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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

lunes, 26 de mayo de 2008

Listas de espera




El otro día Enrique Costas Lombardía (que fue vicepresidente de la comisión Abril) publicó un artículo http://www.elpais.com/articulo/sociedad/politicos/esperan/elpepisoc/20080505elpepisoc_3/Tes sobre las listas de espera ("Los políticos no esperan") que considero especialmente ilustrativo y del que no me resisto a entresacar algunos párrafos y a comentarlos. Fijaros que solo habla de las listas de espera hospitalarias. La atención primaria queda fuera del análisis, lo que no deja de ser significativo.

“Las listas de espera están originadas por un conocido mecanismo económico: a) los bienes y servicios que se producen son por naturaleza escasos y para distribuirlos o asignarlos entre la multitud de individuos que los necesitan o desean sólo hay dos procedimientos: el precio de mercado, que presupone la capacidad y voluntad de pagar, y la "cola", que regula el consumo por orden de llegada; b) los sistemas de salud públicos de libre acceso universal financiados por impuestos han suprimido el precio de mercado a fin de asegurar a todos los ciudadanos un tratamiento igual en igual necesidad, y prestan una asistencia gratuita en el momento del servicio, y c) abolido así el precio de mercado, el acceso a la sanidad pública ha de hacerse necesariamente por medio de la "cola". La espera es, pues, el acompañante ineludible de la gratuidad.”

El problema es que en una sociedad de consumo donde en todo lo demás (salvo en la educación) el precio es el principal mecanismo de distribución de recursos, la gratuidad total y para todo (sea la que sea su relevancia) puede convertirse en un incentivo para que un número importante de personas consuman servicios de forma irresponsable y poco cuidadosa. Los recursos sanitarios gratuitos y públicos son una conquista histórica monumental pero probablemente para que su uso sea responsable requieren una ética civil rigurosa y compartida por parte de todos los ciudadanos. Si esto no existe, paradójicamente, los más perjudicados son los que usan los servicios cuando realmente los necesitan. Se enfrentan a colas intolerables las pocas veces que los usan (sin saber además los trucos para sortearlas) y se encuentran a profesionales a la defensiva que con facilidad pueden estrellarlos contra el sistema.
Creo que esto en economía se denomina “riesgo moral” y aparece en otros muchos aspectos de las prestaciones ligados al estado del bienestar.

“...la sanidad pública gratuita no sería posible sin la prolongación de la incertidumbre o el dolor de aquellos ciudadanos enfermos obligados a esperar por su diagnóstico o su tratamiento (siempre los más humildes y desfavorecidos: los políticos y las personas influyentes son atendidos sin demora por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por la sanidad privada que pueden pagar).”

La condición humana es algunos aspectos es pertinaz: quien puede usar un privilegio lo hace y busca cualquier racionalización para justificarlo. Además en este caso, puede ser literalmente peligroso para la salud no hacerlo. El problema es que incluso los políticos que podrían usar la sanidad pública con todos los privilegios hacen propaganda ostensible de utilizar la sanidad privada dando otro mensaje adicional: “ni con privilegios quiero utilizar la sanidad pública, prefiero la sanidad privada”. Algunos partos de los últimos tiempos de personalidades relevantes, con el gran cartel de la clínica privada detrás, son todo un indicador de algo que viene produciéndose desde hace mucho tiempo, curiosamente el que ha coincidido con el desarrollo democrático del SNS. Os invito a recordar qué personalidades públicas que hayan tenido enfermedades en los últimos 30 años, se han tratado en hospitales públicos. No creo que recordéis muchos aunque alguno habrá. Como decía el otro día un ciudadano, en una carta al director en un periódico, quizá una medida para conseguir que los servicios públicos mejoren sea obligar por ley a todos los políticos a que utilicen la educación y la sanidad públicas. Quizá no fuera mala idea porque así se asegurarían de que funcionaran mejor y no ocultarían la realidad. Aunque no creo que ocurra en el teimpo que nos queda por vivir.

"Además de inevitables, las listas de espera son prácticamente irreductibles: un crecimiento continuo y sensible de los recursos asistenciales (si fuera posible) determinaría un aumento adicional de la demanda (la oferta sanitaria crea siempre demanda, y con más fuerza a precio cero) que alimentaría las listas de espera, y un crecimiento pasajero, de choque, puede rebajarlas temporalmente, pero es incapaz de eliminar una espera inherente al sistema, y cuando los refuerzos se acaban, las listas rebrotan con mayor vigor".

