Mis mejores deseos para todos, y un recuerdo especial para los que estamos de guardia.
lunes, 24 de diciembre de 2007
Feliz Navidad
Mis mejores deseos para todos, y un recuerdo especial para los que estamos de guardia.
miércoles, 19 de diciembre de 2007
Enchantment
La guía 2007 en español de hipertensión arterial, sociedad europea se lee mejor con esta maravilla de fondo.
domingo, 16 de diciembre de 2007
Del Sufrimiento a la Transcendencia
ESte artículo,creo que es un buén complemento para el de J. Gervas y además aporta una herramienta para la comunicacion en paliativos.
Del sufrimiento a la trascendencia
Narrativa en cuidados paliativos
María Auxiliadora Craice de Benedetto y otros
Canadian Family Phisician vol 53,august 2007 1277-9
Trabajar como médicos de familia en una clínica ambulatoria de cuidados paliativos nos ha dado varias lecciones. Hemos aprendido, por ejemplo, que incluso si el único final posible de una historia es la muerte, dicha historia se puede escribir de varias maneras. La variedad de gente que se involucra en una historia – pacientes, familiares de pacientes, médicos de familia, residentes...- experimentan de acuerdo a sus propias perspectivas e interpretaciones. Cualquier situación puede tener significados inesperados para cada uno de nosotros . Lo más importante que hemos aprendido es que aunque el final de una historia de cuidados paliativos en inevitable, su curso puede ser cambiado. La dirección de los cambios depende frecuentemente de la relación medico paciente y medico familia.
Los primeros encuentros con enfermos terminales suelen asustar a nuestros jóvenes doctores en formación. Los siguientes comentarios ilustran sus sentimientos y preocupaciones al comienzo de su entrenamiento:
“Creo que será inútil estar allí ya que no hay nada que hacer”
“ Durante la residencia hemos aprendido a tratar con éxito y a aplicar evidencias científicas y avances tecnológicos para resolver problemas médicos. Temas como el dolor, el sufrimiento o la muerte han sido casi ignorados, como si no representaran elementos importantes de la práctica médica diaria.
“En la Facultad yo tuve pocos contactos con la muerte, y cuando ésta aparecía era en circunstancias especiales en las que los médicos con más experiencia dirigían la escena. Y cada cosa era hecha con la misma disociación que ellos han intentado siempre transmitirnos a nosotros y que supone la única actitud posible en tales situaciones .Las emociones del personal no están permitidas. Yo siento que alguna cosa esta faltando.”
“ Me entra pánico sólo de pensar que tendré que ver a terminales. No sabré cómo comportarme”
“No sabré que hacer cuando el paciente me pregunte “¿Voy a morir? o Doctor, ¿cuándo voy a fallecer?”
contexto cultural
La primera consulta con un paciente puede ser descorazonadora para residentes y estudiantes, cuando el paciente parece no ser consciente de su estado real. Esto ocurre por varias rezones. Los pacientes pueden no haber sido bien informados de su condición. Pueden estar en fase de negación. A veces los pacientes pretenden no saber el alcance de su enfermedad para proteger a sus familiares, porque creen que sus familiares no deben , en ningún caso, darse cuenta de lo que ellos están sufriendo
Otras veces parece como que paciente y familia han hecho un pacto para que morirse y muerte sean temas prohibidos.
Estos comportamientos pueden no entenderse en otros países que no sean Brasil; resulta de las características de nuestra cultura, muy diferente de otras en las que la verdad debe ser dicha en cualquier situación. En nuestro país, a menudo es necesario usar metáforas o decir la verdad lentamente, a lo largo del tiempo.
En este contexto dado, es frecuente que los residentes inicialmente tengan dificultad para abordar determinados asuntos con sus pacientes. Esta dificultad puede ser un reto a conseguir con una buena preparación y ánimo para emplear tiempo en la reflexión.
Mientras orientan el caso, los residentes leen trabajos literarios o científicos que les introduzcan en temas como el dolor, el sufrimiento, el morirse y la muerte conociendo varios puntos de vista. Son también introducidos a los principios de la medicina narrativa, método que hemos descubierto de gran valor en medicina paliativa.
.
Herramienta terapéutica
Más allá del apoyo técnico y farmacológico ofrecido a nuestros pacientes, nuestra clínica usa la narrativa como una herramienta didáctica y terapéutica. Estudiantes y residentes se dan cuenta rápidamente que , cuando ellos escuchan empáticamente a los pacientes y sus familias , emergen frecuentemente historias de caos. A muchos doctores les gustaría ignorar esas historias, que ponen de relieve preguntas que no tienen respuesta y pueden crear sentimientos de impotencia en los doctores.
Escuchando a los pacientes terminales les hacemos sentir que no están solos. Les permitimos transformar sus historias de caos en historias de búsqueda, en las que sus enfermedades se tornan en herramientas de aprendizaje para todos los que se involucran. Historias de búsqueda e historias de trascendencia. Cuando los pacientes terminales encuentran escuchadores atentos, tienen la oportunidad de organizar el caos producido en sus vidas por la enfermedad incurable y encuentran sentido que les permite aceptar incondicionalmente la vida.
Este acercamiento ha motivado la creación de muchos historias en nuestra clínica durante los pasados 3 años: historias contadas, escritas, y reescritas por los pacientes, estudiantes, miembros de la familia del paciente, doctores y residentes. Los sentimientos, interpretación y punto de vista de cada participante en una historia influye en el modo en que el o ella lo presentará. Contar historias es una costumbre profundamente arraigada en el corazón de los seres humanos, y los pacientes son contadores clave de historias. Cuando los profesionales sanitarios escuchan a sus pacientes con empatía y compasión , participan en la creación de un nuevo guión que introduce elementos de superación y trascendencia, demostrando que el curso de la historia ha cambiado.
Herramienta didáctica
En el cuadro inferior hay un ejemplo de una narración escrita por un grupo de residentes durante su rotación por cuidados paliativos. El texto ilustra el viaje de un paciente desde una historia de caos a una historia de búsqueda El cambio fue posible porque, al sentirse el paciente escuchado y sentirse comprendido, tomó conciencia de que no tenía la obligación de caminar solo.. Pudo finalmente hablar sobre sus sentimientos, sus dudas, y miedos , no sólo con el equipo, también con su mujer.
Los residentes confesaron que, antes de esta historia, no tenían seguridad de poder ayudar a los pacientes en ese viaje del sufrimiento a la trascendencia. Tras leer los primeros artículos recomendados, uno de los residentes comentó “Quizás sea una buena teoría, solamente que corresponde a una visión romántica de algunos autores”. Sin embargo, cuando el tiempo pasó, los residentes experimentaron otras situaciones que enriquecieron su práctica clínica y estimuló la reflexión – lo que les hico sentirse mejores médicos. Rescribieron muchas historias y comprendieron una lección importante : cuando aparentemente no hay nada que hacer, todavía se puede escuchar.
Después de tales experiencias, estudiantes y médicos necesitan a menudo compartir narraciones y contar sus propias historias a fin de ir más allá del caos en su propia búsqueda personal. Tras un debate en relación con aspectos técnicos de la consulta, la rotación en la clínica se cerró con una sesión de escritura reflexiva. Fueron discutidos textos literarios y científicos relacionados con las situaciones vividas.
Hemos comprobado que la aproximación narrativa usada en cuidados paliativos ha sido una buena herramienta didáctica y sanadora que enriquece la práctica y es consistente con los conceptos de la medicina de familia.
Mr. Joao (nombre ficticio) llegó en una silla de ruedas empujada por su mujer Maria (nombre ficticio). Estaba delgado, pálido y cabizbajo. Ella también parecía abatida pero comenzó a hablar porque el marido guardaba silencio. Nos dio un informe que refería que Joao tenia un cáncer irresecable de esófago sin tratamiento posible. Estaba siendo alimentado por sonda nasogástrica. Mirándonos con complicidad y quizá esperanza, nos dijo que su marido ni comía ni dormía , tan sólo tosía continuamente. Cuando el pudo murmurar algo se quejó de dolor, todo el cuerpo le dolía . Y babeaba continuamente.
