recetas en la Urgencia , se nos masificaría aún más", porque ésto no se ha hecho nunca y la  Urgencia sigue masificada, pero  encima lo que se hace en esa Urgencia  donde no se hacen las recetas que el médico que ha visto al paciente debe hacer, consigue masificar aún más la consulta del colega al día siguiente.
  Como bién dice mi colega Fran Guerrero: YO NO SOY MAP (Médico  Administrador de Papeles) , SOY MEDICO DE FAMILIA, NO MAP.
   Por mi parte , recordar que TODOS los médicos que trabajan para el Sistema de Salud pueden disponer de recetas para la prescripción, ó tienen acceso a la receta electrónica ó pueden dar monodosis en la urgencia y si no hay de lo que vayan a prescribir  deben hacer la receta  y ,  muchas veces en procesos banales recomendar que sigan el tratamiento  unos días  y si no mejoran acudan a su  médico  para volver a ser valorados pero no  A QUE  LES HAGAN LAS RECETAS.

  La prescripción inducida es una humillación para los médicos de familia pero lo es aún más si la prescripción es inducida por tus propios compañeros médicos de familia. Y por si fuera poco esta humillación, encima sobrecarga aún más la consulta ya de por sí atiborrada y encima te repercuten a tí el gasto farmaceútico que otro médico  ha tenido a bién prescribir.
 Ya está bién . Ya basta . Quizá deberíamos empezar a denunciar esta práctica a nuestros gerentes y en las comisiones deontológicas a ver si de una vez por todas mantenemos una relación de respeto entre los profesionales.

Seamos Humildes

- Tras un poco tiempo ejerciendo la medicina , (y no digamos si llevas 3 décadas como es mi caso), coliges rápidamente que la medicina que practicamos hoy no tiene nada que ver con la de hace unos pocos años. Y mucho menos con la de hace 15 ó 20 años. Por aquel entonces, comenzaban a ser relevantes los F. de Riesgo cardiovascular, avalados por el archiconocido Estudio Framingham. También creíamos que los ergóticos, la famosa Hydergina era imprescindible para la vida de muchos pacientes (hoy sigue circulando por ahí) y casi todos los ancianos tomaban los llamados vasodilatadores, que hoy en día casi nadie se atreve a utilizar (afortunadamente). Claro que los hemos sustituido por los inhibidores de la Acetil Colinesterasa para intentar "frenar" el Alzheimer, con un costo insostenible para nuestra sociedad y con unos beneficios más que modestos. ¡ Qué arrebato de soberbia!
Y así podriamos hablar de cientos de fármacos que un día creímos imprescindibles para hacer una buena medicina y que pocos años más tarde , desaparecen por inútiles , pasando a la historia como algo que no debería haber ocurrido. Y así , en un bucle interminable.
¿Para cuando dejamos la Humildad, tras tantos siglos de equivocaciones?

Lo mismo diríamos de lo que se enseña en las Facultades de Medicina

"La mitad de las cosas que le hemos enseñado no serán correctas dentro de diez años. Nuestro problemaes que no sabemos qué mitad es"

El pan nuestro de cada día (1)

-  Inauguramos hoy una nueva sección en la que pretendo llamar la atención sobre algunas situaciones que pasan a diario en nuestras consultas y en las que el Médico de Familia (así , con mayúsculas) debería tener algo que decir y hacer. Por supuesto , espero que estas situaciones , en las que  daré alguna pincelada sobre lo que crea que es un error, se enriquezca con vuestras aportaciones.

 Paciente mujer de 64 años, sin antecedentes  de fracturas ni factores de riesgo para tenerlas, menopausia  natural a los 47 años, a la que un  ginecólogo  del área le solicita una Densitometría. Con un resultado de una T-score de -1,7  en la Columna lumbar y de -0,3 en cadera le prescribe un tratamiento con Raloxifeno, Vitamina  D y Calcio. Le dice además que ,en principio, el tratamiento es "forever".
¿Qué os parece? 
 Comentaremos nuestro parecer el próximo sábado.
Os dejo algunos enlaces para documentaros:
http://www.semfyc2009.com/modules/webstructure/files/ponencia_1_copy6.pdf
http://www.revneurol.com/sec/RSS/noticias.php?idNoticia=1329

¡CUIDADO CON LAS SETAS!