Para reducirlas habría que aplicar técnicas económicas para desincentivar el consumo. Tim Harford habla, por ejemplo, en “El economista Camuflado”* (Temas de hoy 2006) de intervenciones mínimamente invasivas (keyhole economics) que tratarían de identificar los fallos específicos del mercado teniendo en cuenta el poder de la escasez, las externalidades, la información imperfecta y la equidad. El objetivo sería otorgar al paciente la máxima responsabilidad y poder de decisión por lo que se les pediría que pagaran de su propio dinero pero cercionándose de que nadie afrontara enormes sumas de gastos médicos y de que hasta los pobres contaran con dinero suficiente para pagar la asistencia sanitaria (pag 165-166). Creo que en medidas de ese tipo se incluyen diversos sistemas de franquicia de los que uno de ellos puede ser el cheque moderador. En Suecia por ejemplo, con un sistema del bienestar muy desarrollado, hay una franquicia de 150 euros al año (los primeros 150 euros de gasto los paga el paciente, a partir de ahí lo hace el estado) y hay lista de espera en atención primaria para problemas demorables.


*Como veréis en economía soy incapaz de pasar de los libros de divulgación.

"En las listas de espera, lo único posible y exigible es administrarlas bien, con una gestión sentada en la realidad, transparente y eficiente, que explique a los ciudadanos por qué se producen las listas de espera, conceda preferencia a las listas diagnósticas sobre las de tratamiento, instaure una revisión médica regular de los enfermos que permita hacer esperar más a aquellos que pueden esperar sin riesgo, haga saber a cada enfermo el lugar que ocupa en la lista y la causa de las variaciones, si las hubiere; posibilite que el paciente en espera sea tratado en el hospital de menor "cola" le corresponda o no administrativamente, elabore y haga públicas estadísticas periódicas de los enfermos, etcétera.
En nuestro Sistema Nacional de Salud se hace todo lo contrario: las listas de espera, secuestradas por los políticos, están sumidas en la oscuridad. No se gestionan, se utilizan partidariamente. Cada uno de los servicios de salud autonómicos, sin excepciones, registra, esconde, disfraza o descaradamente falsea los datos de espera cuando y como le conviene para aparentar que las listas menguan y los tiempos de demora se encogen. Los acuerdos nacionales y las disposiciones legales de coordinación informativa y normalización estadística de las comunidades no son más que papel mojado. La desinformación es absoluta y todos desean que siga así, imposibilitando la medida de la realidad y, sobre todo, las comparaciones entre autonomías, políticamente tan enojosas."

Esto aumenta las dimensiones del problema y lo saca definitivamente nuestro ámbito de influencia. Es más facil exponer el problema que resolverlo en la práctica. Podemos creer que llevamos el sistema en los hombros, que podemos influir decisivamente sobre él, pero eso solo es una fantasía de omnipotencia. En nuestro caso como médicos de familia solo tenemos que preocuparnos por tener unas condiciones de trabajo razonables con agendas estables y un tiempo por paciente que nos permita atenderlos adecuadamente. Sin estar condicionados, más que otras especialidades, por las dinámicas del sistema sanitario real que tenemos, que tienen que resolver otros profesionales y en último término los ciudadanos y su representantes.

7 comentarios:

Anónimo dijo...

Salvo en el último párrafo no podría estar más de acuerdo con (casi) todo lo que has expuesto.

Respecto al último párrafo no estoy de acuerdo puesto que no somos meros espectadores de la catástrofe, somos parte implicada, conocemos los entresijos del engaño y nos corresponde dar la voz de alarma y sugerir soluciones. Por más que algunas de las propuestas piquen un poco, como el pago por servicios prestados.

Las listas de espera no son solamente un calvario para los pacientes realmente enfermos, también lo son para los profesionales que tenemos que replantearnos a menudo una estrategia de manejo de la incertidumbre que ya no funciona.

Me explico: digamos que atiendo a un paciente con una clinica de dolor abdominal que pudiera tratarse de un proceso grave, quizá neoplásico. Si una derivación preferente a digestivo no fuera más allá de una semana de espera, como solía ser hace unos años, no dudaría en remitirlo para estudio ambulatorio.