Y qué podemos nosotros hacer, simples R1?Queríamos echar a correr. Teníamos un profunda sensación de impotencia. Aquí había una autentica historia de caos. Pero alguien nos había dicho que, cuando aparentemente no hay nada que hacer, uno puede al menos escuchar. Sí, escuchar a María e intentar comprender el significado oculto del silencio de Joao era un buen comienzo. Así, después de realizar algunas respiraciones profundas ,empezamos a hacer eso. María nos habló de su vida y de su relación con Joao. Ella estaba muy cansada porque también había tenido que cuidar de su madre que padecía Alzheimer. Pero ella estaba haciéndolo lo mejor posible por que Joao había sido un excelente esposo. Ellos llevaban juntos 8 años y Joao la cuidó cuando ella estaba atravesando un momento difícil de su vida, había sido abandonada por su primer marido. Habían disfrutado desde entonces juntos. Les habría gustado tener niños pero ella se había hecho una ligadura en su primer matrimonio y ya tenia 40 cuando el segundo.
Dándose cuenta de que por fin alguien ponía atención en él, Joao susurró algunas preguntas durante la exploración física ¿cuándo voy a hablar de nuevo?, ¿Si mejoro y gano fuerzas, ¿es posible quitar el cáncer?
Cuando nosotros hablamos a solas con María, nos dijo que nadie había dicho directamente a Joao que era un paciente terminal pero ella sabía que el conocía la verdad por si mismo. A pesar de eso, el apostaba por tener esperanza.
Los residentes se fueron prescribiendo algunas medicinas y ayudas para controlas los síntomas de Joao Incluso dexametasona para la caquesis severa. Pudimos ver cierto alivio en sus caras cuando ellos dijeron adiós.
A la segunda consulta Joao llegó caminando, aparentando mejoría . Estaba muy contento con el efecto de la medicación. dados los buenos resultados parecía esperanzado de volver a ponerse bien.. Le explicamos que no podíamos decirle cuanto tiempo estaría con nosotros. Incluso si la curación fuera imposible, no obstante, nosotros estaríamos a su lado para hacerle sentir tan bien como pudiéramos.,
Al tercer encuentro, la situación clínica parecía la misma pero teníamos noticias: María pensaba que estaba embarazada. Tenía síntomas y su abdomen estaba creciendo. A causa de su edad y su esterilización anterior, el ginecólogo pensó que María tenía fibromas o peri menopausia. Ella no había podido hacerse ningún test al emplear todo su tiempo disponible en cuidar a Joao.
A la siguiente reunión tampoco se había echo test pero estaba segura de estar embarazada. Joao permanecía estable y pudimos percibir una semilla de espiritualidad creciendo. Cada día escuchaba un rato de un programa religioso de la radio que le aportaba gran serenidad y aceptación. La medicación todavía era efectiva. A veces la dexamentasona parecía obrar milagros.
En cada encuentro el vinculo entre residentes, doctores, familia y paciente mejoraba. Sentíamos que estábamos haciendo algo realmente útil, y Joao y María eran muy diferentes de la primera vez que les vimos. Lo más importante que estábamos haciendo era sólo escucharles. Nos hablaban de su pasado, de sus sentimientos y sus necesidades. Joao había sido ciertamente un compañero jovial.
Un día, 4 meses más tarde, María apareció sola. Llorando nos dijo: “Ha fallecido. Tenía neumonía y lo lleve al hospital porque respiraba con dificultad. Tras 4 días murió. Pero estaba en paz. Antes de esto el embarazo se confirmó. Así Joao nos dejó con la seguridad de que una parte de él estará conmigo para siempre. La mañana que murió estaba escuchando al sacerdote con el que tanto había disfrutado al final de su vida. Después del programa, me miró y me dijo que me quería. Después se saco la SNG y dijo que ya no la necesitaba más. Me pidió que les agradeciera a todos ustedes por ayudarle en estos días difíciles, me besó y dijo adiós, diciéndome que el cuidaría de mi y nuestro niño desde le otro lado”
-¿Qué redoma y qué bálsamo es ése? -dijo Sancho Panza.
-Es un bálsamo -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con el cual no hay que tener temor a la muerte, ni hay pensar morir de ferida alguna. Y ansí, cuando yo le haga y te le dé, no tienes más que hacer sino que, cuando vieres que en alguna batalla me han partido por medio del cuerpo (como muchas veces suele acontecer), bonitamente la parte del cuerpo que hubiere caído en el suelo, y con mucha sotileza, antes que la sangre se yele, la pondrás sobre la otra mitad que quedare en la silla, advirtiendo de encajallo igualmente y al justo; luego me darás a beber solos dos tragos del bálsamo que he dicho, y verásme quedar más sano que una manzana.
Del sufrimiento a la trascendencia
Narrativa en cuidados paliativos
María Auxiliadora Craice de Benedetto y otros
Canadian Family Phisician vol 53,august 2007 1277-9
Trabajar como médicos de familia en una clínica ambulatoria de cuidados paliativos nos ha dado varias lecciones. Hemos aprendido, por ejemplo, que incluso si el único final posible de una historia es la muerte, dicha historia se puede escribir de varias maneras. La variedad de gente que se involucra en una historia – pacientes, familiares de pacientes, médicos de familia, residentes...- experimentan de acuerdo a sus propias perspectivas e interpretaciones. Cualquier situación puede tener significados inesperados para cada uno de nosotros . Lo más importante que hemos aprendido es que aunque el final de una historia de cuidados paliativos en inevitable, su curso puede ser cambiado. La dirección de los cambios depende frecuentemente de la relación medico paciente y medico familia.
Los primeros encuentros con enfermos terminales suelen asustar a nuestros jóvenes doctores en formación. Los siguientes comentarios ilustran sus sentimientos y preocupaciones al comienzo de su entrenamiento:
“Creo que será inútil estar allí ya que no hay nada que hacer”
“ Durante la residencia hemos aprendido a tratar con éxito y a aplicar evidencias científicas y avances tecnológicos para resolver problemas médicos. Temas como el dolor, el sufrimiento o la muerte han sido casi ignorados, como si no representaran elementos importantes de la práctica médica diaria.
“En la Facultad yo tuve pocos contactos con la muerte, y cuando ésta aparecía era en circunstancias especiales en las que los médicos con más experiencia dirigían la escena. Y cada cosa era hecha con la misma disociación que ellos han intentado siempre transmitirnos a nosotros y que supone la única actitud posible en tales situaciones .Las emociones del personal no están permitidas. Yo siento que alguna cosa esta faltando.”
“ Me entra pánico sólo de pensar que tendré que ver a terminales. No sabré cómo comportarme”
“No sabré que hacer cuando el paciente me pregunte “¿Voy a morir? o Doctor, ¿cuándo voy a fallecer?”
contexto cultural
La primera consulta con un paciente puede ser descorazonadora para residentes y estudiantes, cuando el paciente parece no ser consciente de su estado real. Esto ocurre por varias rezones. Los pacientes pueden no haber sido bien informados de su condición. Pueden estar en fase de negación. A veces los pacientes pretenden no saber el alcance de su enfermedad para proteger a sus familiares, porque creen que sus familiares no deben , en ningún caso, darse cuenta de lo que ellos están sufriendo
Otras veces parece como que paciente y familia han hecho un pacto para que morirse y muerte sean temas prohibidos.
Estos comportamientos pueden no entenderse en otros países que no sean Brasil; resulta de las características de nuestra cultura, muy diferente de otras en las que la verdad debe ser dicha en cualquier situación. En nuestro país, a menudo es necesario usar metáforas o decir la verdad lentamente, a lo largo del tiempo.
En este contexto dado, es frecuente que los residentes inicialmente tengan dificultad para abordar determinados asuntos con sus pacientes. Esta dificultad puede ser un reto a conseguir con una buena preparación y ánimo para emplear tiempo en la reflexión.
Mientras orientan el caso, los residentes leen trabajos literarios o científicos que les introduzcan en temas como el dolor, el sufrimiento, el morirse y la muerte conociendo varios puntos de vista. Son también introducidos a los principios de la medicina narrativa, método que hemos descubierto de gran valor en medicina paliativa.