-Hace pocas fechas , en una de las aldeas que pertenecen al Centro de Salud donde trabajo tuvo lugar una desgraciada muerte y varios miembros de la misma familia por una INTOXICACIÓN POR SETAS.
Esto, que pasa todos los años en uno u otro sitio, debe alertarnos para poner en guardia a la población a la que atendemos ya que hay muchos aficionados que ,de forma imprudente se adentran en el monte y sin encomedarse a nadie recolectan toda clase de setas que emergen del suelo sin advertir del riesgo que corren ellos y quienes de forma incauta consuman dichas setas.
Se ha repetido hasta la saciedad que no debemos recoger más que aquellas que conozcamos sin ningún genero de dudas ó que hayan sido recogidas por un experto (aunque aquí, como en el nivel de Evidencia, los expertos no son garantía de nada) ó que se vendan en sitios controlados y fuera de toda duda.
Os dejo algunas fotos de la más mortal de estas setas :la Amanita Phaloides u Oronja Verde , que ,desgraciadamente, fué también la que mató a uno de nuestros pacientes hace unas semanas





Y aunque sea para no dejar mal sabor de boca una viñeta genial de Luis Dávila:

Los Talibanes de la Medicina Basada en la Evidencia

-Hace ahora 18 años que Sackett y Guyatt publicaron su artículo en JAMA iniciando la era de la Medicina Basada en la Evidencia, en la que , afortunadamente, se venia a poner en la picota aquellas prácticas médicas que no estuvieran sustentadas en datos científicos y pruebas metodológicamente apropiadas .
Además del hallazgo de pruebas adecuadas para sustentar las decisiones clínicas, se indica que hay que tener en cuenta:

• La experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica.
• Las preferencias del paciente.

Vaya por delante que soy defensor de este planteamiento y por eso mismo traigo a colación un caso de hace pocos días en la consulta:

Paciente de 42 años que es traída a la consulta por haber presentado un episodio de sensación disneica, acompañado de palpitaciones y mareo. No tiene antecedentes personales ó familiares de eventos cardiovasculares, no diabetes ni dislipemia, no hipertensa.
Cuenta que , desde hace aproximadamente dos años viene teniendo este tipo de episodios, que suceden más frecuentemente en sitios cerrados ó en acontecimientos sociales. Los episodios se acompañan , a menudo de parestesias en manos y sensación de "pinchazos" en el tórax, y otras veces cefalea ó malestar abdominal.No indica sensación de giro de objetos sino que el mareo lo define como sensacion de estar flotando entre nubes.
La exploración neurológica no revelaba nada anormal, T. Arterial 137/89 , Saturación de Oxígeno del 97%, auscultación cardiaca: ritmico sin soplos a unos 110 lx'. No presentaba fiebre ni crepitantes. El ECG practicado mientras se encontraba con malestar y pinchazos en el tórax revelaba Taquicardia sinusal a 110 lx' sin alteraciones de la repolarización ni datos de crecimiento ventricular izquierdo. No bloqueos ni alteración en el QT.
Interpreté el cuadro como una crisis de ansiedad en el contexto de un probable Trastorno de Ansiedad generalizada y tras administrarle Lorazepam 1 mg oral el cuadro cedió y la paciente quedó asintomática. Citada en consulta al día siguiente pudimos hablar de sus miedos y sus conductas de evitación que le hacían estar pasándolo muy mal con su familia y que últimamente había afectado a su trabajo, con un miedo cada vez mayor de que pudiera tener "algo" en el corazón. Me contó que había acudido a un cardiólogo que además de una analítica que incluía hormonas tiroideas y que resultó normal, le había hecho un ecocardiograma que también había resultado absolutamente normal y no contento con ello, le había pedido además un estudio Holter de arritmias para valorar esas palpitaciones.
Le comenté que , en mi opinión cumplía criterios de Trastorno de Ansiedad Generalizada y le pauté un tratamiento con un antidepresivo ISRS y un ansiolítico, explicándole el porqué dicho tratamiento y cómo podía afrontar sus crisis de ansiedad con ejercicios de relajación, con adecuada atribución de sus síntomas a la ansiedad y recurriendo al ansiolítico en casos de ataques de pánico. A la semana acudió a consulta con una sonrisa magnífica y refiriéndome que su vida mejoraba cada día. ¡Un oasis de satisfacción! Volví a citarla a las dos semanas para ver la evolución , pero ...................a los dos días aparece con el rostro demudado , pálida y con ojeras de no haber dormido la noche anterior y me dice que ha ido a recoger el resultado de su Holter y le ha dicho el cardiólogo que tenía 9 latidos de fibrilación auricular, por lo que tenía que tomar un antiarritmico (flecainida) y le puso un antiagregante plaquetario para "evitarle otros riesgos de trombosis que esto lleva aparejado". Le indicaba tomar ese tratamiento y que volviera al mes a realizarse otro Holter.
Ya había comprado los fármacos y había comenzado a tomarlos esa misma tarde y venía a mi consulta desolada porque "ya sabía yo que tenía algo en el corazón" , con toda la euforia de días pasados pòr los suelos.
¿Qué os parece? ¿Que habríais hecho vosotros?
Pues , os cuento lo que hice yo: Le dije que no hiciera ni caso al dichoso Holter, que en un día normalmente su corazón latiría unas 60-70 veces por minuto y que por lo tanto en un día su corazón registraría en el Holter unos 86.400 latidos , por lo que 9 latidos anómalos NO SIGNIFICABAN ABSOLUTAMENTE NADA. , y que por mi parte creo que debería seguir con el tratamiento pautado previamente y retirar la antiagregación y el antiarritmico. Valoramos , ponerle un betabloqueante cardioselectivo a dosis bajas como tratamiento sintomático y que siguiera recuperando todas las parcelas de su vida a lasque había renunciado por la dichosa ansiedad. Tras unas semanas puedo decir que se ha incorporado a su trabajo y que está :estupendamente. Afortunadamente, otro cardiólogo con más sentido común que el primero ha respaldado mi actuación (cosa extraordinariamente rara en la medicina privada) con lo que la paciente se ha quitado de encima el sambenito de cardiópata y el riesgo de utilizar una medicación que no estaba indicada en absoluto.
MORALEJA: Aunque te sepas muy bién las Guias clínicas de la Fibrilación Auricular, debes emplear el sentido común para su implementación en aquellos pacientes en los que esté indicado hacerlo. Pero recuerda : HAY QUE TRATAR AL PACIENTE Y NO AL ECG Ó AL HOLTER

