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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

sábado, 11 de febrero de 2012

37 SITUACIONES CLINICAS EN QUE NO SON UTILES LAS PRUEBAS HABITUALES

- En la Revista Anales de Medicina Interna se ha publicado un artículo. en el que valoran la idoneidad de  37 pruebas que se solicitan habitualmente en la clínica. Debemos ser conscientes de que no dá igual pedir una ergometría a un paciente joven de bajo riesgo con un dolor precordial atípico porque la probabilidad de un falso positivo no es baladí y ello conllevaría nuevas pruebas que incrementarían los riesgos y el costo del diagnóstico. Lo mismo decir cuando hacemos "crucecitas" en los volantes de analítica , ya que cada prueba tiene un coste y además dichas pruebas deberían ir correlacionadas con la sospecha clínica para ser rentables. No es raro ver los volantes , sobre todo en el hospital, con una raya vertical que ocupa todas las casillas posibles,  "ya que voy de pesca , voy a ver qué saco" parecen pensar quienes así actúan. Y loego , pasa lo que pasa, viene elevada un poco la GOT y la GPT ( a lo mejor por haber tomado paracetamol) y ya piden  una serología de hepatitis B y C  y a veces un TAC  ó una ecografía para valorar LOES hepáticas. Por no hablar de la ansiedad que les provoca a algunos pacientes.

El American College of Physicians convocó a un grupo de expertos con el objetivo de identificar pruebas de uso frecuente que a su juicio se sobreemplean. sin que su uso aporte beneficios al paciente ni al Sistema.
Es fundamental distinguir entre costo y valor. Una intervención cara puede proporcionar buen valor si sus beneficios netos (el grado en que los beneficios son mayores que los daños) son lo suficientemente importantes como para justificar los costos. Ejemplos de intervenciones caras, pero de gran valor, son el tratamiento antirretroviral para la infección por el VIH.
Otro ejemplo son los cardioversores-desfibriladores implantables para pacientes que reúnen los criterios clínicos para el tratamiento y tienen una expectativa de supervivencia razonable con buen estado funcional por más de un año. A la inversa, las intervenciones de bajo costo pueden proporcionar bajo valor si tienen poco o ningún beneficio neto.
 Ejemplos de pruebas de poco costo y escaso valor son la prueba de Papanicolaou anual (en relación con la prueba efectuada cada tres años) para mujeres de bajo riesgo y la radiografía de tórax preoperatoria en personas asintomáticas y sanas

 El empleo adecuado de las pruebas de pesquisa y las pruebas diagnósticas es un componente importante de la atención sanitaria de gran valor porque estas pruebas son una parte esencial de los costos de dicha atención.
El primer principìo general para el empleo adecuado de pruebas diagnósticas es que estas pruebas no se deben efectuar si los resultados no cambiarán el tratamiento. Por ejemplo, la radiografía de tórax cuatro semanas después del diagnóstico de neumonía en un paciente que respondió al tratamiento no afectará a éste, ya que la resolución de las anomalías radiográficas tarda 6-8 semanas. La prueba produce costos, pero no brinda beneficio al paciente.

El segundo principio general es que cuando la probabilidad de enfermedad es baja, es más probable un resultado falso-positivo que un resultado positivo verdadero.

 Por último, es importante saber que el costo verdadero de una prueba incluye también los costos posteriores en los que se incurre por haberla efectuado.

 El grupo de trabajo considera que en estas 37 situaciones identificadas, más pruebas, en lugar de mejorar la situación, no proporcionan más beneficio o pueden ser perjudiciales:




37 situaciones clínicas en las que una prueba NO refleja atención de "alto valor"
1. Repetir la ecografía de pesquisa para el aneurisma de la aorta abdominal tras un estudio negativo.

2. Efectuar la arteriografía coronaria en pacientes con angina crónica estable con síntomas bien controlados por el tratamiento médico o que carecen de criterios específicos de alto riesgo en la prueba de esfuerzo.

3. Realizar un ecocardiograma en pacientes asintomáticos con soplos cardíacos inocentes, en general soplos grado I–II/VI mesosistólicos breves que se escuchan a lo largo del borde esternal izquierdo.

4. Efectuar un ecocardiograma periódico en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica leve en lapsos inferiores a 3-5 años.

5. Repetir sistemáticamente el ecocardiograma en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral leve y ventrículo izquierdo con tamaño y función normales.

6. Obtener electrocardiogramas para la pesquisa de cardiopatía en pacientes con bajo riesgo de enfermedad coronaria.

7. Obtener un electrocardiograma de esfuerzo como pesquisa en adultos asintomáticos de bajo riesgo.

8. Realizar una prueba de esfuerzo con estudios por imágenes (ecocardiográfica o nuclear) como prueba diagnóstica inicial en pacientes con enfermedad coronaria conocida o presunta que pueden hacer ejercicio y no tienen trastornos electrocardiográficos en reposo que puedan interferir con la interpretación de los resultados de la prueba.

9. Medir el péptido natriurético cerebral en la evaluación inicial de pacientes con signos típicos de insuficiencia cardíaca.

10. Efectuar la pesquisa anual de la lipidemia en pacientes que no reciben hipolipemiantes o tratamiento dietético cuando no hay motivos para el cambio de su lipidograma.

11. Emplear la resonancia magnética (RM) en lugar de la mamografía como prueba de detección de cáncer de mama para mujeres con riesgo promedio.

12. En mujeres asintomáticas con cáncer de mama ya tratado, efectuar hemogramas completos, estudios bioquímicos, estudios de marcadores tumorales, radiografía de tórax o estudios por imágenes que no sean los
adecuados.

13. Realizar la radioabsorciometría de doble energía para la osteoporosis en mujeres menores de 65 años sin factores de riesgo.

14. Efectuar pruebas de pesquisa en personas con bajo riesgo de infección por el virus de la hepatitis B.

15. Efectuar pruebas de detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de bajo riesgo mayores de 65 años que han sufrido histerectomía total (útero y cuello) por enfermedad benigna.

16.
Pesquisa para el cáncer colorectal en adultos mayores de 75 años o en adultos con expectativa de vida menor de
10 años.

17. Repetir la colonoscopia dentro de los 5 años de una colonoscopia anterior en pacientes asintomáticos que tienen adenomas de bajo riesgo.

18. Pruebas de detección del cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años o con expectativa de vida menor de 10 años.

19. Emplear los valores del antígeno CA-125 para la pesquisa de cáncer de ovario en ausencia de riesgo aumentado.

20. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con lumbalgia inespecífica.

21. Efectuar radiografía de tórax preoperatoria cuando no hay presunción clínica de patología intratorácica.

22. Indicar exámenes complementarios preoperatorios sistemáticos, tales como hemograma completo, hepatograma y pruebas metabólicas en pacientes por lo demás sanos que serán sometidos a cirugía programada.

23. Realizar estudios de coagulación preoperatorios en pacientes sin factores de riesgo ni trastornos conocidos predisponentes de hemorragia y con antecedentes negativos de hemorragia.

24. Efectuar pruebas serológicas por presunta enfermedad de Lyme temprana.

25.
Efectuar pruebas serológicas para enfermedad de Lyme en pacientes con síntomas crónicos inespecíficos y sin evidencia clínica de enfermedad de Lyme diseminada.

26. Efectuar estudios por imágenes sinusales para pacientes con rinosinusitis aguda en ausencia de factores predisponentes de causas microbianas atípicas.

27. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con migraña clásica, recidivante examen neurológico normal.

28. Efectuar estudios por imágenes cerebrales (TC o RM) para evaluar el síncope simple en pacientes con examen neurológico normal.

29.
Realizar un ecocardiograma sistemático para evaluar el síncope, a menos que la anamnesis, el examen físico y el electrocardiograma no proporcionen el diagnóstico o se sospeche una cardiopatía subyacente.

30. Efectuar una radiografía de tórax antes del alta a pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria que tienen recuperación satisfactoria.

31. Obtener una TC en un paciente con neumonía confirmada por radiografía de tórax en ausencia de complicaciones clínicas o radiográficas

32. Realizar estudios por imágenes en lugar de una medición de dímero D de alta sensibilidad como prueba diagnóstica inicial en pacientes con baja probabilidad de tromboembolia venosa.

33. Medir el dímero D en lugar de efectuar los estudios por imágenes adecuados (ecografía de las extremidades, arteriografía por TC o gammagrafía de ventilación perfusión), en pacientes con probabilidad alta o intermedia de tromboembolia venosa.

34. Efectuar estudios por imágenes para el seguimiento de nódulos pulmonares  ≤4 mm descubiertos incidentalmente en personas de bajo riesgo.

35. Controlar a los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica con todas las pruebas de función pulmonar, incluidos los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión en lugar de la espirometría sola (o el control de la tasa de flujo espiratorio máximo en el asma).

36. Efectuar la prueba de anticuerpos antinucleares en pacientes con síntomas inespecíficos, como fatiga y mialgia o en pacientes con fibromialgia.

37. Pesquisar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con espirometría en personas sin síntomas respiratorios.

4 comentarios:

May dijo...

¿ Sólo 37?.A mí se me ocurren muchas más de las que nuestros próceres hospitalarios son devotos: el dichoso proteinograma, los marcadores tumorales ( ¿para dgº?), la acetilcolinesterasa( nunca he sabido de su utilidad), el pack "anemia"-ferritina-fólico-B12 ( menos mal que ahora ya sale lo de no procede), el estudio de coagulación (aunque el paciente esté con sintrom)...
Y la perla de Labuán: las Urgencias, que antes de preguntarte ya te han sacado sangre, los rayos, el ekg, (¡Ah! y ahora la famosa prueba para ver si es vírico o bacteriano, que digo yo que pa qué está la anamnesis ) y todo ello con medio moco asomando. En fin, un despropósito que esperemos que con los "recortes" sea de lo poco sensato que se pueda arreglar.

Anónimo dijo...

¿y la colonoscopia de rutina a los mayores de 50 años con los riesgos que conlleva: alrededor de 1 perforación por mil colonoscopias, 1 hemorragia copiosa cada 150?.
¿Realmente una colonoscopia te asegura que no tendrás cancer de colon?. Los que surgen de novo (sin patrón polipo-adenoma-carcinoma) o los que afloran entre cribaje y cribaje.

Antonio R. dijo...

La lista no pretendía abarcar TODAS las situaciones clínicas en que se hacen pruebas de bajo valor. Todos sabemos que podría hacerse una lista kilométrica que incluiría lo ya apuntado por vosotros: marcadores tumorales,TSH repetidas cada 6 meses, proteinogramas a ver si pesco algo, placas de tórax y analíticas de rutina preoperatorias a pesar de haber evidencia de que son inútiles.....La intención es llamar la atención sobre el mal uso de las pruebas y el costo que conlleva para el paciente y para el sistema. Saludos

Javier C dijo...

Muy bueno el resumen me alegra que empecemos a cuestionarnos lo no cuestionable, espero seguir en este camino y procurar adecuar las exploracioens complementarias a la impresión dx.
Javier C.