.
Herramienta terapéutica
Más allá del apoyo técnico y farmacológico ofrecido a nuestros pacientes, nuestra clínica usa la narrativa como una herramienta didáctica y terapéutica. Estudiantes y residentes se dan cuenta rápidamente que , cuando ellos escuchan empáticamente a los pacientes y sus familias , emergen frecuentemente historias de caos. A muchos doctores les gustaría ignorar esas historias, que ponen de relieve preguntas que no tienen respuesta y pueden crear sentimientos de impotencia en los doctores.
Escuchando a los pacientes terminales les hacemos sentir que no están solos. Les permitimos transformar sus historias de caos en historias de búsqueda, en las que sus enfermedades se tornan en herramientas de aprendizaje para todos los que se involucran. Historias de búsqueda e historias de trascendencia. Cuando los pacientes terminales encuentran escuchadores atentos, tienen la oportunidad de organizar el caos producido en sus vidas por la enfermedad incurable y encuentran sentido que les permite aceptar incondicionalmente la vida.
Este acercamiento ha motivado la creación de muchos historias en nuestra clínica durante los pasados 3 años: historias contadas, escritas, y reescritas por los pacientes, estudiantes, miembros de la familia del paciente, doctores y residentes. Los sentimientos, interpretación y punto de vista de cada participante en una historia influye en el modo en que el o ella lo presentará. Contar historias es una costumbre profundamente arraigada en el corazón de los seres humanos, y los pacientes son contadores clave de historias. Cuando los profesionales sanitarios escuchan a sus pacientes con empatía y compasión , participan en la creación de un nuevo guión que introduce elementos de superación y trascendencia, demostrando que el curso de la historia ha cambiado.
Herramienta didáctica
En el cuadro inferior hay un ejemplo de una narración escrita por un grupo de residentes durante su rotación por cuidados paliativos. El texto ilustra el viaje de un paciente desde una historia de caos a una historia de búsqueda El cambio fue posible porque, al sentirse el paciente escuchado y sentirse comprendido, tomó conciencia de que no tenía la obligación de caminar solo.. Pudo finalmente hablar sobre sus sentimientos, sus dudas, y miedos , no sólo con el equipo, también con su mujer.
Los residentes confesaron que, antes de esta historia, no tenían seguridad de poder ayudar a los pacientes en ese viaje del sufrimiento a la trascendencia. Tras leer los primeros artículos recomendados, uno de los residentes comentó “Quizás sea una buena teoría, solamente que corresponde a una visión romántica de algunos autores”. Sin embargo, cuando el tiempo pasó, los residentes experimentaron otras situaciones que enriquecieron su práctica clínica y estimuló la reflexión – lo que les hico sentirse mejores médicos. Rescribieron muchas historias y comprendieron una lección importante : cuando aparentemente no hay nada que hacer, todavía se puede escuchar.
Después de tales experiencias, estudiantes y médicos necesitan a menudo compartir narraciones y contar sus propias historias a fin de ir más allá del caos en su propia búsqueda personal. Tras un debate en relación con aspectos técnicos de la consulta, la rotación en la clínica se cerró con una sesión de escritura reflexiva. Fueron discutidos textos literarios y científicos relacionados con las situaciones vividas.
Hemos comprobado que la aproximación narrativa usada en cuidados paliativos ha sido una buena herramienta didáctica y sanadora que enriquece la práctica y es consistente con los conceptos de la medicina de familia.
Mr. Joao (nombre ficticio) llegó en una silla de ruedas empujada por su mujer Maria (nombre ficticio). Estaba delgado, pálido y cabizbajo. Ella también parecía abatida pero comenzó a hablar porque el marido guardaba silencio. Nos dio un informe que refería que Joao tenia un cáncer irresecable de esófago sin tratamiento posible. Estaba siendo alimentado por sonda nasogástrica. Mirándonos con complicidad y quizá esperanza, nos dijo que su marido ni comía ni dormía , tan sólo tosía continuamente. Cuando el pudo murmurar algo se quejó de dolor, todo el cuerpo le dolía . Y babeaba continuamente.
Y qué podemos nosotros hacer, simples R1?Queríamos echar a correr. Teníamos un profunda sensación de impotencia. Aquí había una autentica historia de caos. Pero alguien nos había dicho que, cuando aparentemente no hay nada que hacer, uno puede al menos escuchar. Sí, escuchar a María e intentar comprender el significado oculto del silencio de Joao era un buen comienzo. Así, después de realizar algunas respiraciones profundas ,empezamos a hacer eso. María nos habló de su vida y de su relación con Joao. Ella estaba muy cansada porque también había tenido que cuidar de su madre que padecía Alzheimer. Pero ella estaba haciéndolo lo mejor posible por que Joao había sido un excelente esposo. Ellos llevaban juntos 8 años y Joao la cuidó cuando ella estaba atravesando un momento difícil de su vida, había sido abandonada por su primer marido. Habían disfrutado desde entonces juntos. Les habría gustado tener niños pero ella se había hecho una ligadura en su primer matrimonio y ya tenia 40 cuando el segundo.
Dándose cuenta de que por fin alguien ponía atención en él, Joao susurró algunas preguntas durante la exploración física ¿cuándo voy a hablar de nuevo?, ¿Si mejoro y gano fuerzas, ¿es posible quitar el cáncer?
Cuando nosotros hablamos a solas con María, nos dijo que nadie había dicho directamente a Joao que era un paciente terminal pero ella sabía que el conocía la verdad por si mismo. A pesar de eso, el apostaba por tener esperanza.
Los residentes se fueron prescribiendo algunas medicinas y ayudas para controlas los síntomas de Joao Incluso dexametasona para la caquesis severa. Pudimos ver cierto alivio en sus caras cuando ellos dijeron adiós.
A la segunda consulta Joao llegó caminando, aparentando mejoría . Estaba muy contento con el efecto de la medicación. dados los buenos resultados parecía esperanzado de volver a ponerse bien.. Le explicamos que no podíamos decirle cuanto tiempo estaría con nosotros. Incluso si la curación fuera imposible, no obstante, nosotros estaríamos a su lado para hacerle sentir tan bien como pudiéramos.,
Al tercer encuentro, la situación clínica parecía la misma pero teníamos noticias: María pensaba que estaba embarazada. Tenía síntomas y su abdomen estaba creciendo. A causa de su edad y su esterilización anterior, el ginecólogo pensó que María tenía fibromas o peri menopausia. Ella no había podido hacerse ningún test al emplear todo su tiempo disponible en cuidar a Joao.
A la siguiente reunión tampoco se había echo test pero estaba segura de estar embarazada. Joao permanecía estable y pudimos percibir una semilla de espiritualidad creciendo. Cada día escuchaba un rato de un programa religioso de la radio que le aportaba gran serenidad y aceptación. La medicación todavía era efectiva. A veces la dexamentasona parecía obrar milagros.
En cada encuentro el vinculo entre residentes, doctores, familia y paciente mejoraba. Sentíamos que estábamos haciendo algo realmente útil, y Joao y María eran muy diferentes de la primera vez que les vimos. Lo más importante que estábamos haciendo era sólo escucharles. Nos hablaban de su pasado, de sus sentimientos y sus necesidades. Joao había sido ciertamente un compañero jovial.
Un día, 4 meses más tarde, María apareció sola. Llorando nos dijo: “Ha fallecido. Tenía neumonía y lo lleve al hospital porque respiraba con dificultad. Tras 4 días murió. Pero estaba en paz. Antes de esto el embarazo se confirmó. Así Joao nos dejó con la seguridad de que una parte de él estará conmigo para siempre. La mañana que murió estaba escuchando al sacerdote con el que tanto había disfrutado al final de su vida. Después del programa, me miró y me dijo que me quería. Después se saco la SNG y dijo que ya no la necesitaba más. Me pidió que les agradeciera a todos ustedes por ayudarle en estos días difíciles, me besó y dijo adiós, diciéndome que el cuidaría de mi y nuestro niño desde le otro lado”
-¿Qué redoma y qué bálsamo es ése? -dijo Sancho Panza.
