20 Claves para reconocer un Médico Imbécil….

En el blog Salud en acción  presentarón esta reflexión que me han  enviado amablemente  

"Si no fueran tan temibles
nos darían risa.
Si no fueran tan dañinos
nos darían lástima".
J. M. Serrat

Es imposible huir de ellos. Nos rodean. Establecen las reglas del juego y nos obligan a jugarlo. Si la moneda sale cara: ganan ellos, y si sale cruz: nosotros perdemos. Tienen, en el lugar del corazón, su propio ombligo. Sonríen felices como conejos, sólo porque son idiotas como lagartos.

Van 20 claves. Pero hay más, muchas más. Casi todas ellas las he identificado en mí mismo en algún momento de mi vida. He superado unas pocas, pero el resto me vuelven a crecer como una hierba empecinada que se resiste a morir. Ustedes ya saben, ese imbécil también soy yo.

1.     Supone que su condición de médico lo habilita para opinar con impunidad de todo cuanto se le ponga delante. 

2.     Considera que sus explicaciones respecto de los acontecimientos de la vida de las personas son: suficientes, únicas, verdaderas.

3.     Convierte a todo diagnóstico en un juicio moral, distribuye culpabilidades y aplica sanciones. Su práctica es policial y él se siente un gendarme de la “vida correcta”.

4.     Piensa que los modos de existencia de las personas obedecen a decisiones racionales y voluntarias. 

5.     No educa ni hace sugerencias, ¡da órdenes! Y acusa a quienes no las cumplen por su debilidad de carácter o su escasa inteligencia para comprender sus razones autoevidentes.

6.     Se siente autorizado a dar consejos sobre la vida privada de las personas, especialmente cuando nadie se los pide. Sus temas preferidos son: las relaciones personales, la conducta sexual, los valores, incluso cuando es evidente que carece de la más mínima aptitud para hacerlo.

7.     Cree que acumular información es garantía de “conocimiento”.  Que la mera suma de datos produce el “significado”.

8.     No establece diferencias entre la epidemiología y la clínica, entre las poblaciones y los individuos. 

9.     Considera que las “probabilidades” son “hechos”.

10.   Considera que el ejercicio de la medicina consiste en la aplicación automática de un conjunto –bastante limitado- de algoritmos y cursos de acción.

11.   Reconoce la existencia del error, pero sólo en los demás. 

12.   Comprende el significado de la “incertidumbre clínica”, pero jamás la ha sentido personalmente.

13.   Tipifica a todas las emociones y sentimientos como síntomas y actúa en consecuencia.

14.   Piensa que enseñar es exhibir lo que conoce como un tesoro al que sólo él tiene acceso.

15.   Cree que el reconocimiento no proviene de las personas sino de los journals.

16.   Piensa que los más  jóvenes son tan ignorantes que no pueden reconocer sus méritos por lo que no se le acercan. Jamás se le ha ocurrido pensar que, precisamente porque reconocen sus atributos, es que huyen de él como de la peste.

17.   Siempre encuentra escenarios donde exhibirse. Supone –¡está convencido de ello!- que los demás quieren saber de él y conocer el repertorio completo de sus merecimientos.

18.   Convierte todo lo que toca en instrumento para su promoción personal. Sus actos son mercancías y sus únicas recompensas “utilidades”.

19.   Busca la fama, la exhibición y el dinero porque supone que los merece. Ignora  la solidaridad, la gratitud y la austeridad porque no imagina para que sirven.

20.   Circula satisfecho y feliz con su producto –que es él mismo- pero sólo porque su propia vulgaridad le impide advertir el bochornoso espectáculo que representa.

En fin , seguiré  intentando no caer en ninguna de éstas, no como éste de abajo:

37 SITUACIONES CLINICAS EN QUE NO SON UTILES LAS PRUEBAS HABITUALES

- En la Revista Anales de Medicina Interna se ha publicado un artículo. en el que valoran la idoneidad de  37 pruebas que se solicitan habitualmente en la clínica. Debemos ser conscientes de que no dá igual pedir una ergometría a un paciente joven de bajo riesgo con un dolor precordial atípico porque la probabilidad de un falso positivo no es baladí y ello conllevaría nuevas pruebas que incrementarían los riesgos y el costo del diagnóstico. Lo mismo decir cuando hacemos "crucecitas" en los volantes de analítica , ya que cada prueba tiene un coste y además dichas pruebas deberían ir correlacionadas con la sospecha clínica para ser rentables. No es raro ver los volantes , sobre todo en el hospital, con una raya vertical que ocupa todas las casillas posibles,  "ya que voy de pesca , voy a ver qué saco" parecen pensar quienes así actúan. Y loego , pasa lo que pasa, viene elevada un poco la GOT y la GPT ( a lo mejor por haber tomado paracetamol) y ya piden  una serología de hepatitis B y C  y a veces un TAC  ó una ecografía para valorar LOES hepáticas. Por no hablar de la ansiedad que les provoca a algunos pacientes.