Pero en la situación actual la demora de una derivación preferente es de, al menos, un par de meses.

¿Qué hago con ese paciente?, ¿me hago el tonto y le dejo 2 meses esperando para que cuando el especialista le atienda le diga aquello de "¿cómo no le han mandado antes?" ?, o ¿le derivo a urgencias a sabiendas de que podría hacerse el estudio ambulatorio y que voy a contribuir a atascar otro servicio sobresaturado de enfermos imaginarios?.

Este dilema se me plantea varias veces al día con casos de muy diversa índole y, a menudo me obliga a trabajar con mucha más incertidumbre de la debida y de un modo cada vez más insatisfactorio.

Ya lo he expresado aquí y lo vuelvo a repetir: si para moderar la demanda y, por ende, disminuir las listas de espera, es necesario que el paciente pague por servicios consumidos, CUANTO ANTES SE PLANTEE MEJOR. Y está claro que hay formas de hacerlo para beneficio de todos y sin perjudicar a nadie.

Solo hay que saber vender la moto.

Saludos

Dr F dijo...

Por si algun@ le interesa, cambio de ubicación Una de medicos. Un cordial saludo y a seguir tan lúcidos... pero el copago por servicio no lo va a implantar ningun político que no sea uno en fase terminal de su carrera. Y esos ya no cuentan...

Ramón dijo...

Sería interesante reflexionar sobre la Ley de Garantías en nuestra Comunidad (CLM). Según dicha ley los tiempos para consultas especializadas son de 15 días máximo para consultas preferentes y pruebas diagnósticas (creo) y para intervenciones quirúrgicas 2 meses, tiempos de espera más que razonables. Lo que ocurre es que los hospitales públicos no pueden garantizar estos tiempos, a pesar de las peonadas -con lo perverso que estas puede llegar a ser-. Por otra parte la mayoría de los pacientes no ejercen ese derecho por desconocerlo o porque no quieren ser intervenidos en centros concertados.
El hecho de garantizar tiempos en la sanidad pública me parece de validez dudosa porque va en contra de la moderación del "consumo" sanitario, pero no cabe duda que para el paciente supone una forma de no esperar, por tanto un avance.
Evidentemente todos estos temas son muy interesantes. Ni qué decir tiene que la espera en atención primaria no está contemplada en esa ley, porque los que legislan no han pensado en que este problema pueda existir en este nivel: nuevamente se considera que vosotros tenéis que aceptar TODO lo que os llegue, y dejar el "tajo" limpio todos los días.

Ramón Garrido

Anónimo dijo...

Tabajo en un hospital mediano en una ciudad costera turística. En verano la población aumenta muchísimo y la demanda en urgencias se dispara.

Recuerdo algún día de verdadero colapso: sala de espera abarrotada, numerosos pacientes y familiares hablando a voz en grito, las consultas hasta arriba, llegada de ambulancias una detrás de otra, ...

Lógicamente estábamos muy ocupados en observación (atendiendo a los enfermos que llegaban en ambulancia y los que habíamos pasado desde la consulta a una cama), de tal forma que la consulta estaba muy lenta.

En un momento dado, me viene una auxiliar llorando porque en una de las consultas se ha montado un motín: una decena de personas aporreando la puerta y gritando porque llevaban mucho tiempo esperando y nadie las atiende.

Acojonado me dirijo a la consulta e intento hablar con estas personas. Veo los motivos de consulta en el triaje: dolor de garganta, roce de un zapato en el pie, un grano en la cara, dolor de hombro de 3 meses de duración, ...

Les explico (con mucha dificultad por los gritos) que estamos atendiendo casos urgentes: infartos, accidentes de tráfico, edemas de pulmón, ... Les recomendé pedir cita para su médico de cabecera, de forma programada.

Les dió ABSOLUTAMENTE IGUAL.

Como dice mi cuñado (también médico) poniendolo en boca de un imaginario paciente: "Mi catarro es mucho más importante que tu infarto".

Es asqueroso el egoismo, la insensatez, (o la estupidez) que hace a una persona con una verruga en la espalda desde hace 17 años acudir a Urgencias. Pero ya no se como calificar a esa persona cuando al ver cómo está la cosa en vez de decidir marcharse a su casa, es capaz de esperar 4 horas.