-Es un bálsamo -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con el cual no hay que tener temor a la muerte, ni hay pensar morir de ferida alguna. Y ansí, cuando yo le haga y te le dé, no tienes más que hacer sino que, cuando vieres que en alguna batalla me han partido por medio del cuerpo (como muchas veces suele acontecer), bonitamente la parte del cuerpo que hubiere caído en el suelo, y con mucha sotileza, antes que la sangre se yele, la pondrás sobre la otra mitad que quedare en la silla, advirtiendo de encajallo igualmente y al justo; luego me darás a beber solos dos tragos del bálsamo que he dicho, y verásme quedar más sano que una manzana.
miércoles, 12 de diciembre de 2007
Morir en casa
Juan Gervás ha expresado su deseo de que este texto tenga difusión y sea motivo de reflexión y debate.
Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Garganta de losMontes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)
jgervsc@meditex.es
Benigno murió anoche, viernes. Benigno tenía 90 años. Nació, vivió y murió en Canencia de la Sierra. Murió donde quería morir, en su casa, en su cama, con su mujer al lado. Nicanora es la mujer de Benigno, hoy ya su viuda. Su amor por Benigno es de otra época y de siempre. El amor de una buena mujer por un buen hombre. Nicanora cuidó de Benigno hasta el último momento, con el deseo de que no sufriera y de que muriera en casa. Benigno no sufrió, y murió en casa. No tenían hijos, pero sí una familia que les ayudó de continuo. Además, últimamente también contaba el matrimonio con ayuda pública a domicilio, en la persona de Magdalena, competente y cariñosa.
Paciente de 90 años que fallece bruscamente, tras el esfuerzo de ir al baño.Desde el domingo previo a la muerte, deterioro progresivo, con pérdida defuerza en extremidades y minusvalía de desplazamiento, de forma que aunque pasaba la mayor parte del día en un sillón precisaba de una o dos personas para ir al baño. Visitado el lunes y el jueves por la enfermera, y el martes y el viernes por el médico del pueblo (firmante de este texto). Consciente y bien orientado. Control de esfínteres sin problemas. El deterioro se acompañó de edemas en extremidades inferiores, que empezaron a ceder con aumento de la dosis de furosemida. Dolores articulares atribuidos a su poliartrosis. En 1986 infarto de miocardio, por enfermedad coronaria que en 2002 llevó a una revascularización, e implantación de marcapasos por bloqueoauriculo-ventricular. Desde entonces, fibrilación auricular, y tratamiento anticoagulante (último control, el día previo a la muerte, la INR 3,1).Desarrollo paulatino a lo largo de dos décadas de insuficiencia cardiaca.Tratamiento apropiado (básicamente, IECA, betabloqueante y diurético). La noche anterior a la muerte, dolor en reborde costal anterior derecho,acompañado de timpanismo abdominal. Atendido por el servicio de urgencia, y tratado con hioscina. El mismo viernes, atendido por el médico del pueblo(acompañado por una residente de Medicina de Familia), timpanismo abdominal,tos, no fiebre, dolor mal definido en reborde costal con estertores en basederecha, que se juzga como inicio de neumonía y se trata con antibiótico(amoxicilina/clavulánico). El paciente mejora por la tarde, y antes de acostarse pide ser ayudado para ir al servicio. Se siente mal al terminar y la sobrina y la esposa que le estaban ayudando lo llevan a la cama, y llaman al 112 y al médico del pueblo. Llega primero el segundo, pero ya sin posibilidades de intervención, aparte de consolar a la esposa y la familia,certificar la muerte y anular el aviso al 112.
Alta tecnología
Consta en la historia clínica, el 13 de julio de 2007, que el médico del pueblo le dejó su teléfono personal a Nicanora, para que pudiera llamarle en cualquier ocasión y momento. Lo hizo en una de las visitas a domicilio de rutina, ante el progresivo deterioro de la situación del paciente, y dada la consideración de su situación como terminal. El número del teléfono personaldel médico de cabecera “no entra por el Seguro”, pero es “alta tecnología”,un arma terapéutica definitiva para tranquilizar a la familia del paciente terminal que desea firmemente que el paciente fallezca en casa. Nicanora dudó y no lo utilizó la noche previa a la muerte. La sobrina no dudó en utilizarlo la noche de la muerte. Contar con “su” médico, oírlo llegar antes que ningún otro servicio urgente, recibirlo y dejar en sus manos las cuestiones más duras e inmediatas en torno a la muerte es algo que consuela hasta extremos difíciles de explicar. No es comprobar la muerte, no es ofrecer el hombro al llanto desconsolado y sereno de la ya viuda, no es reconocer en público el trabajo incesante y constante de la misma para su marido, ante los primeros vecinos y familiares que se acercan al velatorio espontáneo, no es demostrar empatía y consolar a los que sufren ante lo irreparable: es todo ello y mucho más.
Morir a deshora
¡Ojo con la hora de morir! Morir fuera del horario laboral del médico de cabecera, sobre todo en fin de semana, es muy inconveniente. Puede que el médico de urgencias no lo vea claro, o tenga “por norma” no certificar.Puede que tengan que venir el juez y el forense. Puede que la Guardia Civil precinte y custodie la casa. Puede que una familia sufra el horror de no tener un médico “conocido” que certifique la muerte y evite todo el horror previo descrito, que se suma al dolor de la muerte del ser querido. Puede que quepa el descrédito de una familia que dio todo en vida por el paciente terminal. Puede que haya quien, en el pueblo y/o vecindad, piense que “vayausted a saber, si ha tenido que venir el forense.”.
Morir en casa con dignidad
Las muertes de cientos de pacientes terminales en urgencias del hospital de Leganés son un aldabonazo en la conciencia de profesionales y pacientes.Pero no por su eco mediático ni por la indignidad de las intervenciones políticas consiguientes, sino por el propio “morir en urgencias”. Urgencias no es un lugar para morir. Muchas veces, además, los pacientes mueren incluso más indignamente, en las ambulancias, en medio del trajín de ir y volver de urgencias al domicilio, y del domicilio a urgencias.
Hay pocos derechos, pero uno debería ser poder elegir, al menos, el lugar para morir, y el servicio sanitario organizarse para hacer posible que en ese lugar se muera con dignidad. No se trata de duplicar servicios, ni de inventar más “equipos de terminales”, sino de lograr que se impliquen los médicos y enfermeras “naturales”, los de cabecera. Tener el teléfono del médico de cabecera, y tenerlo localizado las 24 horas, es sólo un ejemplo del uso racional de tecnología que facilita el morir dignamente en casa. Hay muchas otras aplicaciones y formas de organización para conseguir el mismo objetivo. Habría que tener en cuenta, claro, el múltiple apoyo a la familia, y dotar de autonomía, autoridad, responsabilidad y capacidad de coordinación al médico de cabecera.
¿Nos ponemos a ello los profesionales de Atención Primaria de España?¿Pasamos de “mirar para otro lado” a “mirar de frente” al problema?
Comentario final
En el caso práctico comentado, el teléfono funcionó también para localizar a la farmacéutica del pueblo, de forma que fue rápido y sencillo el conseguir el certificado de defunción. Los servicios sanitarios son mucho más que la estructura pública. Son una impresionante red que aporta un inmenso “capital social”.
Hay instituciones que han demostrado interés por la propuesta de “morir en casa con dignidad”. Convendría que los médicos generales/de familia, las enfermeras, los farmacéuticos comunitarios, los trabajadoras sociales, los gerentes y otros profesionales implicados nos comprometiéramos para elaborar propuestas que hagan posible, al menos, morir con en casa con dignidad (también debería ser posible nacer en casa con dignidad, pero esa es otra historia).
Si crees que es indigno morir como norma en urgencias (o en las ambulancias), si crees que vale la pena hacer posible morir en casa con dignidad, difunde este texto y propón y exige medidas al respecto.Ahora os toca a vosotros...
Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Garganta de losMontes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)
jgervsc@meditex.es
Benigno ha muerto
Benigno murió anoche, viernes. Benigno tenía 90 años. Nació, vivió y murió en Canencia de la Sierra. Murió donde quería morir, en su casa, en su cama, con su mujer al lado. Nicanora es la mujer de Benigno, hoy ya su viuda. Su amor por Benigno es de otra época y de siempre. El amor de una buena mujer por un buen hombre. Nicanora cuidó de Benigno hasta el último momento, con el deseo de que no sufriera y de que muriera en casa. Benigno no sufrió, y murió en casa. No tenían hijos, pero sí una familia que les ayudó de continuo. Además, últimamente también contaba el matrimonio con ayuda pública a domicilio, en la persona de Magdalena, competente y cariñosa.
Caso clínico
Paciente de 90 años que fallece bruscamente, tras el esfuerzo de ir al baño.Desde el domingo previo a la muerte, deterioro progresivo, con pérdida defuerza en extremidades y minusvalía de desplazamiento, de forma que aunque pasaba la mayor parte del día en un sillón precisaba de una o dos personas para ir al baño. Visitado el lunes y el jueves por la enfermera, y el martes y el viernes por el médico del pueblo (firmante de este texto). Consciente y bien orientado. Control de esfínteres sin problemas. El deterioro se acompañó de edemas en extremidades inferiores, que empezaron a ceder con aumento de la dosis de furosemida. Dolores articulares atribuidos a su poliartrosis. En 1986 infarto de miocardio, por enfermedad coronaria que en 2002 llevó a una revascularización, e implantación de marcapasos por bloqueoauriculo-ventricular. Desde entonces, fibrilación auricular, y tratamiento anticoagulante (último control, el día previo a la muerte, la INR 3,1).Desarrollo paulatino a lo largo de dos décadas de insuficiencia cardiaca.Tratamiento apropiado (básicamente, IECA, betabloqueante y diurético). La noche anterior a la muerte, dolor en reborde costal anterior derecho,acompañado de timpanismo abdominal. Atendido por el servicio de urgencia, y tratado con hioscina. El mismo viernes, atendido por el médico del pueblo(acompañado por una residente de Medicina de Familia), timpanismo abdominal,tos, no fiebre, dolor mal definido en reborde costal con estertores en basederecha, que se juzga como inicio de neumonía y se trata con antibiótico(amoxicilina/clavulánico). El paciente mejora por la tarde, y antes de acostarse pide ser ayudado para ir al servicio. Se siente mal al terminar y la sobrina y la esposa que le estaban ayudando lo llevan a la cama, y llaman al 112 y al médico del pueblo. Llega primero el segundo, pero ya sin posibilidades de intervención, aparte de consolar a la esposa y la familia,certificar la muerte y anular el aviso al 112.
Alta tecnología
Consta en la historia clínica, el 13 de julio de 2007, que el médico del pueblo le dejó su teléfono personal a Nicanora, para que pudiera llamarle en cualquier ocasión y momento. Lo hizo en una de las visitas a domicilio de rutina, ante el progresivo deterioro de la situación del paciente, y dada la consideración de su situación como terminal. El número del teléfono personaldel médico de cabecera “no entra por el Seguro”, pero es “alta tecnología”,un arma terapéutica definitiva para tranquilizar a la familia del paciente terminal que desea firmemente que el paciente fallezca en casa. Nicanora dudó y no lo utilizó la noche previa a la muerte. La sobrina no dudó en utilizarlo la noche de la muerte. Contar con “su” médico, oírlo llegar antes que ningún otro servicio urgente, recibirlo y dejar en sus manos las cuestiones más duras e inmediatas en torno a la muerte es algo que consuela hasta extremos difíciles de explicar. No es comprobar la muerte, no es ofrecer el hombro al llanto desconsolado y sereno de la ya viuda, no es reconocer en público el trabajo incesante y constante de la misma para su marido, ante los primeros vecinos y familiares que se acercan al velatorio espontáneo, no es demostrar empatía y consolar a los que sufren ante lo irreparable: es todo ello y mucho más.
Morir a deshora
¡Ojo con la hora de morir! Morir fuera del horario laboral del médico de cabecera, sobre todo en fin de semana, es muy inconveniente. Puede que el médico de urgencias no lo vea claro, o tenga “por norma” no certificar.Puede que tengan que venir el juez y el forense. Puede que la Guardia Civil precinte y custodie la casa. Puede que una familia sufra el horror de no tener un médico “conocido” que certifique la muerte y evite todo el horror previo descrito, que se suma al dolor de la muerte del ser querido. Puede que quepa el descrédito de una familia que dio todo en vida por el paciente terminal. Puede que haya quien, en el pueblo y/o vecindad, piense que “vayausted a saber, si ha tenido que venir el forense.”.
Morir en casa con dignidad
Las muertes de cientos de pacientes terminales en urgencias del hospital de Leganés son un aldabonazo en la conciencia de profesionales y pacientes.Pero no por su eco mediático ni por la indignidad de las intervenciones políticas consiguientes, sino por el propio “morir en urgencias”. Urgencias no es un lugar para morir. Muchas veces, además, los pacientes mueren incluso más indignamente, en las ambulancias, en medio del trajín de ir y volver de urgencias al domicilio, y del domicilio a urgencias.
Hay pocos derechos, pero uno debería ser poder elegir, al menos, el lugar para morir, y el servicio sanitario organizarse para hacer posible que en ese lugar se muera con dignidad. No se trata de duplicar servicios, ni de inventar más “equipos de terminales”, sino de lograr que se impliquen los médicos y enfermeras “naturales”, los de cabecera. Tener el teléfono del médico de cabecera, y tenerlo localizado las 24 horas, es sólo un ejemplo del uso racional de tecnología que facilita el morir dignamente en casa. Hay muchas otras aplicaciones y formas de organización para conseguir el mismo objetivo. Habría que tener en cuenta, claro, el múltiple apoyo a la familia, y dotar de autonomía, autoridad, responsabilidad y capacidad de coordinación al médico de cabecera.
¿Nos ponemos a ello los profesionales de Atención Primaria de España?¿Pasamos de “mirar para otro lado” a “mirar de frente” al problema?
Comentario final
En el caso práctico comentado, el teléfono funcionó también para localizar a la farmacéutica del pueblo, de forma que fue rápido y sencillo el conseguir el certificado de defunción. Los servicios sanitarios son mucho más que la estructura pública. Son una impresionante red que aporta un inmenso “capital social”.
Hay instituciones que han demostrado interés por la propuesta de “morir en casa con dignidad”. Convendría que los médicos generales/de familia, las enfermeras, los farmacéuticos comunitarios, los trabajadoras sociales, los gerentes y otros profesionales implicados nos comprometiéramos para elaborar propuestas que hagan posible, al menos, morir con en casa con dignidad (también debería ser posible nacer en casa con dignidad, pero esa es otra historia).
Si crees que es indigno morir como norma en urgencias (o en las ambulancias), si crees que vale la pena hacer posible morir en casa con dignidad, difunde este texto y propón y exige medidas al respecto.
El Trio Zapatista. Paracetamol
Como banda sonora del anterior post, esta inclasificable canción. (Gracias a Agustín González, de la lista MEDFAM)
Tengo pupa
En "The Oxford Pain Internet Site" se encuentra la actualización 2007 sobre la eficacia analgésica de los distintos principios activos, expresada en NNT. Muy didáctica y clarificadora.
jueves, 29 de noviembre de 2007
La Sanidad pública según costas Lombardía
La mayoría de los médicos trabajamos para el sistema público de salud. Unos con la convicción de que es un sistema de salud defendible que provee de servicios de buena calidad a todos los ciudadanos; otros cuestionandolo y pensando que habría mejores alternativas; casi todos opinando que es manifiestamente mejorable y con cierta sensación de que cada vez son mayores las dificultades para que los médicos que pretendemos trabajar con competencia nos sintamos a gusto a pesar de las inversiones en nuevos hospitales, centros de salud y tecnología. Cada día sentimos en nuestras carnes deficiencias básicas que se van arrastrando y nunca se solucionan sino que empeoran, así como el que el sistema no evalua el trabajo bien hecho ni lo premia, sino bien al contrario...