El American College of Physicians convocó a un grupo de expertos con el objetivo de identificar pruebas de uso frecuente que a su juicio se sobreemplean. sin que su uso aporte beneficios al paciente ni al Sistema.
Es fundamental distinguir entre costo y valor. Una intervención cara puede proporcionar buen valor si sus beneficios netos (el grado en que los beneficios son mayores que los daños) son lo suficientemente importantes como para justificar los costos. Ejemplos de intervenciones caras, pero de gran valor, son el tratamiento antirretroviral para la infección por el VIH.
Otro ejemplo son los cardioversores-desfibriladores implantables para pacientes que reúnen los criterios clínicos para el tratamiento y tienen una expectativa de supervivencia razonable con buen estado funcional por más de un año. A la inversa, las intervenciones de bajo costo pueden proporcionar bajo valor si tienen poco o ningún beneficio neto.
 Ejemplos de pruebas de poco costo y escaso valor son la prueba de Papanicolaou anual (en relación con la prueba efectuada cada tres años) para mujeres de bajo riesgo y la radiografía de tórax preoperatoria en personas asintomáticas y sanas

 El empleo adecuado de las pruebas de pesquisa y las pruebas diagnósticas es un componente importante de la atención sanitaria de gran valor porque estas pruebas son una parte esencial de los costos de dicha atención.
El primer principìo general para el empleo adecuado de pruebas diagnósticas es que estas pruebas no se deben efectuar si los resultados no cambiarán el tratamiento. Por ejemplo, la radiografía de tórax cuatro semanas después del diagnóstico de neumonía en un paciente que respondió al tratamiento no afectará a éste, ya que la resolución de las anomalías radiográficas tarda 6-8 semanas. La prueba produce costos, pero no brinda beneficio al paciente.

El segundo principio general es que cuando la probabilidad de enfermedad es baja, es más probable un resultado falso-positivo que un resultado positivo verdadero.

 Por último, es importante saber que el costo verdadero de una prueba incluye también los costos posteriores en los que se incurre por haberla efectuado.

 El grupo de trabajo considera que en estas 37 situaciones identificadas, más pruebas, en lugar de mejorar la situación, no proporcionan más beneficio o pueden ser perjudiciales:

37 situaciones clínicas en las que una prueba NO refleja atención de "alto valor"

1. Repetir la ecografía de pesquisa para el aneurisma de la aorta abdominal tras un estudio negativo.

2. Efectuar la arteriografía coronaria en pacientes con angina crónica estable con síntomas bien controlados por el tratamiento médico o que carecen de criterios específicos de alto riesgo en la prueba de esfuerzo.

3. Realizar un ecocardiograma en pacientes asintomáticos con soplos cardíacos inocentes, en general soplos grado I–II/VI mesosistólicos breves que se escuchan a lo largo del borde esternal izquierdo.

4. Efectuar un ecocardiograma periódico en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica leve en lapsos inferiores a 3-5 años.

5. Repetir sistemáticamente el ecocardiograma en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral leve y ventrículo izquierdo con tamaño y función normales.

6. Obtener electrocardiogramas para la pesquisa de cardiopatía en pacientes con bajo riesgo de enfermedad coronaria.

7. Obtener un electrocardiograma de esfuerzo como pesquisa en adultos asintomáticos de bajo riesgo.

8. Realizar una prueba de esfuerzo con estudios por imágenes (ecocardiográfica o nuclear) como prueba diagnóstica inicial en pacientes con enfermedad coronaria conocida o presunta que pueden hacer ejercicio y no tienen trastornos electrocardiográficos en reposo que puedan interferir con la interpretación de los resultados de la prueba.

9. Medir el péptido natriurético cerebral en la evaluación inicial de pacientes con signos típicos de insuficiencia cardíaca.

10. Efectuar la pesquisa anual de la lipidemia en pacientes que no reciben hipolipemiantes o tratamiento dietético cuando no hay motivos para el cambio de su lipidograma.

