VIII Jornadas Unidad Docente Ciudad Real. Desafío de Casos Clínicos 10 : Varón con Tos , Fiebre y Pérdida de peso

- Con éste caso , enviado por J- Luis  y Nadia , terminamos la serie de casos clínicos publicados en el blog , antes del día 14 , que nos veremos en Almagro para la puesta de largo en las VIII Jornadas . . Esta vez se trata de un caso de un varón de edad media con tos y  síntomas diversos:

Varón con tos, fiebre prolongada y síndrome constitucional.

·  Varón de 59 años de edad, carnicero, sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas, sin diabetes mellitus, hipertensión, dislipemia ni antecedentes de interés salvo amigdalec-tomía en la infancia y exodoncias, que acude a urgencias hospitalarias por cuadro de tos constante que interfiere con el sueño de 3 meses de evolución, con expectoración blanquecina sin contenido hemático y fiebre con sudoración nocturna, habiendo sido tratado por su MAP con antibióticos sin respuesta. Pérdida de apetito y de peso (12 kg) en los últimos 3 meses. El cuadro se acompaña de dolor costal unilateral derecho que aumenta con la tos, inspiración profunda y movimientos. La semana previa al ingreso hábito intestinal alternante con diarrea y estreñimiento. No disnea ni ortopnea acompañantes.

·   En la exploración son relevantes: temperatura de 37.5º, saturación O₂ basal 97% y auscultación respiratoria con murmullo vesicular disminuido en base derecha, sin semiología clara de derrame pleural. La analítica en urgencias es normal, con 9.600 leucocitos (64% segmentados; linfocitos 15.9%).

·  Se realiza radiología de tórax (se adjunta al final) en la que llama la atención una atelectasia del lóbulo inferior derecho con probable derrame pleural pequeño asociado.

·  Queda ingresado para estudio y tratamiento, evolucionando desfavorablemente con persistencia de la tos, síndrome febril, astenia y pérdida de peso a pesar del tratamiento antibiótico. En la toracocentesis se informa de exudado de características inflamato-rias, con tinción de GRAM negativa, cultivos negativos y citología negativa para células malignas.

·  Posteriormente se realiza TAC toraco-abdominal en el que destacan: consolidación pulmonar en lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo y componente de pérdida de volumen que puede ser de origen neumónico. No se observa derrame pleural. Llama la atención la existencia de un engrosamiento en paredes del recto.

La realización de una de las endoscopias resuelve el caso.

1.- Carcinoma de colon con metástasis pulmonares.

2.- Neumonía aspirativa por cuerpo extraño.

3.- Neumonía adquirida en la comunidad con derrame pleural.

4.- Carcinoma bronco-pulmonar primario.

5.- Carcinoma de próstata con metástasis pulmonar y colónica.

   Los autores , irán respondiendo a vuestros comentarios , y el próximo jueves, en Almagro ,la solución. 

Medicina de Familia: Atractiva para un cinco por mil de médicos recién licenciados

 Tomado de Acta SAnitaria:
-Madrid 06/04/2011. Tras dos días de adjudicación de plazas MIR, sólo cinco de los mil aspirantes con mejor número de orden en la convocatoria se han decantado por Medicina de Familia, una tendencia que se repite cada año, a pesar de que esta especialidad es la que oferta más plazas cada año.
A pesar de ser la especialidad para la que se aprueban más plazas cada año (en esta ocasión 1.919), no se encuentra entre las predilectas de los aspirantes a realizar la formación médica especializada. Se encuentra, por el contrario, dentro de sus últimas opciones, al igual que otras como Farmacología Clínica, Microbiología y Parasitología, Análisis Clínicos, Medicina del Trabajo y Medicina Preventiva y Salud Pública.

Sin embargo , ésto , que sucede año tras año , desde hace demasiado tiempo, no suscita ninguna declaración de Políticos ni  de las llamadas Autoridades Sanitarias. ¿Porqué una Especialidad  como Medicina de Familia , sigue siendo puramente vocacional? Tan sólo hay que darse una vuelta por alguna consulta de un médico de Familia que trabaje en ,llamémosle, "condiciones normales":
      -  Horario indeterminado: es decir entras a las 8 pero no sabes cuándo saldrás.
      -  Número indeterminado de pacientes por día: aunque no sueles bajar de unos 45-50 más las recetas, más los domicilios y algunas uregencias y pseudourgencias entre medias.
      -  Los Gerentes obsesionados con cubrir los objetivos de gasto importándoles un pepino las condiciones laborales de la mayoría de sus profesionales.
        - Cada día mayor responsabilidad , pero se nos niega el acceso a la mayoría de pruebas complementarias como endoscopias, colonoscopias, TAC, RMN........ mientras se nos recrimina la falta de resolutividad en nuestro medio.
        -  No hay rotaciones de médicos en A. Primaria mientras se cursa la Licenciatura , mientras en el Hospital hay muchos que creen que sólo vemos catarros y hacemos recetas (las que manda el hospital entre ellas).
        -  Somos los médicos peor pagados de Europa y los que menos tiempo dedicamos a los pacientes (según las estadísticas oficiales, claro)  porque no podemos tener , según nuestros gerentes, listas de espera, lo que supone ,en la práctica un sobreesfuerzo y agotamiento emocional del médico de FAmilia que quiere hacer las cosas mejor.

