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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

lunes, 27 de febrero de 2017

Ecocardiografía Portátil en la Consulta del Medico de Familia. Un avance para las listas de espera

- Hace  casi diez meses se pubñicó en la Revista  de la Sociedad Española de Cardiología este estudio que viene a confirmar lo que ya intuíamos algunos, que los médicos de familia entrenados pueden hacer una ecocardioscopia  más que digna, filtrando  cada vez mejor los pacientes que deben llegar a cardiología. NI que decir tiene que se confirmará en próximos estudios que también podemos seguir pacientes  con un ecógraffo  con sonda de ecocardio desde nuestras consultas, en colaboración con los cardiológos del segundo nivel asistencial.
 el estudio dice lo siguiente:

 
Este estudio tiene como objetivo valorar la factibilidad y utilidad del ultrasonido cardiaco portátil realizado por médicos de familia con ayuda a distancia de expertos para el diagnóstico de algunas patologías cardiacas, con el fin de reducir el número de referencias innecesarias.
Es un estudio prospectivo observacional que incluyó 1.312 pacientes que fueron vistos en unidades de atención primaria por médicos de familia en tres regiones de España. Se les realizó una ecocardiografía portátil a los que presentaron algún signo o síntoma sugestivo de patología cardiaca y que no contaran con ecocardiografía previa. El grupo A (859 pacientes) lo conformaron aquellos pacientes a los que el médico les refirió para ecocardiografía, y el grupo B (453 pacientes) estaba conformado por aquellos pacientes que no fueron referidos pero se les realizó la ecografía portátil como complemento del examen físico. Las ecocardiografías portátiles (incluían imágenes en 2D y doppler color únicamente) fueron realizadas por 14 médicos de familia tras un periodo corto de entrenamiento. Los vídeos y diagnósticos preliminares fueron subidos a un sistema de red para ser interpretados por especialistas en un lapso de 24 a 48 horas. Con el informe de los expertos, los médicos de familia hicieron los cambios que consideraron pertinentes en el manejo de los pacientes.

De todas la ecocardiografías portátiles, solo un 8,8% fueron consideradas inconclusas por parte de los expertos remotos, principalmente por dificultad en la valoración de algunas estructuras. Los diagnósticos preliminares y los de los expertos coincidieron un 58%. El coeficiente de correlación entre los diagnósticos de médicos de familia y expertos fue moderado (ƙ=0,52). Hubo mayor correlación en los diagnósticos de hipertrofia ventricular izquierda (ƙ=0,7), enfermedad valvular moderada (con excepción de estenosis mitral, ƙ=0,29) y disfunción ventricular izquierda. Hubo menos correlación en el diagnóstico de crecimiento de aurícula izquierda (ƙ=0,38).

Después de la interpretación de los expertos las remisiones para ecocardiografía se redujeron a un 32,1% y las altas aumentaron en 10,2%. En el grupo B un 7% de los pacientes presentaron enfermedad cardíaca significativa.

Los autores concluyeron que la ecocardiografía portátil con asistencia de expertos a distancia utilizando un sistema de red es factible, fácil y útil para la detección de anormalidades ecocardiográficas significativas y reduce el número de estudios innecesarios.

Este estudio recoge varios aspectos de interés:
  • Varios estudios han demostrado la utilidad del ultrasonido portátil en los servicios de emergencias y en la unidades de terapia intensiva, así como en el ambiente extra-hospitalario. Los resultados son alentadores, ya que médicos no especialistas en ecografía han tenido buena correlación en sus diagnósticos con los expertos después de entrenamientos cortos pero intensivos. Este tema está tomando tanta importancia, que muchas universidades -principalmente en Estados Unidos desde principios de 2010- han incluido el ultrasonido como parte de sus cursos de anatomía. En este estudio la correlación entre el diagnóstico preliminar y el del experto fue moderada (ƙ=0,52). Este coeficiente de correlación, sin embargo, incluye los diagnósticos con más baja correlación que fueron la dilatación auricular izquierda (ƙ=0,38) y la estenosis mitral (ƙ=0,29). En un futuro se podría seleccionar determinadas patologías o hallazgos ecocardiográficos que sean candidatos a screening por su alta correlación y cuales no.
  • Los pacientes que iban a ser referidos para ecocardiografía pasaron de ser el 65,5% al 21% y las altas casi llegaron a duplicarse ya que pasaron de ser el 12,6% al 22,8%. Esto nos indica que el efecto sobre la reducción de las listas de espera si se aplicara en un sistema de seguridad social sería de alto impacto. Con respecto a este tema de las listas de espera, aunque muchos gobiernos han hecho grandes esfuerzos para reducirlas, los intentos no siempre dan resultados satisfactorios. En algunas comunidades de España los pacientes deben esperar hasta 6 meses para la realización de una ecocardiografía. En otros países como Inglaterra los números son más alentadores, ya que enero de este año había únicamente 59 pacientes que llevaban más de 13 semanas en espera del estudio. Más alarmante aún, es la situación de algunos países europeos y muchos otros alrededor del mundo que ni siquiera cuentan con un registro de sus listas de espera.

             

                 Ecocardiografias realizadas en mi consulta en pacientes programados hace 8 años

  • Llama particularmente la atención la alta sensibilidad (con excepción del hallazgo de dilatación de aurícula izquierda y dilatación de aorta) y especificidad que alcanzaron los médicos de familia con sus diagnósticos a pesar del breve entrenamiento que recibieron. De la alta especificidad resalta que la ecografía cardiaca portátil es una excelente herramienta como instrumento de cribado. El método obtuvo un alto valor predictivo negativo (VPN) para todos los diagnósticos (97%-99,8%), que refleja la calidad del método de screening teniendo en cuenta la prevalencia de la patología en la población. Un bajo valor predictivo positivo tiene repercusión, principalmente, sobre los costes, y estos son inevitables en cualquier buen método de screening. Por otro lado, un bajo VPN calificaría al método como pobre, ya que clasificaríamos a pacientes enfermos como sanos. La lógica nos dice que si con tan poca experiencia se alcanzan estas cifras tan altas, con el tiempo los números mejorarán aún más.
  • Por último y, como los mismos autores mencionan, la ecografía cardiaca portátil no pretende sustituir a la ecocardiografía convencional debido al valor agregado de la experiencia del examinador, así como por la simplicidad del dispositivo. El ultrasonido portátil carece de herramientas como el modo M, el doppler continuo y pulsado, doppler tisular y el análisis de deformación en 2D y 3D. Estas modalidades se utilizan en la práctica diaria y aportan información fundamental para el diagnóstico diferencial y evaluar la severidad de las diferentes cardiopatías.
                       

En conclusión, la ecografía cardiaca portátil parece una herramienta útil como método de cribado. Este instrumento tiene el potencial de contribuir en la resolución de un gran problema de los sistemas de salud, como son las listas de espera, con un menor coste

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