11. Emplear la resonancia magnética (RM) en lugar de la mamografía como prueba de detección de cáncer de mama para mujeres con riesgo promedio.

12. En mujeres asintomáticas con cáncer de mama ya tratado, efectuar hemogramas completos, estudios bioquímicos, estudios de marcadores tumorales, radiografía de tórax o estudios por imágenes que no sean los
adecuados.

13. Realizar la radioabsorciometría de doble energía para la osteoporosis en mujeres menores de 65 años sin factores de riesgo.

14. Efectuar pruebas de pesquisa en personas con bajo riesgo de infección por el virus de la hepatitis B.

15. Efectuar pruebas de detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de bajo riesgo mayores de 65 años que han sufrido histerectomía total (útero y cuello) por enfermedad benigna.

16. Pesquisa para el cáncer colorectal en adultos mayores de 75 años o en adultos con expectativa de vida menor de
10 años.

17. Repetir la colonoscopia dentro de los 5 años de una colonoscopia anterior en pacientes asintomáticos que tienen adenomas de bajo riesgo.

18. Pruebas de detección del cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años o con expectativa de vida menor de 10 años.

19. Emplear los valores del antígeno CA-125 para la pesquisa de cáncer de ovario en ausencia de riesgo aumentado.

20. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con lumbalgia inespecífica.

21. Efectuar radiografía de tórax preoperatoria cuando no hay presunción clínica de patología intratorácica.

22. Indicar exámenes complementarios preoperatorios sistemáticos, tales como hemograma completo, hepatograma y pruebas metabólicas en pacientes por lo demás sanos que serán sometidos a cirugía programada.

23. Realizar estudios de coagulación preoperatorios en pacientes sin factores de riesgo ni trastornos conocidos predisponentes de hemorragia y con antecedentes negativos de hemorragia.

24. Efectuar pruebas serológicas por presunta enfermedad de Lyme temprana.

25. Efectuar pruebas serológicas para enfermedad de Lyme en pacientes con síntomas crónicos inespecíficos y sin evidencia clínica de enfermedad de Lyme diseminada.

26. Efectuar estudios por imágenes sinusales para pacientes con rinosinusitis aguda en ausencia de factores predisponentes de causas microbianas atípicas.

27. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con migraña clásica, recidivante examen neurológico normal.

28. Efectuar estudios por imágenes cerebrales (TC o RM) para evaluar el síncope simple en pacientes con examen neurológico normal.

29. Realizar un ecocardiograma sistemático para evaluar el síncope, a menos que la anamnesis, el examen físico y el electrocardiograma no proporcionen el diagnóstico o se sospeche una cardiopatía subyacente.

30. Efectuar una radiografía de tórax antes del alta a pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria que tienen recuperación satisfactoria.

31. Obtener una TC en un paciente con neumonía confirmada por radiografía de tórax en ausencia de complicaciones clínicas o radiográficas

32. Realizar estudios por imágenes en lugar de una medición de dímero D de alta sensibilidad como prueba diagnóstica inicial en pacientes con baja probabilidad de tromboembolia venosa.

33. Medir el dímero D en lugar de efectuar los estudios por imágenes adecuados (ecografía de las extremidades, arteriografía por TC o gammagrafía de ventilación perfusión), en pacientes con probabilidad alta o intermedia de tromboembolia venosa.

34. Efectuar estudios por imágenes para el seguimiento de nódulos pulmonares  ≤4 mm descubiertos incidentalmente en personas de bajo riesgo.

35. Controlar a los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica con todas las pruebas de función pulmonar, incluidos los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión en lugar de la espirometría sola (o el control de la tasa de flujo espiratorio máximo en el asma).

36. Efectuar la prueba de anticuerpos antinucleares en pacientes con síntomas inespecíficos, como fatiga y mialgia o en pacientes con fibromialgia.

37. Pesquisar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con espirometría en personas sin síntomas respiratorios.

E cuando arrivo a casa............