Enrique Costas Lombardía, que fuera vicepresidente de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (Comisión Abril), con motivo del III Homenaje a la Profesión Médica Española, promovido por la Organización Médica Colegial (OMC) el pasado viernes, 23 de noviembre dió la siguiente conferencia que hace pensar, al margen de que se compartan o no algunos de sus planteamientos.
1. La sanidad pública sufre desde hace algunos años un proceso de progresivo deterioro que, por lo visto, los políticos quieren ignorar, seguramente porque temen afrontarlo. Dicen y repiten con entusiasmo, como si fuera verdad, que nuestro sistema de salud es uno de los mejores y más baratos del mundo?, así que sus eventuales fallos sólo pueden ser leves, de fácil arreglo; no hay por qué inquietarse. Lo cierto, sin embargo, es que esa negada erosión ya daña el funcionamiento y la ordenación del ensalzado Sistema Nacional de Salud e incluso debilita el pacto social y los principios morales que lo sostienen: la equidad está hendida, si no rota, por las desigualdades de recursos y de prestaciones de los servicios de salud autonómicos; la solidaridad ha desaparecido en la desunión de dichos servicios, cada uno de ellos ensimismado en sus intereses y divorciado y hasta desconocido de los demás; un torpe igualitarismo y los bajos salarios desaniman el esfuerzo y el mérito y fomentan la mediocridad del personal sanitario; las listas de espera, aflicción mayor del Sistema, son falseadas por los políticos a su conveniencia; no ha cesado, a pesar de los solemnes acuerdos de financiación, el endeudamiento oculto de los servicios autonómicos (que en el momento propicio sabrán endosar al Estado, como de costumbre); la desinformación es casi absoluta: las autonomías, recelosas de posibles comparaciones entre ellas retrasan o esconden los datos reales de actividad y costes sanitarios, de forma que cualquier análisis estadístico es imposible (dicho de otro modo, los servicios autonómicos no soportan la transparencia y han convertido el Sistema Nacional de Salud en una mole de ignorancia que camina a ciegas); la gestión está sometida al partidismo, mucho más aplicado en colocar a los fieles y obtener rentas políticas que en mejorar la eficiencia del gasto; las altas instituciones del Sistema son una ficción: el Consejo Interterritorial carece de capacidad para coordinar y menos cohesionar los servicios autonómicos (la ley de Cohesión, tan consensuada, nunca fue más que papel mojado) y el Ministerio de Sanidad, casi vacío de competencias, flota en el limbo; no hay en el Sistema afán alguno por la calidad clínica, ni siquiera se intenta medirla (algunas autonomías incluso menosprecian la confidencialidad de las historias clínicas); en fin, la atención al enfermo, razón de ser de la sanidad pública, es apresurada y rutinaria en medicina general, inoportuna (con largas esperas) en gran parte de la asistencia especializada, azarosa en urgencias (en manos de médicos en formación) y siempre masificada y de práctica dudosa, no evaluada. Podría alargarse mucho esta muestra de serios desperfectos, todos ellos hechos ciertos, no simples opiniones ni resultados de encuestas.
Apremia restaurar la sanidad pública
2. Sin duda es indispensable y hasta apremiante restaurar la sanidad pública. Restablecerla y liberarla de su mal uso político con una reforma real cuyo eje, a mi juicio, habría de ser la introducción de la sociedad civil en la vida del Sistema Nacional de Salud. Dejar de hacer que se hace con cambios que se quedan en la letra de disposiciones legales fáciles de incumplir impunemente por las autonomías y abrir vías prácticas de información y participación efectiva de los ciudadanos. Hay tres sencillas y discretas, sin coste político, que podrían ser el germen de una renovación: crear una comisión nacional de vigilancia y mejora de la calidad asistencial (semejante a la Commission for Health Improvement británica) constituida por personas independientes con ascendencia en la sociedad y prestigio en sus profesiones designadas por el Congreso de los Diputados; instaurar una junta de gobierno en cada hospital público formada por médicos del mismo hospital y, en mayor número, ciudadanos elegidos por sorteo presididos por un notable nombrado por la autonomía correspondiente; y establecer el cargo de gerente de las listas de espera en cada uno de los servicios de salud autonómicos a desempeñar, también con independencia, por personas rigurosas y con crédito social.
Sistema anclado en el inmovilismo
3. Pero en la sanidad pública la necesidad de cambio no basta para mover al cambio. El Sistema está anclado en el inmovilismo por circunstancias poderosas que impiden generar la presión social y política que en democracia es el motor de cualquier acción reformadora. Comento algunas: a)La sanidad pública es invisible para la sociedad, que en la práctica está integrada por ciudadanos sanos (han sido o serán enfermos, pero entonces la ?baja médica? los desgaja de la sociedad), ciudadanos que no requieren asistencia sanitaria. La sanidad pública no es, pues, un problema de la sociedad, sino de aquellos que están enfermos y segregados, y cuando el problema es de otro no se mira, deja de verse; únicamente para los enfermos es visible la sanidad pública (por eso es secuestrada cómodamente por los políticos y no ha sido nunca un tema relevante del debate social, como son a menudo la educación, la vivienda, la administración de justicia, el paro, la seguridad, el precio del dinero o los accidentes de automóvil); b) la enfermedad es un episodio individual, íntimo, que cada persona siente a su modo, distinto y separado al de los demás; los enfermos no constituyen un grupo social que pudiera ejercer alguna influencia (las escasas asociaciones de enfermos y de familiares de enfermos son formas de ayuda mutua); c) la baja calidad de la asistencia no puede ser percibida por el enfermo: nota, sí, el confort o la incomodidad, la diligencia o la desgana con que es atendido, pero su desconocimiento de la medicina no le permite distinguir la calidad de la asistencia, ¿cómo podrían los ciudadanos indignarse por los fallos de calidad y exigir que el Sistema los corrija cuando no pueden saber si hay fallos?; d)el desahogo que supone la sanidad privada: cada día aumenta el número de ciudadanos que la prefieren; e)los políticos no esperan: en los sistemas de salud públicos de libre acceso universal y gratuitos en el momento de la asistencia, la ?cola?, el tiempo de espera, es el mecanismo económico de asignación de los servicios médicos (escasos por naturaleza) entre la multitud de demandantes. Suprimido el precio, el enfermo ha de pagar con tiempo (o sea, con la prolongación de su incertidumbre y su dolor); la espera forma parte esencial de dichos sistemas, sin la espera no podrían funcionar.
Pero los políticos y las personas influyentes no esperan: son atendidos en el acto por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por la sanidad privada; sólo los menos favorecidos sufren la espera. Un liberal norteamericano, John Godman, dijo: ?Si los miembros del Congreso y los poderosos tuvieran que esperar para recibir asistencia médica como cualquier otro, ese Sistema no duraría un minuto?; f) la asistencia médica es un servicio local: se asiste al enfermo allí donde cae enfermo, generalmente en el lugar de residencia; para los ciudadanos la asistencia pública próxima, la de su barrio o su localidad, es el Sistema entero. No pueden ver y mucho menos traer la de más allá, no pueden comparar ni enjuiciar. En esta disgregación de opiniones difícilmente puede llegar a formarse una opinión pública enterada y activa; y g) los intereses económicos (industria farmacéutica, compañías de seguros médicos) pescan en abundancia en el río revuelto del despilfarro o de las deficiencias asistenciales del Sistema y, claro, encuentran que las cosas están muy bien como están. En fin, la naturaleza de la atención médica y las complejidades de la sanidad pública tienden a esconder al ciudadano la realidad de la asistencia y blindar lo establecido.
