-En uno de los últimos números del
JAMA , concretamente en éste de Abril, se preguntan sobre el mejor modo de averiguar la presencia de líquido libre en el traumatismo abdominal agudo.Se presentan unos casos extraídos de la práctica habitual:
Caso 1
Un hombre de 25 años viajaba – con cinturón de seguridad- en un
vehículo a gran velocidad que sufrió una colisión. Refiere dolor
abdominal, que atribuye al cinturón de seguridad. Está hemodinámicamente
estable y el examen físico revela una zona horizontal de eritema y
equimosis compatible con el cinturón de seguridad. El paciente tiene
dolor suprapúbico leve con la palpación abdominal.
Caso 2
Un hombre de 55 años se cayó de una escalera desde una altura
de 2,5 metros. Está hemodinámicamente estable con presión arterial de
132/72 mm Hg y pulso de 76/min. El examen físico revela hematomas y
dolor con la palpación en el reborde costal derecho y excoriaciones a lo
largo del flanco derecho, pero sin dolor abdominal con la palpación. No tiene hematuria.
Las lesiones intrabdominales tras un traumatismo cerrado (80%) o
penetrante (20%) son causa de una considerable proporción de las muertes
por traumatismo.
Los accidentes de tráfico y las caídas son las causas más frecuentes de
traumatismo cerrado, que a menudo constituye un desafío diagnóstico. Los
pacientes con lesiones graves y hemorragia persistente exigen
diagnóstico y tratamiento inmediatos (laparotomía o embolización
arteriográfica). Los pacientes con traumatismo de aspecto menos grave o
sin lesión aparente en el examen inicial pueden sin embargo tener
lesiones intrabdominales graves y el retraso en el diagnóstico de estas
lesiones es una causa importante de morbimortalidad prevenible.
Hace no mucho tiempo, un paciente cayó desde una altura de 2 metros quedando encajado entre la pared y una máquina elevadora. Entró por su propio pié en el servicio de Urgencias pero refería dolor abdominal de intensidad creciente. Entró en shock a los cinco minutos y tras intentos infructuosos de remontar hemodinámicamente , falleció a su entrada en el hospital.
Pacientes hemodinámicamente inestables
El examen abdominal para detectar lesión intrabdominal en pacientes
inestables suele no ser fiable debido a la frecuencia de factores
concomitantes tales como otras lesiones, intubación endotraqueal y
alteración de la conciencia por lesiones neurológicas o embriaguez.
Debido a que estos pacientes a menudo están demasiado inestables para
poder trasladarlos a fin de obtener una tomografía computarizada (TC),
se emplean pruebas diagnósticas a la cabecera del paciente, como
la
ecografía o el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) para determinar
rápidamente la necesidad de laparotomía exploratoria.
Pacientes hemodinámicamente estables
En los pacientes hemodinámicamente estables, la TC abdominal es la
prueba diagnóstica por imágenes de referencia para identificar las
lesiones abdominales. La TC abdominal helicoidal es sensible (97%-98%) y
específica (97%-99%) para las lesiones abdominales.
Las recomendaciones traumatológicas actuales aconsejan la TC abdominal
para pacientes con examen físico no fiable; dolor abdominal con la
palpación, contusiones de la pared abdominal o fracturas múltiples de
costillas o líquido intraperitoneal en la ecografía. Sin embargo, menos
del 20% de las TC abdominales obtenidas en pacientes con traumatismo
cerrado muestran una lesión intrabdominal y menos del 3% tienen lesiones
que necesitan intervención quirúrgica.
Pero menos de un 30 % de estas TAC revelan la presencia de rotura de víscera hueca , con el coste innecesario consecuente y el riesgo de nefropatía por el contraste.
El objetivo de este estudio fue evaluar sistemáticamente la precisión de
los síntomas, los signos, las pruebas de laboratorio y los estudios por
imágenes para identificar las lesiones intrabdominales en pacientes con
traumatismo abdominal cerrado.