- Hoy he vuelto a casa a las 17:30 horas , sin comer,  tras una jornada laboral  de 9 horas , porque además de los 84 pacientes citados por vía "ordinaria" , he tenido 6 pacientes sin cita ( todos por banalidades que podrían haber esperado ó  haberse autocuidado) y una  emergencia por la que he debido estar fuera de la consulta casi dos horas. Si no llega a ser porque mi residente ha estado ahí , echándome una mano, en vez de llegar a las cinco y media de la tarde , habría tenido que hacer noche en el Centro de Salud.
 Así que hoy , lo único que me apetece es escuchar música y leer un poco mi postergado  libro que comencé hace dos meses....... y  sonreir un poquito, porque  hay que ir entrenando el sentido del humor para estas situaciones que ,me temo, se van a repetir y ampliar con lo que , parece se nos viene encima. Así que ahora toca  relajarse con "el sillón ball":

 

150 Respuestas en Incapacidad Temporal

-El día a día de la consulta en Atención Primaria obliga a manejar con agilidad las situaciones más habituales en el ámbito de la incapacidad temporal; pero existen circunstancias menos corrientes que a menudo generan dudas acerca de cuál es el procedimiento correcto. Con esta obra se pretende poner a disposición de los médicos de familia una guía rápida de preguntas y respuestas que puedan consultar.

Este libro no pretende ser una obra exhaustiva sino que se orienta a la resolución de los problemas de carácter legal y administrativo que surgen en el ámbito de la incapacidad temporal con la intención de ser útil como guía de consulta para mejora el trabajo diario.
Podeis descargarlo  aquí , en la Biblioteca virtual de SEMFYC

¿DEBEMOS TOCAR A LOS PACIENTES?

- La medicina moderna está en peligro de perder una herramienta poderosa y antigua: el contacto humano. El escritor y médico Abraham Verghese describe nuestro extraño y nuevo mundo en el que los pacientes se han convertido en simples datos y llama a regresar al examen médico tradicional cara a cara. Tan sólo el rito de tocar a los pacientes para explorarlos hace que el paciente se sienta valorado como ser humano que sufre y es escuchado por otros ser humano en quien confía. La mano, como la mirada ó como la palabra son la más alta tecnología que el médico ha tenido y tendrá jamás. No soy enemigo de la tecnología actual : ecógrafos, TAC, RMN.... es más necesitamos su apoyo para ser más eficaces en la ayuda a los pacientes, pero éstas máquinas no pueden NUNCA sustituir al contacto humano. Este vídeo es para no olvidar:

¿HAY QUE TEMER EL COPAGO?

- En un próximo número de Gaceta Sanitaria se va a publicar el informe SESPAS y otros artículos entre los que se incluye éste relacionado con el famoso  Copago  de Marisol Rodriguez y Jaume Puig , y habla de porqué   no hay que tenerle miedo. Os transcribo alguna de las ideas que vierte , que  me parecen de lo más interesante. Y mucho más , ahora que parece que la crisis de la Sanidad tengamos que pagarla sólo los médicos y sanitarios en general. Ya va siendo hora de que los políticos impliquen a la población  en el mejor uso de los recursos disponibles y no sólo esquilmen  nuestro  bolsillo .
Aquí os presento parte de este artículo y sus conclusiones:




 Se entiende por copago la participación del usuario en el coste de un servicio; en este caso, un servicio sanitario. Dicha participación puede tener la forma de franquicia, un montante fijo o un determinado porcentaje del precio del servicio. El debate sobre la conveniencia y la oportunidad de los copagos no es nuevo.
. La novedad es que, impulsado por la crisis económica, el debate ha trascendido los foros y revistas especializados, y ha llegado a la sociedad. Sin embargo, mientras en la sociedad la percepción
generalizada es que el copago «acabará cayendo por su propio peso», los políticos de uno y otro color siguen proclamando, como hace años, que nunca lo implantarán. Falta de olfato, exceso de miedo, o falso paternalismo preelectoral.
Los copagos responden a una tensión entre responsabilidad social (fiscalidad general) y responsabilidad individual (copagos). Es bien conocido que cuando algo está plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Además, como «ya hemos pagado» y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. Puesto que pagamos cero (aunque su coste, evidentemente, no es cero), lo utilizamos hasta que el beneficio que obtenemos también es cero. Por consiguiente, los seguros sanitarios, tanto públicos como privados, tienen un problema de eficiencia porque incentivan un uso excesivo de la atención sanitaria, entendiendo por «excesivo» todo aquel
consumo cuyo beneficio es inferior a su coste.
 El consumo excesivo genera más gasto, lo cual conduce a un incremento de primas, en el caso de los seguros privados, y a la necesidad de más ingresos (impuestos, cotizaciones, tasas, etc.) en el caso de los sistemas públicos.
Por lo tanto, el objetivo de los copagos es triple:

1.      -moderar el consumo de servicios sanitarios, corresponsabilizando a los ciudadanos; 
2.     - conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud;
3.     - y  en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas. Si no se establecen límites o techos máximos, pueden constituir un «impuesto» sobre los más enfermos.

     Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exención), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en términos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la difícil decisión de discriminar entre lo de más valor y lo de menos valor. Si afectan sólo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles
no afectados, y el coste termine por ser mayor.

Si no se protege a los pobres y los más enfermos, puede haber un efecto de compensación y llegar a generar más gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos más graves . Por eso, el debate sobre el copago no debe plantearse como una disyuntiva extrema  entre el sí y el no.
Experiencia internacional
En nueve de los 15 países de la Unión Europea existen copagos para todos los tipos de servicios: visitas médicas, hospitalizaciones, farmacia, atención dental y otros servicios, como urgencias, pruebas
diagnósticas, transporte sanitario, prótesis, etc. De estos nueve países, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de seguridad social (modelo Bismark) y dos son países nórdicos (Finlandia y Suecia) con un sistema nacional de salud tipo Beveridge.
Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada explícitamente, con gran nivel de elección y muchos copagos. En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios. En los sistemas sanitarios del sur de Europa hay menos copagos, pero hay más prestaciones no cubiertas por el sistema público, lo cual da lugar a más gasto privado, vía pagos directos o por la compra de seguros privados suplementarios.

Recomendaciones
En definitiva, recomendaríamos:
        1) Modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria.
        2) Introducir un copago fijo en las visitas y en las urgencias.
        3) Introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas.
        4) Modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste efectividad con copagos evitables siempre que sea posible.
        5) Implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos.         Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al
año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología.
El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo cual el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar

Echarse un Amante

- Este relato , de Jorge Bucay , me ha venido a la memoria tras ver en la consulta a algunas personas  a las que algún colega que pasa la consulta con prisas  y sin tiempo para hablar con los pacientes (mal endémico en el Sistema de salud), les había prescrito antidepresivos  y ellos no querían tomarlos. Es frecuente confundir la tristeza normal por una pérdida con la depresión ,que es una tristeza patológica, desproporcionada . ¡Ah, si tuviéramos tiempo en la consulta para comunicarnos bién con los que acuden a la consulta!:

" Muchas personas tienen un amante y otras quisieran tenerlo. Y también están las que no lo tienen, o las que lo tenían y lo perdieron. Y son generalmente estas dos últimas, las que vienen a mi consultorio para decirme que están tristes o que tienen distintos síntomas, como insomnio, falta de voluntad, pesimismo, crisis de llanto o los más diversos dolores.

Me cuentan que sus vidas transcurren de manera monótona y sin expectativas, que trabajan nada más que para subsistir y, que no saben en que ocupar su tiempo libre.



Antes de contarme esto ya habían visitado otros consultorios en los que recibieron la condolencia de un diagnóstico seguro: “Depresión” y la infaltable receta del antidepresivo de turno. Si yo he llegado a conocer a estas personas es, porque obviamente, no mejoraron y vinieron a verme buscando soluciones a su rosario de dolencias.

Entonces, después de que las escucho atentamente, les digo que no necesitan un antidepresivo: ¡que lo que realmente necesitan es un amante!

Es increíble ver la expresión de sus ojos cuando reciben mi veredicto. Están las que piensan: “¡¡Cómo es posible que un profesional se despache alegremente con una sugerencia tan poco científica!!” Y también están las que, escandalizadas, se despiden y no vuelven nunca mas.
A las que deciden quedarse y no salen espantadas por el consejo, les doy la siguiente definición:
Amante es: “Lo que nos apasiona”. Lo que ocupa nuestro pensamiento antes de quedarnos dormidos y es también quien a veces, no nos deja dormir. Nuestro amante es lo que nos vuelve distraídos frente al entorno. Lo que nos deja saber que la vida tiene motivación y sentido. A veces a nuestro amante lo encontramos en nuestra pareja, en otros casos en alguien que no es nuestra pareja. También solemos hallarlo en la investigación científica, en la literatura, en la música, en la política, en el deporte, en el trabajo, cuando es vocacional, en la necesidad de trascender espiritualmente, en la amistad, en la buena mesa, en el estudio o en el obsesivo placer de un hobby....En fin, es “alguien” o “algo” que nos pone de “novio con la vida” y nos aparta del triste destino de durar.
¿Y qué es durar? – Durar... ... ... ... es tener miedo a vivir.
Aprendamos a vivir y dejemos de sobrevivir."