              Bueno, para qué seguir, quizá esto explique lo del 5 (¡ ...........te la hinco!) por mil.  Lo raro , es que aún nos siga gustando a ese cinco (no voy a  volver a hacer la rima) y a otros  locos como muchos de nosotros.
        A esos políticos responsables de este desaguisado les deseo que cuando tengan un problema  de salud , no tenga que atenderles un Médico de Medicina Estética porque ya no haya médicos de Familia dispuestos a seguir en un Sistema que les ningunea de forma  ininterrumpida desde hace ya demasiados años.

El Caso Clínico de los Jueves: Joven con palpitaciones

lPaciente de 49 años varón.

lAcude al Servicio de Urgencia por notar palpitaciones desde hace aproximadamente 6 horas. Sin otros síntomas. No disnea ni dolor torácico

lAntecedentes:

lFumador de 10 cigarrillos/día. Resto sin interés

lPA: 135/75.  Saturación del 97%. 

Se realiza ECG , que se muestra  a continuación:

 

 Aunque existen datos , con el trazado parcial, mostrado arriba, para sospechar el diagnóstico,  se repite  tras 5 minutos de hacer maniobras  de VAlsalva y masaje carotídeo, refiriendo el paciente que no nota 

cambios en su sintomatología, sigue sin dolor ni disnea, sólo se nota palpitaciones. Refiere , asimismo , episodios similares desde hace 1 mes, que se han autolimitado sin precisar acudir a urgencias y tampoco ha consultado con su médico de familia.

Ante este cuadro clínico ,  ¿Cual es el diagnóstico? , ¿Qué medidas  realizarías inicialmente? ¿Derivarías a Cardiología para algún tratamiento concreto? ¿Cual crees que sería la decisión más correcta?

La solución , el próximo domingo. ¡Animo, no es difícil ni tiene truco!

   

¿Nos reunimos en el Colegio, por una Sanidad Mejor?

Seguimos atentos al  tema de los contratos programa que la gerencia de Ciudad Real quiere  que firmen los diferentes Equipos. Parece que el tema está sirviendo de detonante para que  los  profesionales de A. Primaria levanten la voz frente a la impostura de la gerencia de querer  hacernos comulgar con ruedas de molino, después de la que está cayendo en los ya  muy sobrecargados profesionales de este nivel asistencial.  Me congratula que el Ilustre Colegio Oficial de Médicos, en las personas de sus vocales  de Atención Primaria Urbana y Rural , convoquen una reunión para el próximo dia 12 de Abril a las 17:30 horas para debatir sobre el tema.  Quedan invitados todos los afectados, incluida la Gerencia, para que haya un debate sereno,profesional  y clarificador por parte de todos los que tienen algo que decir en este tema. Espero que el salón del Colegio esté abarrotado el próximo día 12 , dada la importancia  del  asunto a tratar. Gracias al Ilustre Colegio Oficial de Médicos por facilitar esta reunión: Recordad un proverbio holandés: "No puede evitarse el viento , pero pueden construirse molinos"


          

VIII Jornadas de la Unidad Docente de C-Real . Desafío de Casos clínicos 10 x10. Caso : Un Dolor Abdominal

-A coninuación el caso clínico que Julia y Patricia envían para suscitar el debate clínico , antes de que revelen la respuesta en las próximas  VIII Jornadas de la Unidad Docente de C-Real el próximo día 14 en Almagro:

Mujer de 20 años de edad, sin AP de interés. Nos consulta en PAC de Ciudad Real por molestias abdominales acompañadas de sensación de plenitud. Sin otros síntomas de interés.
A la exploración destacamos una mínima distensión abdominal. Molestias a la palpación en el marco cólico.
Decidimos realizar una ecografía abdominal donde encontramos las siguientes imágenes:

Ante esta imagen típica de ascitis derivamos a la paciente al SUH para ingreso, estudio y tratamiento.

 ¿En qué cuadros clínicos pensaríamos?

1-Origen ginecológico ( Carcinoma  de ovario, rotura de folículo, síndrome  de Meigs).

2-Origen hepático (Cirrosis, Patología tumoral ….)

3-Origen cardiaco (Insuficiencia cardiaca)

4-Origen peritoneal (Infeccioso, tumoral, vasculitis, peritonitis granulomatosa)

5-Hipoalbuminemia (Desnutrición, síndrome nefrótico)

6-Pancreatitis.

7-Otros: mixedema, ascitis nefrógena


Animaros a dar vuestra opinión. El día 14 , en Almagro......las soluciones.

Exoesqueletos: Una esperanza alternativa a las sillas de ruedas

- Hay aproximadamente un 1% de la población mundial en silla de ruedas, unos 68 millones de personas, según algunos cálculos conservadores. Este sorprendente invento que combina electrónica con nuevas tecnologías y materiales es una emocionante alternativa que abre un gran horizonte de esperanza para estos enfermos, que tenemos en nuestras consultas y nuestras familias. MIrad este vídeo. Os recuerdo activar los subtítulos en español con la pestaña correspondiente.

Solución al caso clínico nº 11: Ronquera Persistente

-El pasado jueves , nuestro caso nº 11 presentaba a un varón de 82 años con ronquera persistente, en el que se le apreció una paresia de cuerda vocal izquierda y una lesión  en pulmón izquierdo.Tanto Carmen ,como DAVR  y Antonio Gallardo han dado con la solución correcta, y en el caso de DAVR además con la explicación fisiopatológica que une la lesión pulmonar: un Carcinoma Epidermoide de pulmón izquierdo con la paresia de la cuerda vocal izquierda ,por  afectación del nervio laringeo recurrente. El esquema siguiente lo recuerda:

Gracias a los que habeis participado.