Se incluyó
la ecografía abdominal (Focused Assessment With Sonography
for Trauma [FAST]) porque cuando es realizada por un médico del servicio
de urgencias puede ser parte de la evaluación clínica inicial para la
lesión intrabdominal.
Síntomas abdominales y examen
En pacientes con traumatismo abdominal cerrado, el dolor abdominal
como síntoma (Cociente de probabilidades [CP], 1,6; IC del 95%, 1,3-2,0)
y el dolor abdominal con la palpación (CP 1,4; IC del 95%, 1,3-1,5)
tuvieron menor valor pronóstico para identificar la lesión intrabdominal
en relación con otros datos.
El dolor de rebote fue infrecuente, pero
su presencia tuvo alto CP (6,5; IC del 95%, 1,8-24). La
distensión
abdominal (CP, 3,8; IC del 95%, 1,9-7,6) o
la defensa abdominal (CP,
3,7; IC del 95% CI, 2,3-5,9) parece ser más fiable que el dolor de
rebote debido a los intervalos de confianza más estrechos. El signo del
cinturón de seguridad (excoriación o equimosis secundaria al cinturón de
seguridad sobre el abdomen) en pacientes que sufrieron una colisión
vehicular también es útil (CP 5,6-9,9).
Datos extrabdominales
La hipotensión al llegar al servicio de urgencias (presión sistólica
<90 mm Hg; CP, 5,2; IC del 95%, 3,5-7,5) es uno de los signos más
útiles para todos los pacientes con traumatismo abdominal. También
tienen mayor probabilidad de lesión abdominal los pacientes con
alteración del estado mental (escala de coma de Glasgow < 14; CP,
1,8-2,0), así como los que llegan con fractura femoral junto con el
traumatismo abdominal (CP, 2.9; IC del 95%, 2,1-4,1).
Ecografía (examen FAST)
El examen FAST es por lejos la prueba a la cabecera del paciente más
precisa para evaluar a los pacientes con presunta lesión intrabdominal.
El examen FAST positivo indica la probabilidad de lesión intrabdominal
con un CP de 69 (IC del 95%, 38-101). El examen FAST normal disminuye la
probabilidad de lesión intrabdominal (CP, 0,18; IC del 95%, 0,11-0,25).
Exactitud de la impresión de los médicos sobre la lesión intrabdominal y reglas de decisión clínica
Se compararon las impresiones clínicas globales de los médicos acerca de
la lesión intrabdominal (relevadas antes de la TC) con las reglas de
decisión clínica en dos estudios con evidencia nivel 1 . Ambos estudios
mostraron que el CP aumentaba apropiadamente para una lesión
intrabdominal a medida que aumentaba la impresión de los médicos de la
probabilidad de dicha lesión.
RESUMEN :
La presencia o la ausencia de dolor abdominal con la palpación no es
diagnóstica de lesión intrabdominal ni la descarta. El dolor de rebote,
la distensión abdominal, la defensa abdominal, el signo del cinturón de
seguridad y la hipotensión tienen CP que indican la necesidad de evaluar
rápidamente al paciente. Aunque la mayoría de las pruebas
complementarias carecen de especificidad, el déficit de bases, la
hematuria, el aumento de las transaminasas hepáticas y la anemia deben
alertar al médico sobre la posibilidad de una lesión intrabdominal.
Los datos del examen FAST son los más fiables. El examen FAST positivo
indica una gran probabilidad de lesión intrabdominal y esta prueba puede
ser más eficaz que la impresión global del médico. En pacientes con
gran probabilidad clínica, el examen FAST positivo confirma la lesión
intrabdominal. EL examen FAST negativo no excluye suficientemente una
lesión intrabdominal. No obstante, dos estudios aleatorizados
controlados demuestran una reducción segura del empleo de la TC
abdominal con un protocolo que incluye el examen FAST.
Son necesarios ciertos datos sobre un examen FAST normal. Su
exactitud exige un operador con experiencia. Los médicos que ejecutan
la prueba deben tener capacitación previa, ya que para tener un buen
nivel de desempeño son necesarios de 20 a 50 exámenes.
Adjunto una presentación de la Ecografía en Urgencias Abdominales:
