El Caso Clínico de los Jueves. Caso nº 10 .Una sombra sospechosa

- Paciente mujer, de 41 años , con antecedentes de Obesidad Mórbida que decide intervención con cirugía bariátrica para lo que se realiza analítica y placa de tórax (ya sabemos que ésto es más que discutible en personas jóvenes, pero...). Y la analítica resulta completamente normal ,mientras que en la placa de Tórax , se visualiza  "algo anormal" en la zona retrocardíaca izquierda . Esta imagen ya  estaba en una placa previa de hace dos años, que le hiciero en urgencias:

 

Actualmente está asintomática y las placas de tórax  son las siguientes:

¿Podríais aventurar posibles diagnósticos de dicha imagen sin daros varias  opciones  ?  Venga,  animaros y lanzaros a la piscina, que el mundo es de los valientes. La solución , el domingo.

Rumores que asustan

- En estos días , han llegado a mis oídos (que ya van siendo algo duros para algunas cosas), que  es intención de nuestros dirigentes del Sescam terminar con las libranzas de las guardias en Atención Primaria ,  para ahorrar costos en la Sanidad Pública.

Sí amigos, habeis leído bién, no son alucinaciones visuales lo que acabo de escribir. Al parecer, algúna de las preclaras mentes de algún despacho en los que se sientan muchos de los que no dan un palo al agua, ha parido la posibilidad de que se terminen dichas libranzas que están refrendadas por los tribunales y por el Derecho Europeo (  Directiva Europea 93/104/CE) . ¿Y cómo van a hacerlo?  

Pues , sencillamente, haciendo desaparecer las guardias de 17 horas. Te acortan el horario de las guardias, dejándotelo hasta las 8 de la tarde y así puedes descansar las 12 horas reglamentarias, con lo que al día siguiente no libras  y se acabó el problema. El resto de horas las cubrirán médicos PEAC ( Personal Equipo Atencion Continuada) que contratarán al efecto para cubrir un número determinado de horas en el área de salud  y así les saldrá más barato que con el sistema actual, que recordamos ha sido un logro perseguido hace  décadas y logrado hace poco más de tres años. ¡Qué poco dura la alegría en casa del pobre! .

 Por si no os habeis percatado , ésto también supondría una merma de unos mil euros menos al mes en nuestra ya castigada y menguada  nómina mensual, ya que haríamos cuatro tardes de guardia de 5 horas (desde las 15h. hasta las 20 h.) y por lo tanto haríamos 12 horas menos de las actuales por cada guardia , que si son cuatro al mes , hacen un total de 48 horas menos y a 22 euros por hora .........unos 1000 euritos menos. ¿Qué os parece la jugada?

  Ya digo que ésto es sólo un rumor que he comentado con algunos colegas y a todos se nos ha puesto un cuerpo de jota que os podeis imaginar. 

 Hace poco tiempo ,  el Dr. Martín Zurro , abogaba por la unión irreversible de las tres Sociedades de Primaria, para terminar con el ninguneo político y presupuestario al que está sometiendo la A. Primaria año tras año en todo el territorio nacional. El enlace al artículo completo del Dr. Martín Zurro en Diario Médico es el siguiente: 

http://www.semfyc.es/es/componentes/ficheros/descarga.php?MTA0Njk%3D

y hay que decir que si esta tropelía se lleva a cabo (y yo añadiría que sin necesidad de que ocurra) , la   unión de las tres Sociedades  (Semfyc, Semergen y SEMG) sería algo de primerísima necesidad. No hacerlo sería un acto tan irresponsable que debería terminar con su desparición por no saber responder a necesidades básicas de sus socios, en el terreno de lo laboral.

 ¿Y los sindicatos, han dicho algo? Me temo que ,. visto lo que están haciendo con casi cinco millones de parados en el país,  yo no esperaría mucho de ellos, salvo que vean una movilización masiva de los médicos y enfermeros de A. Primaria.

  Y respecto a ésto último, si llegara el caso de que se aplicara el disparate que ha dado lugar a esta entrada, la MOVILIZACIÓN  DEBERIA SER TOTAL entre todos los que conformamos el colectivo de A. Primaria. La respuesta debería ser TAN CONTUNDENTE , que se retirara antes de ponerse en marcha.No es de recibo que se siga dilapidando en peonadas, en  liberados sindicales, en personal innecesario , en materiales que se cambian sin venir a cuento (en mi centro están cambiando los ordenadores que pusieron nuevos hace tres años, aunque están funcionando aceptablemente, y supongo que lo estrán haciendo en muchos centros del SESCAM con el consiguiente gasto inútil en estos tiempos que se dicen de crisis),.....Ya está bién de que la A. Primaria pague los platos rotos por la pésima gestión de unos políticos que quieren tapar sus verguenzas  metiéndonos , de nuevo, la mano en el bolsillo  sin el  menor rubor, mientras siguen apoltronados ,  disimulando su ineptitud.  Estaremos atentos, incluso en verano, porque no creo que se atrevan a sacar ésto antes de las elecciones y son capaces de hacerlo en Julio ó Agosto, cuando estemos de vacaciones.

Solución al Caso Clínico nº 9: Una placa que hace dudar

- El pasado jueves presentamos el caso clínico de un varón,  que presentaba lesiones cutáneas y una placa  en la que se apreciaba un engrosamiento hiliar bilateral que podrían ser varias entidades .
Efectivamente, como casi todos vosotros  indicabais en vuestras respuestas, se trataba de un caso de Eritema Nodoso en el contexto de una Sarcoidosis. El Mantoux negativo , hace altamente improbable la presencia de una TBC y la duda estaba en si podría ser un Adenocarcinoma. El eritema nodoso orientaría más a Sarcoidosis, pero hay un signo clínico en la placa lateral de tórax que es el llamado:
 Signo del donut: De forma  muy frecuente es encontrarnos en la placa posteroanterior con hilios
engrosados de los que tenemos dudas de si se trata de hilios de causa vascular o adenopática. El signo del
donut hay que buscarlo en la placa lateral. Si la causa es adenopática, en la práctica totalidad de los casos,
también hay adenopatías subcarinales y por tanto en la placa lateral de tórax veremos una imagen de donut
rodeando la vía aérea a la altura del hilio formada por las adenopatías hiliares bilaterales y las adenopatías
subcarinales. Si la causa es vascular, en la placa lateral, veremos los hilios engrosados pero no la
ocupación subcarinal.

 El llamado síndrome de Lofgren (enhorabuena a los que también habeis recordado que también se llama así), es ésta forma pulmonar de Sarcoidosis.
Además la Sarcoidosis puede cursar con otros síntomas:

 Muchísimas gracias por vuestra participación y enhorabuena por el acierto. Excelentes cualidades clínicas. Hasta el próximo jueves.

El Sentido Común

-Hoy lloramos la muerte de un querido amigo, 'Sentido Común', que ha estado entre nosotros durante muchos años. Nadie sabe a ciencia cierta cuántos años tenía, puesto que los datos sobre su nacimiento hace mucho que se han perdido en los vericuetos de la burocracia.

Será recordado por haber sabido cultivar lecciones tan valiosas como que hay que trabajar para poder tener un techo propio sobre la cabeza; que se necesita leer todos los días un poco; saber por qué los pájaros que madrugan consiguen lombrices, y también por reconocer la validez de frases tales como 'la vida no siempre es justa' y 'tal vez haya sido yo el culpable'.

Sentido Común vivió bajo simples y eficaces consignas (no gastes más de lo que ganas), y estrategias parentales confiables (los adultos están a cargo, no los niños).

Su salud comenzó a deteriorarse rápidamente cuando se aplicaron reglas bien intencionadas pero ineficaces: informes respecto a un niño de seis años acusado de abuso sexual por haber dado un beso a una compañera de clase;  adolescentes que debieron irse a otro colegio por haber denunciado a un compañero distribuidor de droga, y una maestra despedida por reprender a un alumno indisciplinado, sólo hicieron que empeorara su condición.

Sentido Común perdió terreno cuando los padres atacaron a los maestros, sólo por hacer el trabajo en el que ellos fracasaron: disciplinar a sus ingobernables hijos. Declinó aún más cuando las escuelas debieron requerir un permiso de los padres para administrar una aspirina, poner protector solar, o colocar una tirita a un alumno. Aunque eso sí, no podían informar a los padres si una alumna estaba embarazada y quería abortar.

Sentido Común perdió el deseo de vivir cuando los Diez Mandamientos se convirtieron en material risible, algunas iglesias en negocios, y los criminales empezaron a recibir mejor trato que sus víctimas.

Para Sentido Común fue un duro golpe que uno ya no pueda defenderse de un ladrón en su propia casa, pero que el ladrón pueda demandarnos por agresión; y que si un policía mata a un ladrón, estando éste estaba armado, sea inmediatamente investigado por exceso de defensa, cuando no acusado de gatillo fácil.

Y así, muchísimos casos más de nuestra vida terrenal.

La muerte de Sentido Común fue precedida por la de sus padres, Verdad y Confianza;  la de su esposa, Discreción;  la de su hija, Responsabilidad, y la de su hijo, Raciocinio.

Le sobreviven sus tres hermanastros: 'Conozco Mis Derechos', 'Otro Tiene la Culpa', y 'Soy Una Víctima de la Sociedad'.

No hubo mucha gente en su funeral porque muy pocos se enteraron de que se había ido.  Si aún lo recuerdas, hónrale difundiendo este escrito a toda la buena gente que lo conoció y valoró.

En caso contrario, únete a la mayoría y, ¡no hagas nada...!

Anónimo (recibido por correo electrónico)

El Caso Clínico de los Jueves. Caso Clínico Ecográfico nº 9 . Una Placa de Tórax que hace dudar

Varón de 52 años sin antecdentes de interés que acude por presentar desde hace 20 días astenia, artralgias generalizadas con signos inflamatorios en ambos tobillos, junto con lesiones eritematosas, induradas y dolorosas en miembros inferiores. Febrícula ocasional (37,5ºC). No realizaba tratamiento alguno. Ex fumador de medio paquete desde hace 15 años.
Exploración física: TA 110/80 mmHg; temperatura 36,7ºC. Presenta alteración estado general con sudoración y se objetiva perdida de peso de 2 kg en un mes .Tos seca y sensación disneica en la última semana . Normocoloración cutáneo-mucosa. No se palpan adenopatías. Exploración faríngea, cardiopulmonar y abdominal normal. Lesiones eritemato papulosas en ambas piernas con rubor y aumento de temperatura cutánea..No signos de TVP.(Trombosis Venosa Profunda)
En la analítica , el hemograma fué normal ,y el estudio de coagulación normal.
Bioquímica : VSG 52 mm (0-15), FR, glucosa, iones, función renal, transaminasas,
GGT, FA, proteínas totales, albúmina y proteinograma normales. ANA negativo, anti-DNA negativo, serología de brucella, LUES, VHC, VIH negativas.
Se practican Rx de Tórax que se presentan a continuación:

 

A la vista de este cuadro clínico y estas placas, se solicitó Mantoux , que fué negativo por lo que se ingresó en el hospital  para descartar diferentes patologías.¿Podrías aventurar  alguno de los siguientes posibles diagnósticos con estos datos ?

1. Infección por Citomegalovirus

2. Tuberculosis 

3.Adenocarcinoma Pulmón

4 Sarcoidosis.

5 . Infestación por Parásitos

La solución , el próximo domingo . ¡Animo! Espero vuestras opiniones.

La Pubertad en minuto y medio

-El vídeo fué escrito y dirigido por el diseñador alemán Alexander Gellner y el sonido corre a cargo de Niklas Kröger.Resume en poco más de un minuto , de forma gráfica muchos de los aspectos clave de ese periodo , temido por desconocido , que es la pubertad/adolescencia inicial.

One Minute Puberty from bitteschön.tv on Vimeo.

Se avanza (aunque lentamente) en la Desburocratización en Primaria

-Me informan desde la Sociedad Castellano Manchega de la reunión mantenida con el Consejero F. Lamata , sobre las iniciativas en  disminuir la burocracia en nuestro medio, de algunas iniciativas ya en marcha, de lo que nos felicitamos, pero debo decir que  ya nos creeremos los cambios cuando los veamos, ya que el SESCAM no tiene más crédito añadido, tras los sucesivos fiascos a los que nos ha sometido y nos somete. Por otra parte , me enteraré mañana de  quién está al frente de la desburocratización en nuestra Gerencia para intentar contactar con él/ella y poder tener una opinión más concreta .
Os transcribo la nota  que me ha llegado:
El Consejero Fernando Lamata expresa su convencimiento sobre la necesidad de eliminar la burocracia innecesaria de las consultas de Atención Primaria
 El pasado martes día 8 de Marzo, el Presidente y el Tesorero de la SCAMFYC, José María del Campo e Ignacio Párraga respectivamente, asistieron a la segunda reunión convocada por el Consejero de Salud y Bienestar Social, Fernando Lamata, para impulsar los cambios necesarios que permitan eliminar la burocracia que se genera en otros servicios y sobrecarga la consulta del Médico de Familia.

Fernando Lamata explicó que ya ha sido nombrado un responsable de desburocratización en cada una de las Gerencias de Atención Primaria y que se está trabajando para realizar lo propio en las Gerencias Hospitalarias, a las que ya se ha informado de la necesidad de aumentar esfuerzos para que desde sus servicios se asuman las actividades burocráticas generadas en los mismos. La Consejería ha auditado la situación en las diferentes áreas y confirma la existencia de notables disfunciones en lo relativo a la entrega de la primera receta y la gestión de las citas de revisión desde las consultas de Atención Especializada. El Director General de Atención Sanitaria, Jesús Hernández, informó por su parte que a partir de Mayo estará disponible en Turriano la receta de crónicos para dispensación múltiple.
En cuanto a los certificados y justificantes, la Consejería de Salud y Bienestar Social está trabajando con otras Consejerías y Ayuntamientos implicados para que a partir de Abril las diferentes convocatorias no contengan la necesidad de solicitar un certificado médico de estado de salud, capacidad física, etc. El Consejero comparte la necesidad de suprimir igualmente la intervención del profesional de Atención Primaria en los informes de balnearios. El certificado de dependencia, por el momento, permanecerá sin cambios. Los centros escolares van a ser informados de que los justificantes de ausencia de menores son responsabilidad de los padres. Por otra parte el SESCAM está valorando la posibilidad de sustituir el informe del médico en las solicitudes de gimnasia de mantenimiento, piscinas, etc. por un modelo diferente, que podría consistir en un consentimiento informado autocumplimentado por el propio paciente.
El Consejero plantea un periodo de transición de aproximadamente 3 meses para que los distintos servicios de Atención Especializada asuman las actividades burocráticas generadas en su nivel asistencial como dicta la normativa.

Finalmente, Fernando Lamata fijó una nueva reunión en el plazo de un mes y transmitió su convencimiento sobre la importancia de eliminar actividades burocráticas innecesarias para que el tiempo de consulta del médico de familia pueda ser empleado en tareas que aporten valor al paciente.

Esto significa que en un plazo en torno a tres meses , podríamos  asistir a un cambio histórico en  la descarga de burocracia inducida por la no cumplimentación de recetas por los médicos del hospital . Pondré a enfriar una botella de cava para celebrarlo cuando nuestros ojos lo vean.
¡Por lo  menos , TENEMOS UNA  ESPERANZA! Ya no estamos para más engaños ó dilaciones en este y otros asuntos que afectan a nuestra labor diaria. Igualmente , espero que estos cambios no se vean afectados si hubiera cambios  políticos tras las elecciones próximas.