Contra la politización actual
4. No cabe esperar, pues, que la sociedad demande la reforma del Sistema. Y sin un arranque social los políticos rehuirán cualquier cambio, porque, primero, no les conviene (en un Sistema renovado no podrían mantener la escandalosa politización actual) y, segundo, asumirían un riesgo innecesario: probablemente el cambio no daría votos y sería fácil que los quitase. Todos los pasos, es bien sabido, han de ser medidos con la regla de cálculo electoral. Los gobiernos autonómicos gestionan la sanidad, más que otros servicios públicos, con la retórica de la complacencia con el ciudadano: omiten las medidas impopulares por muy sensatas y precisas que puedan ser y dan preferencia en sus presupuestos a aquellas operaciones vistosas que permitan pintar una sanidad pública moderna y casi feliz, como la reducción de las listas de espera (aunque rebroten inmediatamente), el fomento de los trasplantes (sin decir que está engrasado con dinero), el uso de tecnologías de última hora (que pocas veces mejoran las preexistentes) la construcción de nuevos hospitales (sin planificación, sin plantilla y con ?camas cerradas? en otros próximos) o el dentista pediátrico gratuito para todos los niños españoles (aunque cada día merma el número de niños que serán protegidos). A los gobiernos, autonómicos y nacional, más que hacer la sanidad pública mejor les importa hacer que parezca mejor.
5. Si la sociedad no puede promover la reforma y los políticos no quieren ¿cómo será nuestra sanidad pública en los años que vienen? Mala, naturalmente: aún más inequitativa y más politizada, aún menos eficiente y menos solidaria, de menor calidad asistencial, con esperas más largas para los más desvalidos, con el personal sanitario más desalentado, desinformada y por tanto desintegrada, origen (cuando debía ser remedio) de desigualdades en salud entre los españoles. Una sanidad pública que consumirá más recursos cada día y cada día prestará un servicio público más pobre. ¿Catastrofismo? La decadencia del Sistema es un proceso lento y sordo que todavía es posible disimular por aquellos que les conviene hacerlo, pero basta con no cerrar los ojos para ver la descomposición creciente.
6. Sólo el médico puede detenerla. Descartados los ciudadanos e inhibidos los políticos, el único que puede suscitar y guiar la renovación de la sanidad pública es el médico, agente del enfermo y con él protagonista de la asistencia. Cuenta con singulares poderes inherentes a su profesión (que inexplicablemente hoy no hace valer, como el poder económico, el normativo, el social) para rebelarse contra el deterioro y hacerse escuchar. Una rebelión de los médicos para exigir cambios y exigirse cambios a ellos mismos (asumiendo así la parte de responsabilidad que los médicos tienen en la desmejora del Sistema; cambios como, por ejemplo, comprometerse con la excelencia en la atención al paciente implantando indicadores de calidad) y sobre todo imponer la presencia de la sociedad civil en los engranajes de la sanidad pública. ¿Están los médicos preparados y dispuestos para este pronunciamiento?
Encerrados en la estrecha relación con el enfermo, mal pagados y debilitados por un exceso de conformidad e individualismo, ¿es una ingenuidad esperar tal rebeldía? Es necesario que se produzca por el bien de todos, casi un último recurso, y no me parece que sea imposible articularla con los sindicatos y asociaciones profesionales.
Se ha dicho que en nuestro tiempo el médico es un héroe derrotado, y desde luego, algunos políticos pretenden tratarlo como ?simple operario de una fábrica de curar? (Juan Bestard). En gran medida porque se deja vencer. Impulsar la reforma de la sanidad pública sería una ocasión para que el médico salga del abatimiento y recupere su sitio, poderoso por naturaleza, en la sociedad.
Enrique Costas Lombardía
Pegado de <http://www.actasanitaria.com/actasanitaria/frontend/desarrollo_noticia.jsp?idCanal=10&idContenido=5842>
-¿Qué redoma y qué bálsamo es ése? -dijo Sancho Panza.
-Es un bálsamo -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con el cual no hay que tener temor a la muerte, ni hay pensar morir de ferida alguna. Y ansí, cuando yo le haga y te le dé, no tienes más que hacer sino que, cuando vieres que en alguna batalla me han partido por medio del cuerpo (como muchas veces suele acontecer), bonitamente la parte del cuerpo que hubiere caído en el suelo, y con mucha sotileza, antes que la sangre se yele, la pondrás sobre la otra mitad que quedare en la silla, advirtiendo de encajallo igualmente y al justo; luego me darás a beber solos dos tragos del bálsamo que he dicho, y verásme quedar más sano que una manzana.
Enrique Costas Lombardía, que fuera vicepresidente de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (Comisión Abril), con motivo del III Homenaje a la Profesión Médica Española, promovido por la Organización Médica Colegial (OMC) el pasado viernes, 23 de noviembre dió la siguiente conferencia que hace pensar, al margen de que se compartan o no algunos de sus planteamientos.
1. La sanidad pública sufre desde hace algunos años un proceso de progresivo deterioro que, por lo visto, los políticos quieren ignorar, seguramente porque temen afrontarlo. Dicen y repiten con entusiasmo, como si fuera verdad, que nuestro sistema de salud es uno de los mejores y más baratos del mundo?, así que sus eventuales fallos sólo pueden ser leves, de fácil arreglo; no hay por qué inquietarse. Lo cierto, sin embargo, es que esa negada erosión ya daña el funcionamiento y la ordenación del ensalzado Sistema Nacional de Salud e incluso debilita el pacto social y los principios morales que lo sostienen: la equidad está hendida, si no rota, por las desigualdades de recursos y de prestaciones de los servicios de salud autonómicos; la solidaridad ha desaparecido en la desunión de dichos servicios, cada uno de ellos ensimismado en sus intereses y divorciado y hasta desconocido de los demás; un torpe igualitarismo y los bajos salarios desaniman el esfuerzo y el mérito y fomentan la mediocridad del personal sanitario; las listas de espera, aflicción mayor del Sistema, son falseadas por los políticos a su conveniencia; no ha cesado, a pesar de los solemnes acuerdos de financiación, el endeudamiento oculto de los servicios autonómicos (que en el momento propicio sabrán endosar al Estado, como de costumbre); la desinformación es casi absoluta: las autonomías, recelosas de posibles comparaciones entre ellas retrasan o esconden los datos reales de actividad y costes sanitarios, de forma que cualquier análisis estadístico es imposible (dicho de otro modo, los servicios autonómicos no soportan la transparencia y han convertido el Sistema Nacional de Salud en una mole de ignorancia que camina a ciegas); la gestión está sometida al partidismo, mucho más aplicado en colocar a los fieles y obtener rentas políticas que en mejorar la eficiencia del gasto; las altas instituciones del Sistema son una ficción: el Consejo Interterritorial carece de capacidad para coordinar y menos cohesionar los servicios autonómicos (la ley de Cohesión, tan consensuada, nunca fue más que papel mojado) y el Ministerio de Sanidad, casi vacío de competencias, flota en el limbo; no hay en el Sistema afán alguno por la calidad clínica, ni siquiera se intenta medirla (algunas autonomías incluso menosprecian la confidencialidad de las historias clínicas); en fin, la atención al enfermo, razón de ser de la sanidad pública, es apresurada y rutinaria en medicina general, inoportuna (con largas esperas) en gran parte de la asistencia especializada, azarosa en urgencias (en manos de médicos en formación) y siempre masificada y de práctica dudosa, no evaluada. Podría alargarse mucho esta muestra de serios desperfectos, todos ellos hechos ciertos, no simples opiniones ni resultados de encuestas.
Apremia restaurar la sanidad pública
2. Sin duda es indispensable y hasta apremiante restaurar la sanidad pública. Restablecerla y liberarla de su mal uso político con una reforma real cuyo eje, a mi juicio, habría de ser la introducción de la sociedad civil en la vida del Sistema Nacional de Salud. Dejar de hacer que se hace con cambios que se quedan en la letra de disposiciones legales fáciles de incumplir impunemente por las autonomías y abrir vías prácticas de información y participación efectiva de los ciudadanos. Hay tres sencillas y discretas, sin coste político, que podrían ser el germen de una renovación: crear una comisión nacional de vigilancia y mejora de la calidad asistencial (semejante a la Commission for Health Improvement británica) constituida por personas independientes con ascendencia en la sociedad y prestigio en sus profesiones designadas por el Congreso de los Diputados; instaurar una junta de gobierno en cada hospital público formada por médicos del mismo hospital y, en mayor número, ciudadanos elegidos por sorteo presididos por un notable nombrado por la autonomía correspondiente; y establecer el cargo de gerente de las listas de espera en cada uno de los servicios de salud autonómicos a desempeñar, también con independencia, por personas rigurosas y con crédito social.