Y que la F. Auricular aislada puede desencadenarse por Ansiedad, ó por ingesta de alcohol y que en un corazón estructuralmente sano , NO HAY EVIDENCIA DE QUE HAYA QUE TRATAR CON NADA LA F. A. ,

Os dejo un artículo muy interesante a tener en cuenta : Fibrilación Auricular esporádica en corazón sano . La industrialización de la prevención y el Tratamiento (pinchad para leerlo)



Síntomas de las crisis de Pánico en el Trastorno de Ansiedad

Episiotomía. Un mito insostenible

Es habitual que en nuestras gestantes, tras el parto , tengamos que revisarles la episiotomía en todas las tienen un parto vaginal. Estos días hemos visto a tres de ellas , con bastantes molestias y problemas por mor de un procedimiento que ya está más que demostrado que debe ser selectiva. Me recuerda un poco el uso profiláctico de la heparina de bajo peso molecular: que tiene unas indicaciones precisas, pero que hay servicios como el de Traumatología de mi área y muchos médicos de urgencias que la prescriben aunque sea un traumatismo en el dedo meñique de u niño de 10 años.
Sin embargo: La OMS recomienda no superar una tasa del 10% de episiotomías, que respondería verdaderamente a las indicaciones probadas; Suecia está en un 6% para primíparas ; Gran Bretaña en un 13%; Francia, casi en un 70%, y España... en torno al 90%



-La episiotomía es el procedimiento quirúrgico más utilizado en la actualidad. En EE.UU. se realiza al 50. 90 % de las mujeres primíparas, dependiendo de la zona. En países europeos como Francia e Inglaterra, se sitúa en tono al 30% , mientras que en Holanda, en menos del 25% . En los países de América Latina, esta tasa es muy alta, siendo el caso de Argentina uno de los más llamativos, pues se llega a realizar sistemáticamente a las mujeres nulíparas y primíparas.
La situación en España no es mucho mejor que en América Latina, y aunque no existen cifras oficiales, no nos equivocaríamos al afirmar que es una práctica rutinaria en nulíparas y primíparas, con cifras, posiblemente, cercanas al 90%. En países pobres la situación empeora, ya que a la rutinaria práctica de la episiotomía, en muchos países se une la falta de recursos (suturas y antibióticos), lo que favorece la aparición de complicaciones. A lo largo de este siglo se ha producido un aumento espectacular del número de episiotomías, en gran parte debido al traslado de los nacimientos a los hospitales.



Algunos de los posibles beneficios que se le achacan a la episiotomía son:

• Es más fácil de reparar que un desgarro, al tratarse de una incisión limpia y recta, al tiempo que cura mejor (Cunninghan et al 1989).
  
