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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

miércoles, 28 de octubre de 2009

Una de Sapitos.


La A. Primaria en este país se ha convertido en una carrera de fondo, salpicada de obstáculos de mayor ó menor enjundia, plagada de gente "quemada" que se ha quedado en el camino porque ya no está dispuesta a seguir luchando contra lo que parece imposible. Tanto políticos como dirigentes, como personas con responsabilidades en nuestro ámbito que no creen en el fondo en la A. Primaria, no cesan de poner palos en las ruedas de esta apasionante profesión que es ser médicos de personas. Todos los días vemos con gran decepción cómo se cantan las bondades de la alta tecnología como la nueva salvadora de la especie, y cómo los responsables de la salud de las personas gastan y gastan cada vez más en aparatajes altamente sofisticados y que necesitan personal cada vez más cualificado y dedicado en exclusiva a ser experto en el aparato correspondiente que luego tiene una lista de espera de un año para que la persona a la que supuestamente pueda beneficiar pueda acceder a ella.
Hubo un tiempo en que el Omeprazol (el clásico Losec) sólo podía prescribirse por los especialistas de Digestivo porque era muy caro y ,por supuesto, no podía dejarse en manos de los médicos de Primaria, tan despilfarradores ellos. Hoy ,el Omeprazol lo prescribe hasta la vendedora de champìñones del mercado de al lado y me atrevo a decir que hay bastantes médicos que se dicen especialistas y no conocen las indicaciones de la gastroprotección basadas en la evidencia disponible. Pero como es barato ........ a la Administración ya no le importa que se prescriba indiscriminadamente.
Hoy he visto a un paciente de 75 años que , entre otras cosas sigue tratamiento con Acido Acetil Salicílico a dosis de 300 mg/día por antecedentes de un Accidente Isquémico Transitorio y con varios factores de riesgo cardiovascular. Por edad y antecedentes de úlcera péptica también toma Omeprazol 40 mg/día. Pero resulta que como refería molestias en epigastrio con patrón ulceroso lo remití a Digestivo para una endoscopia que ha mostrado que tiene "numerosas úlceras lineales en el fundus y hasta el antro" según el informe que me ha mostrado. Pero resulta que le han dado cita para que el especialista de digestivo le vea dichos resultados .......para Febrero del 2010. Y resulta que los médicos de Primaria , no podemos prescribir alternativas como el clopidogrel (sí podemos repetir las recetas que prescribe el especialista) , así que me encuentro ante una situación kafkiana en la que sé lo que debería hacerse para intentar evitar que el problema ulceroso se agrave ó persista pero a la vez el Sistema ( que no olvidemos está organizado por politicos,politiquillos y demás especies diseminadas por los despachos donde se deciden estas absurdeces) me impide que pueda hacerlo.
Entonces : ¿dejo al paciente sin tratamiento con AAS para que se le resuelva el problema ulceroso, pero lo expongo a que tenga un Ictus hasta que sea visto en Febrero por el especialista?
¿le mantengo el AAS asociado a Omeprazol y que sea lo que Dios quiera? .....
Esto no es más que una de las situaciones esperpénticas creadas por la política absurda de los visados para algunos fármacos que luego se recetan en A. Primaria. Otra humillación más para nuestro colectivo. ¿Hasta cuando?
Para terminar con una visión positiva os dejo este vídeo motivacional, ya que no podemos permitir que se sigan produciendo deserciones en nuestras filas, debemos seguir soñando y luchar por lo que ,sin duda, un día será realidad , que la A. Primaria sea el eje de un Sistema centrado en el Paciente . Como sucedió con el Omeprazol..



10 comentarios:

Anónimo dijo...

Me gustaría saber lo que al final has hecho con el paciente.

Antonio R. dijo...

Pués he llamado a digestivo para ver si le podían adelantar la cita y que si quieres arroz catalina. Al final le he prescrito Triflusal a dias alternos ( porque no es un derivado de Aspirina, aunque está relacionado estructuralmente con los salicilatos.Triflusal inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria, de forma análoga al AAS. Sin embargo, triflusal tiene escaso efecto sobre la ciclooxigenasa endotelial, por lo que la síntesis de prostaciclina apenas se inhibe. ) y le he recomendado encarecidamente que no deje de tomar el omeprazol 40 mg/d.
No se me ocurre otra cosa, de momento.

chari dijo...

Yo soy una "intrusita", que no soy del gremio.
Aunque no parece que se lleve mucho en estos tiempos, no solo pago por los servicios que me prestan los demas sino que tambien los agradezco. Y vuestro trabajo, el de los que estais mas cerca de mi casa, lo agradezco sinceramente.
Asi que, porfa, no tireis la toalla, ni el fonendo ni nada.
Gracias

Antonio R. dijo...