Creo que ya hablar de ticket moderador es quedarse corto. Simplemente, si llamas a la policía o los bomberos de forma injustificada se te cae el pelo. De momento tendrás que pagar el servicio (varios cientos de euros).
Eso debería aplicarse en la sanidad porque el que consulta en urgencias por caspa pone en peligro al que consulta por un motivo justificado.

Anónimo dijo...

Hace más de un año murió un niño en un hospital mientras esperaba en la sala de espera. Al parecer acudía por una GEA grave con deshidratación (y algo más habría, pero no conozco el caso).

El caso es que luego hay juicio. Se le meterá mano a la enfermera de triaje, al médico que se demoró, al director del hospital, al coordinador de urgencias, ...

Pero y a los 40 padres que estaban en urgencias hospitalarias (¡¡¡URGENCIAS HOSPITALARIAS!!!) con 40 niños con mocos, "fiebres" de 37ºC de media hora de evolución, un leve enrojecimiento en el cuello, no me come bien, se ha tirado un pedito, ...

¿Esos 40 padres no son responsables?

Conchi Sánchez dijo...

Como persona que soy, además de paciente, reconozco el egoísmo que nos invade cuando nos encontramos mal. Mis 38,5 de fiebre con un malestar general intenso es mucho más grave, a mis ojos, que el sufrimiento de mi vecino de sala de espera, que casi siempre desconozco, a no ser que alguien me lo cuente y tenga oportunidad de racionalizar, comparar mi dolor y ceder el paso. Yo creo que acudir al médico o al servicio de Urgencias cuando es realmente necesario, como otras muchas cosas, es una cuestión de educación y de información. Cuanto más sepamos los pacientes sobre cómo afrontar procesos leves y moderados más podremos dejar de engrosar las listas de espera.
Aunque, como madre de una niña de dos años, reconozco que hay procesos que nos alarman y que nos llevan a querer ir a Urgencias con ídem.PEse a ello, debo decir que no he pisado Urgencias con mi hija (y espero no hacerlo por mucho tiempo, ya que en mi hospital hay pocos pediatras en Urgencias), aunque sí que he pasado por laringitis agudas que no sabía que lo eran, fiebres de 40, etc.
Cuantos más médicos nos atiendan con espíritu didáctico, más sabremos de nosotros mismos, evitando engrosar de forma inútil las listas de espera.

Por cierto, Ramón, muchas gracias por atender a mi padre con tanto cariño. De estar sentado en un sillón mirando al suelo, ha pasado a solicitar la instalación de una ADSL en casa y a pedir un portátil para ponerse las pilas con la Red.
Ésta es la atención que necesitamos. Que cunda el ejemplo.

Miguel dijo...

Para Conchi:

Conchi, en el mejor de los mundos la gente como tú escucha, aprende y pone en práctica lo que escucha de los profesionales en quienes confía.

En el mundo real el 25% de la población consume el 85% de los recursos sanitarios. Parte de esa población consume con motivo, están enfermos e incluso muy enfermos. Pero la mayor parte lo hace de forma irresponsable, sin siquiera darse cuenta de que están perjudicando a otros que los necesitan más que ellos.

Curiosamente, cualquier médico de primaria podría respaldar la experiencia de que los hiperfrecuentadores no son los más enfermos, ni mucho menos.

Los motivos son muy variados:

-Hipocondría
-Aburrimiento
-Ya que es gratis vamos a aprovecharlo
-Porque yo pago

Y el último motivo, el peor y creo que ahora mismo uno de los más importantes: empujados por una pseudoeducación sanitaria proporcionada por programas de radio, televisión (Saber vivir, por ejemplo), prensa, políticos irresponsables con sus campañas de "Más vale prevenir...", probablemente financiados con dinero de la industria farmacéutica y alrededores.

Un ejemplo reciente y que está dando más de un problema en las consultas de AP: la campaña de la vacuna contra el virus del papiloma humano. Al menos uno de los laboratorios que la fabrican está directamente echando a la gente en masa a las consultas de AP con campañas en todos los medios, algunas de ellas tan ridículas como la del monumento que van a erigir en Valencia en honor del "Principio del fin del cáncer de útero".

Contra eso hay que defenderse, está claro, pero si esto no es suficiente, y no lo será, habrá que tomar medidas que piquen, porque ya se sabe, lo que pica cura...

Y ahora mismo, lo que más le pica a la gente es el bolsillo.

Saludos