Sistema anclado en el inmovilismo
3. Pero en la sanidad pública la necesidad de cambio no basta para mover al cambio. El Sistema está anclado en el inmovilismo por circunstancias poderosas que impiden generar la presión social y política que en democracia es el motor de cualquier acción reformadora. Comento algunas: a)La sanidad pública es invisible para la sociedad, que en la práctica está integrada por ciudadanos sanos (han sido o serán enfermos, pero entonces la ?baja médica? los desgaja de la sociedad), ciudadanos que no requieren asistencia sanitaria. La sanidad pública no es, pues, un problema de la sociedad, sino de aquellos que están enfermos y segregados, y cuando el problema es de otro no se mira, deja de verse; únicamente para los enfermos es visible la sanidad pública (por eso es secuestrada cómodamente por los políticos y no ha sido nunca un tema relevante del debate social, como son a menudo la educación, la vivienda, la administración de justicia, el paro, la seguridad, el precio del dinero o los accidentes de automóvil); b) la enfermedad es un episodio individual, íntimo, que cada persona siente a su modo, distinto y separado al de los demás; los enfermos no constituyen un grupo social que pudiera ejercer alguna influencia (las escasas asociaciones de enfermos y de familiares de enfermos son formas de ayuda mutua); c) la baja calidad de la asistencia no puede ser percibida por el enfermo: nota, sí, el confort o la incomodidad, la diligencia o la desgana con que es atendido, pero su desconocimiento de la medicina no le permite distinguir la calidad de la asistencia, ¿cómo podrían los ciudadanos indignarse por los fallos de calidad y exigir que el Sistema los corrija cuando no pueden saber si hay fallos?; d)el desahogo que supone la sanidad privada: cada día aumenta el número de ciudadanos que la prefieren; e)los políticos no esperan: en los sistemas de salud públicos de libre acceso universal y gratuitos en el momento de la asistencia, la ?cola?, el tiempo de espera, es el mecanismo económico de asignación de los servicios médicos (escasos por naturaleza) entre la multitud de demandantes. Suprimido el precio, el enfermo ha de pagar con tiempo (o sea, con la prolongación de su incertidumbre y su dolor); la espera forma parte esencial de dichos sistemas, sin la espera no podrían funcionar.
Pero los políticos y las personas influyentes no esperan: son atendidos en el acto por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por la sanidad privada; sólo los menos favorecidos sufren la espera. Un liberal norteamericano, John Godman, dijo: ?Si los miembros del Congreso y los poderosos tuvieran que esperar para recibir asistencia médica como cualquier otro, ese Sistema no duraría un minuto?; f) la asistencia médica es un servicio local: se asiste al enfermo allí donde cae enfermo, generalmente en el lugar de residencia; para los ciudadanos la asistencia pública próxima, la de su barrio o su localidad, es el Sistema entero. No pueden ver y mucho menos traer la de más allá, no pueden comparar ni enjuiciar. En esta disgregación de opiniones difícilmente puede llegar a formarse una opinión pública enterada y activa; y g) los intereses económicos (industria farmacéutica, compañías de seguros médicos) pescan en abundancia en el río revuelto del despilfarro o de las deficiencias asistenciales del Sistema y, claro, encuentran que las cosas están muy bien como están. En fin, la naturaleza de la atención médica y las complejidades de la sanidad pública tienden a esconder al ciudadano la realidad de la asistencia y blindar lo establecido.
Contra la politización actual
4. No cabe esperar, pues, que la sociedad demande la reforma del Sistema. Y sin un arranque social los políticos rehuirán cualquier cambio, porque, primero, no les conviene (en un Sistema renovado no podrían mantener la escandalosa politización actual) y, segundo, asumirían un riesgo innecesario: probablemente el cambio no daría votos y sería fácil que los quitase. Todos los pasos, es bien sabido, han de ser medidos con la regla de cálculo electoral. Los gobiernos autonómicos gestionan la sanidad, más que otros servicios públicos, con la retórica de la complacencia con el ciudadano: omiten las medidas impopulares por muy sensatas y precisas que puedan ser y dan preferencia en sus presupuestos a aquellas operaciones vistosas que permitan pintar una sanidad pública moderna y casi feliz, como la reducción de las listas de espera (aunque rebroten inmediatamente), el fomento de los trasplantes (sin decir que está engrasado con dinero), el uso de tecnologías de última hora (que pocas veces mejoran las preexistentes) la construcción de nuevos hospitales (sin planificación, sin plantilla y con ?camas cerradas? en otros próximos) o el dentista pediátrico gratuito para todos los niños españoles (aunque cada día merma el número de niños que serán protegidos). A los gobiernos, autonómicos y nacional, más que hacer la sanidad pública mejor les importa hacer que parezca mejor.
5. Si la sociedad no puede promover la reforma y los políticos no quieren ¿cómo será nuestra sanidad pública en los años que vienen? Mala, naturalmente: aún más inequitativa y más politizada, aún menos eficiente y menos solidaria, de menor calidad asistencial, con esperas más largas para los más desvalidos, con el personal sanitario más desalentado, desinformada y por tanto desintegrada, origen (cuando debía ser remedio) de desigualdades en salud entre los españoles. Una sanidad pública que consumirá más recursos cada día y cada día prestará un servicio público más pobre. ¿Catastrofismo? La decadencia del Sistema es un proceso lento y sordo que todavía es posible disimular por aquellos que les conviene hacerlo, pero basta con no cerrar los ojos para ver la descomposición creciente.
6. Sólo el médico puede detenerla. Descartados los ciudadanos e inhibidos los políticos, el único que puede suscitar y guiar la renovación de la sanidad pública es el médico, agente del enfermo y con él protagonista de la asistencia. Cuenta con singulares poderes inherentes a su profesión (que inexplicablemente hoy no hace valer, como el poder económico, el normativo, el social) para rebelarse contra el deterioro y hacerse escuchar. Una rebelión de los médicos para exigir cambios y exigirse cambios a ellos mismos (asumiendo así la parte de responsabilidad que los médicos tienen en la desmejora del Sistema; cambios como, por ejemplo, comprometerse con la excelencia en la atención al paciente implantando indicadores de calidad) y sobre todo imponer la presencia de la sociedad civil en los engranajes de la sanidad pública. ¿Están los médicos preparados y dispuestos para este pronunciamiento?
Encerrados en la estrecha relación con el enfermo, mal pagados y debilitados por un exceso de conformidad e individualismo, ¿es una ingenuidad esperar tal rebeldía? Es necesario que se produzca por el bien de todos, casi un último recurso, y no me parece que sea imposible articularla con los sindicatos y asociaciones profesionales.
Se ha dicho que en nuestro tiempo el médico es un héroe derrotado, y desde luego, algunos políticos pretenden tratarlo como ?simple operario de una fábrica de curar? (Juan Bestard). En gran medida porque se deja vencer. Impulsar la reforma de la sanidad pública sería una ocasión para que el médico salga del abatimiento y recupere su sitio, poderoso por naturaleza, en la sociedad.
Enrique Costas Lombardía
Pegado de <http://www.actasanitaria.com/actasanitaria/frontend/desarrollo_noticia.jsp?idCanal=10&idContenido=5842>
-¿Qué redoma y qué bálsamo es ése? -dijo Sancho Panza.
-Es un bálsamo -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con el cual no hay que tener temor a la muerte, ni hay pensar morir de ferida alguna. Y ansí, cuando yo le haga y te le dé, no tienes más que hacer sino que, cuando vieres que en alguna batalla me han partido por medio del cuerpo (como muchas veces suele acontecer), bonitamente la parte del cuerpo que hubiere caído en el suelo, y con mucha sotileza, antes que la sangre se yele, la pondrás sobre la otra mitad que quedare en la silla, advirtiendo de encajallo igualmente y al justo; luego me darás a beber solos dos tragos del bálsamo que he dicho, y verásme quedar más sano que una manzana.
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