Tranqui Chari. No sólo no pienso arrojar la toalla sino que estoy cada vez más resuelto a denunciar las incongruencias y calamidades del sistema y a apoyar las iniciativas e ideas que ayuden a que nuestra sanidad mejore en calidad . Gracias

Anónimo dijo...

Yo haría la receta de Clopidogrel y un informe exhaustivo para la inspección médica.
A veces esto me ha dado resultado.

Antonio R. dijo...

Pues a veces la inspección médica ha rechazado incluso prescripciones del especialista porque no tenía la indicación que está aprobada.Así que el especialista debía mentir en el informe para que se la autorizasen al paciente. Nuestra lucha debería sefr porque no hubiera restricciones, y si se detecta una mal uso, que la inspección actúe.

jpja dijo...

Hola Antonio:
Se me ocurre: disminuir en cualquier caso 100 mg AAS. Te mando una parrafada sobres estas cuestiones que planteé hace poco en relación con las alertas surgidas por la interacción entre clopidrogrel e IBP.
Si te interesan los artículos o el consenso, te los envío donde me digas.
Espero que te sea útil, aunque a veces produce más incertidumbre...No sé
A mi también me va bien hablar coninsepcción cuando hay problemas...ahora que tenemos otro inspector (a), no con el de antes...
Saludos

NOME CABE, TE LO MANDOPORPARTES, AUNQUE SEA UN PETARDO, NOSEHACERLO DE OTRA MANERA, L0 SIENTO

jpja dijo...

PARTE1
PREGUNTA:
También me han preguntado otras cosas:
1.- Que tiene más riesgo de hemorragia: Plavix sólo, o aas con omeprazol, o riesgo beneficio clopidogrel omeprazol. Sabemos que hay un estudio con esomeprazol que concluye hay menos HDA con aas + esomperazol que con clopidogrel
2.- Dificultades de cambio o de decisiones ya que clopidogrel viene el 100% como prescripción inducida
3.- ¿Realmente en todo el que haya tenido HDA esta contraindicado aas o es seguro aas con omeprazol ? ¿ Es más seguro en este caso clopidogrel? ¿ Es necesario protector con clopidogrel?
Por ahora son las preguntas que nos hacemos, y sabemos difíciles de contestar.

RESPUESTA
Te remito un documento de consenso sobre la estrategia a seguir para reducir del riesgo gastrointestinal en pacientes en tratamiento con terapia antiplaquetaria o AINES, realizado por la Sociedad Americana del corazón y los Colegios de Cardiología y Gastroenterología, en él se plantean cuestiones como las que me has transmitido, y las recomendaciones que incluye son:

En respuesta a tu primera pregunta: la sustitución de clopidogrel por aspirina no es una estrategia recomendada para reducir el riesgo de recurrencias de úlceras sangrantes en pacientes de alto riesgo, ya que su eficacia es inferior a la combinación de aspirina con un inhibidor de la bomba de protones. la evidencia se basa en 2 estudios randomizados comparativos de aspirina + esomeprazol frente clopidogrel. PAGINA 1507 DEL CONSENSO.

En relación a tu tercera pregunta: En la página 1511 del consenso se plantea la problemática existente sobre la discontinuación de la terapia antiagregante en los pacientes que han sufrido una úlcera sangrante y necesitarían continuar con la terapia antiagregante de forma continuada (sindrome coronario agudo, ..).
La recomendación del consenso es que la decisión de retirar el tratamiento antiagregante debe ser individualizada valorando el riesgo potencial que tiene el paciente de sufrir un episodio trombótico o de hemorragia gastrointestinal.
La evidencia que existe en esta cuestión procede de un estudio pequeño doble ciego randomizado en el que se estudia el efecto de la introducción de aspirina en pacientes con enfermedad cardiovascular que han presentado una úlcera sangrante. Tras el control endoscópico de la hemorrragia, fueron randomizados a tomar aspirina 80 mg o placebo. Todos los pacientes recibieron una infusión continua de IBP durante 72 h y posteriormente un IBP por vía oral durante 8 semanas. las variables de medida fueron la aparición de úlceras sangrantes recurrentes a los 30 días y la mortalidad total.
Como resultado cabe destacar un incremento significativo de la mortalidad total en el grupo al que se le retiró la aspirina, la mayoría de estas muertes fueron por episodios cardiovasculares recurrentes.
Con respecto a las úlceras sangrantes recurrentes, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos, aunque su incidencia fue mayor ( 18,9%) con aspirina en relación a placebo (10,9% ), sugiriendose que los IBP administrados después de la endoscopia pueden no prevenir adecuadamente la recurrencia de úlceras sangrantes.