  
• Reduce el índice de los desgarros de 3º grado. Se ha demostrado que es falso en la revisión Cochrane
  
  
• Protege la función del suelo pélvico y el periné, al tiempo que previene de posibles secuelas, tales como incontinencia rectal y urinaria, rectocistocele y prolapso uterino. Falso también según la Cochrane
  
  
• Acorta el segundo período del parto.
  
  
• Previene la asfixia fetal y el consiguiente sufrimiento fetal. Falso se gún multitud de estudios:
  

Sólo un estudio confiable sugiere una reducción en la duración del 2º estadio del parto en tanto que otros estudios encuentran un efecto contrario o nulo sobre este resultado . En cuanto a la morbilidad perinatal, el riesgo de depresión moderada al minuto de nacer fue igual para ambos grupos, en tanto el riesgo de ingresar a cuidados especiales para los recién nacidos del grupo de episiotomía selectiva fue 26 % menor que en el grupo de episiotomía rutinaria .

• Previene la hemorragia cerebral fetal.
  
  
• Previene la parálisis cerebral fetal.
  
  
• Previene el traumatismo craneal fetal.

Sin embargo: Una revisión más reciente de Renfrew MJ et al (1998) concluye con la importancia del uso restrictivo de la episiotomía. Handavl y Harris (1996) en una revisión sobre las conductas obstétricas para prevenir la incontinencia y los prolapsos de los órganos pélvicos, encontraron que el daño del suelo pélvico se puede reducir disminuyendo la cantidad de fórceps y episiotomías

Carroli G, Belizar J, Stamp G, en su revisión de la Cochrane “Práctica de la episiotomía en el parto”, analizan seis estudios del tipo aleatorio controlado a través de los cuales llegaron a la conclusión de que existe evidencia suficiente para apoyar el uso restrictivo de la episiotomía, aunque plantean la necesidad de realizar más investigaciones sobre cuándo realmente está indicada una episiotomía, ya que no hay claras evidencias para definir su utilización.

Por último no dejeis de revisar el artículo clásico de Juan Gervás : Encarnizamiento Terapéutico en las mujeres

Endoscopia sin Asepsia. Todo es posible en Irak

-La técnica quirúrgica ha avanzado notoriamente desde el siglo XIX y causa asombro saber que el cirujano de esa época no tenía en cuenta, porque no se conocían, las mínimas normas de asepsia que practicamos hoy. Hemos de reconocer al médico húngaro Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) como el verdadero precursor de dichas normas al establecer en marzo de 1847 la etiología de la fiebre puerperal: había estudiado el informe de autopsia de su amigo Kollets Chka, muerto de septicemia tras sufrir un pinchazo en un dedo mientras practicaba una necropsia, y notado que era frecuente la fiebre puerperal en las mujeres cuyos partos habían sido atendidos por médicos y estudiantes procedentes de la sala de autopsias; para mejorar la situación inició en el hospital de Viena, a mediados de mayo de 1847 un programa estricto que comprendía el lavado cuidadoso de las manos con agua jabonosa caliente y un cepillo de uñas, seguido de otro en agua clorada; por este método Semmelweis redujo en el lapso de 1 año el índice de morta-lidad por fiebre puerperal a una vigésima parte del nivel previo; su trabajo precedió en cuatro décadas al reconocimiento y aceptación de la patogenicidad de las bacterias y en 20 años a la primera publicación hecha por Lister (1867).

A pesar de su importante contribución Semmelweiss fue denigrado por sus colegas y murió olvidado en un manicomio de Viena.

En el año de 1890, en el Hospital John Hopkins de la ciudad de Baltimore, el cirujano William Stewart Halsted (1852-1922) resolvió el problema de las infecciones de manos al confeccionar guantes de goma para su instrumentadora Caroline Hampton; dichos guantes se hicieron de uso obligatorio para todos los cirujanos a partir de 1894.

Pero hoy, a pesar de que nadie osaría hacer una endoscopia y extracción de un cuerpo extraño del esófago sin ponerse unos guantes y una mascarilla , lo mismo que el resto lde los presentes en el quirófano ó en la sala de endoscopia, hete aquí que en Irán , Irak y otros de su entorno algunos hacen las cosas así:

Esto quizá viene a apoyar la teoría de que "lo que no te mata te hace más fuerte" . Desgraciadamente, la vida vale tan poco en estos países que situaciones de estas se repiten cada día y en peores condiciones. ¡Esta al menos tuvo éxito!