Con respecto clopidogrel, no existe evidencia de que este antiagregante pueda reducir el riesgo de sangrado en estos pacientes.

ALGUNAS CONCLUSIONES DEL CONSENSO:
2. GI Effects of ASA
Recommendation: The use of low-dose ASA for cardioprophylaxis
is associated with a 2- to 4-fold increase in
UGIE risk. Enteric-coated or buffered preparations do
not reduce the risk of bleeding. For patients at risk of
adverse events, gastroprotection should be prescribed.
4. GI Effects of Clopidogrel
Recommendation: Substitution of clopidogrel for ASA is
not a recommended strategy to reduce the risk of recurrent
ulcer bleeding in high-risk patients and is inferior to
the combination of ASA plus PPI.
Because of their alternative molecular targets

The risk of UGIE increases with ASA dose escalation;
thus, for the chronic phase of therapy, doses greater than
81 mg should not be routinely prescribed.

jpja dijo...

PARTE2

LA OTRA RESPUESTA A MÁS PREGUNTAS SOBRE EL MISMO TEMA

En relación a tu consulta en la que me planteabas si pantoprazol presenta menor interacción con clopidogrel y por tanto sería de elección en los pacientes que necesitaran la administración concomitante de clopidogrel con un IBP, te comento la evidencia disponible:

1. En un estudio caso control realizado en 13.636 pacientes, los autores concluyen que en los pacientes en tratamiento con clopidogrel la administración concomitante con un IBP diferente a pantoprazol se asocia a una perdida de efecto beneficioso del clopidogrel, incrementándose el riesgo de reinfarto.

Como limitaciones del estudio podemos destacar que se pueden esperar peores resultados en salud en el grupo de los casos que en los controles ya que éstos presentaban mayor comorbilidad (insuficiencia cardiaca, diabetes e insuficiencia renal ) y menos medicación cardiovascular (IECA, BB, diuréticos o estatinas). Además tampoco se han valorado otros factores de relevancia clínica como es la presencia de variantes genéticas del CYP2C19 que determinan una menor respuesta a clopidogrel en los diferentes pacientes.
Con respecto a los IBP incluidos en el estudio, llama la atención que no se aporte información individualizada de la frecuencia de utilización del resto de IBP ( omeprazol....) y del riesgo de reinfarto de cada uno de ellos, solo aparece de forma global. Para extraer conclusiones válidas se debería haber analizado si los pacientes con los diferentes IBP son comparables en las variables de comorbilidad, medicación cardiovascular y presencia de variables genéticas que condicionan una menor respuesta a clopidogrel.

2.- En otro estudio epidemiológico reciente que está disponible en forma de resumen electrónico, realizado por la SCAI ( Society for Cardiac Angiography and Interventions ) en el que se incluyeron a 16,690 pacientes , se encuentra un incremento importante en el riesgo de reinfarto, angina inestable, ictus y revascularización repetida en los pacientes que tomaban clopidogrel con un IBP. En este caso, se incluye el riesgo individualizado de eventos encontrado con los diferentes IBP, sin que se pueda observar diferencias importantes entre ellos.

Las limitaciones de este estudio serían que al ser un resumen no podemos profundizar en el diseño del mismo y desconocemos si los diferentes grupos tratados con IBP son comparables en relación a si presentan resistencias genéticas, morbilidad, medicación.....


Teniendo en cuenta estos dos estudios podemos realizar las siguientes reflexiones:

1.- No existe en la actualidad ningún ensayo clínico bien diseñado que nos indique de forma clara la ausencia de interacción de algún IBP con clopidogrel.

2.-En base a esta reflexión las Autoridades Sanitarias Internacionales (FDA, EMEA) y en esta línea recientemente la Agencia Española del Medicamento en la nota informativa dirigida a los profesionales establece lo siguiente:

" Con los datos actualmente disponibles no se puede concluir que alguno de los IBP pueda estar exento de esta posible reducción de la actividad antiagregante de clopidogrel y son necesarios más estudios "

Antonio R. dijo...

Gracias por tu argumentado comentario jpja. Conocía la recoemndación de la FDA del mes de Enero y el artículo del JAMA, pero en este caso, se ha objetivado el sangrado a pesar de estar en tratamiento con Omeprazol, con una endoscopia que es irrefutable. POr lo tanto el dilema es ¿cambio a Clopidogrel y cambio de IBP como esomeprazol? ó sigo con AAS y omeprazol en vista de los datos que citas? . De momento ya sabes lo que he hecho. SI hay incidencias, las publicaré. Gracias de nuevo por tu generosidad en los comentarios.